вся инфа по нервам истории лекции рефераты / Топический диагноз в неврологии

органов, и передают болевые импульсы. Эти рефлекторные дуги модифицируют висцеромоторную активность с перифе5 рии.

Симпатическая нервная система

На рис. 5.25 показано, что преганглио5

симпатические волокна (изоб5 ражены красным) начинаются в боко5 вых рогах спинного мозга на уровне T15L2 сегментов, сопровождают перед5 ние корешки на их пути в межпозвон5 ковом канале и направляются к пара5 вертебральным ганглиям симпатиче5 ского ствола (на рисунке изображен только левый симпатический ствол). Многие волокна заканчиваются в пара5 вертебральных ганглиях; другие же про5 ходят через симпатический ствол и оканчиваются в постганглионарных нейронах превертебральных ганглиев. Аксоны постганглионарных нейронов оканчиваются в соответствующих ко5 нечных или эффекторных органах.

На рис. 5.26 в деталях показано, как преганглионарные возникают из интермедиолатеральных ядер боко5 вых рогов и покидают спинной мозг через передние корешки вместе с аксо5 нами соматических мотонейронов. На

Сосуды

5.26 Ход и

симпати*

ческих волокон и органи*

зациясимпатического

ствола.

уровне спинальн ых ганглиев они снова отделяются от соматических мотоней5 ронов, и, будучи миелинизированными, образуют белые соединительные ветви,

которые вступают в симпатический ствол. Некоторые из этих волокон об5 разуют в симпатическом стволе синап5 сы с постганглионарными нейронами; некоторые поднимаются кверху и спус5 каются книзу по стволу и образуют си5 напсы на различных уровнях; остальные проходят через ствол и соединяются в одном из превертебральных ганглиев, удаленных от ствола, с постганглионар5 ными нейронами. Все постганглионар5 ные аксоны не имеют миелиновой обо5 лочки. Они покидают ганглии ствола или другие ганглии в виде серых со$ единительных ветвей и присоединяются к спинальным нервам на их пути к соответствующим дерматомам кожи. Здесь они иннервируют кровеносные сосуды, мышцы5подниматели волос, потовые железы. Симпатический нерв является регулятором только диаметра артерий; повышение симпатической ак5 тивности вызывает вазоконстрикцию, снижение симпатической активности — вазодилятацию. Волокна, иннервирую5 щие потовые железы, занимают особое место в симпатической системе. Они

воздействуют на железы путем высво5 бождения вместо норад5 другими словами, это холи5 нергические волокна. (Сальные железы, по5видимому, не имеют иннервации).

Многие волокна идут к эффекторным органам не вместе с периферическими нервами, а по кро5 веносным сосудам и их коллатералям. Поскольку шейный отдел спинного мозга не содержит ядер, от которых бы отходили симпатические волокна, пре5 ганглионарные волокна от верхних че5 тырех (до пятого) грудных сегментов поднимаются по паравертебральному стволу в оральном направлении к трем ганглиям шейного отдела симпатичес5 кого ствола. Этими ганглиями являются

верхний, и нижний шейные ганг$ лии. Последний также называют звезд$ чатым узлом (ganglion

В этих ганглиях импульсы переклю5 чаются на безмиелиновые постганглио5 нарные волокна, которые вместе со спи5 нальными нервами идут к соответству5 ющим шейным дерматомам. Безмие5 линовые волокна нейронов верхнего шейного ганглия образуют сплетение вокруг наружной сонной артерии (plexus которое иннервирует потовые железы, гладкие мышцы во5 лосных фолликулов и кровеносные со5 суды лица и головы. Как и сплетение внутренней сонной артерии (plexus caroticus эти волокна вируют мышцы глаз (мышцу5дилята5 тор зрачка, глазничные мышцы, мыш5 цы век), а также слезные и слюнные железы (см. рис. и

волокна шейных и верхних 4 или 5 грудных ганглиев образуют кардиальное сплетение (plexus иннервирующее сердце, и дает начало легочным нервам, иннервирую5 бронхи и легкие. Преганглионар5

ные волокна начинаются в сегментах спинного мозга Т55Т12, идут по внут5 ренностным нервам (большому внут5

ренностному нерву, п. major, малому внутренностному нерву, п. splanchnicus minor, и низшему внут5 ренностному нерву, п. splanchnicus к превертебральным узлам (чревному узлу, верхнему и нижнему брыжеечным узлам), в которых они вступают в кон5 такт с постганглионарными волокнами, иннервирующими органы брюшной по5 лости и таза. В отличие от парасимпа5 тических волокон, эти постганглионар5 ные симпатические волокна довольно длинные и прежде чем достигнуть ко5 нечного органа, образуют различные сплетения.

Надпочечники занимают особое место симпатической системе. Они представляют собой, можно сказать, симпатические ганглии. Они получают непосредственно преганглионарные во5 локна, которые внутри этих желез всту5 пают в контакт с видоизмененными постганглионарными волокнами (см. рис. 525). Симпатическая стимуляция приводит к увеличению выброса моз5 говым слоем надпочечников адреналина и норадреналина. Эти гормоны посту5 пают в кровяное русло, усиливая таким образом действие симпатической сис5 темы. Это особенно важно в стрессовых ситуациях.

Непарные превертебральные ганг5 лии расположены около аорты и в мес5 разветвлений отдельных крупных артерий. Они называются соответствен5 но названиям этих сосудов.

Преганглионарные нервы, начинаю5 щиеся в поясничных сегментах, идут в виде поясничных и крестцовых внут5 ренностных нервов к нижнему брыже5 ечному ганглию. Здесь они передают импульсы на постганглионарные ней5 роны, которые образуют густые сплете5 ния, иннервирующие внутренние орга5 ны таза. Для того, чтобы достигнуть своей релейной станции, преганглио5 нарные волокна для шейной области идут по симпатическому стволу в кра5

240 5 Промежуточный мозг

ниальном направлении, а для сакральной области — в каудальном. Поскольку шейные, нижние пояснич5 ные и крестцовые сегменты спинного мозга не имеют симпатических нейро5 нов, преганглионарных волокон в этих сегментах имеется значительно мень5 ше, чем постганглионарных.

Симпатические волокна иннервиру5 ют гладкие мышцы внутренних орга5 нов, сосудов, мочевого пузыря, прямой кишки, волосяных фолликулов, зрачков, сердца, а также потовые, слезные, слюн5 ные и пищеварительные железы. Они оказывают тормозное воздействие на мышцы органов, включая мочевой пузырь и прямую кишку, и на железы пищеварительного тракта. На все остальные органы они оказывают стимулирующее воздействие.

При обсуждении черепных нервов (см. рис. 3.27) указывалось, что повреж5 дение цилиоспинального центра, сим5 патического ствола или шейного спле5 тения вызывает ипсилатеральный синд$ ром Горнера. Этот же синдром разви5 вается при повреждении симпатическо5 го пути в области ствола мозга, напри5 мер, при поражениях, вызывающих синдром (см. рис. 3.56). При этом нарушается потоотделение (ангидроз) и возникает расширение со5 судов, поэтому кожа пораженной поло5 вины лица становится сухой и покрас5 невшей. Поскольку при уменьшении симпатической иннервации начинает преобладать эффект вазодилятации, предпринимаются попытки лечения го5 ловных болей и различных сосудистых нарушений путем блокады звездчатого узла, хотя эта процедура может вызвать преходящий синдром Горнера. Сосудо5 расширяющий эффект симпатэктомии используется и в лечении других сосу5 дистых заболеваний, например, болезни Рейно. Перерыв внутренностных нервов вызывает значительное увеличение кро5 венаполнения сосудов кишечника

(внутреннее кровоизлияние в чревной области).

Парасимпатическая нервная система

Парасимпатическая нервная система действует лишь в определенных облас5 тях и не обладает таким широким все5 охватывающим воздействием, как сим5 патическая система. Парасимпатиче5 ские воздействия довольно непродолжи5 тельны, поскольку выде5 ляющийся в нервных окончаниях, быс5 тро разрушается холинэстеразой.

В отличие от симпатических пре5 ганглионарных волокон, парасимпати5 ческие преганглионарные волокна до5 вольно длинные. Они начинаются в яд5 рах ствола мозга и в крестцовых сег5 ментах спинного мозга (S2, S3, S4). Парасимпатические волокна, связанные с III, VII (промежуточный нерв), IX и X черепными нервами, были описаны в главе 3 и изображены на рис. 3.25, 3.26, 3.41 и 3.42. Постганглионарные волокна относительно короткие, по5 скольку ганглии, из которых они вы5 ходят, расположены вблизи конечных органов. В области головы, например, расположены ресничный, крылонеб5 ный, подчелюстной и ушной ганглии (см. рис. 5.25).

Парасимпатическая порция блужда5 ющего нерва начинается в дорсальном ядре этого нерва (см. рис. 3.42). Его преганглионарные волокна направля5 ются к сердцу, легким и внутренним органам брюшной полости за исключе5 нием дистальной трети поперечной кишки, изгиба и прямой кишки. Нейроны, от которых

вэтих областях начинаются постганг5 лионарные волокна, расположены в прилежащих к органам сплетениях или

встенке кишечника (сплетение Ауэр5 баха в мышцах кишечника и зистое сплетение Мейснера).

Стимуляция парасимпатической системы вызывает замедление сердеч5

5 2 7 Иннервация моче* вого пузыря.

N.pudendus

sphincter

M. sphincter

ного ритма, снижение системного кро5 вяного давления, увеличение секреции и перистальтики.

Крестцовый

Крестцовая часть парасимпатической системы передает импульсы через та5 зовые внутренностные нервы и через подчревное (plexus hypogastricus), срам5 ное (plexus pudendus) и тазовое (plexus сплетения к ганглиям, нахо5 дящимся в стенке дистальной трети по5 перечной кишки, нисходящей и видной толстых кишок, прямой мочевого пузыря и половых органов. Парасимпатические нервы таза в основ5 ном служат опорожнению этих органов. Они вызывают эрекцию полового члена, тогда как симпатические волокна вы5 зывают эякуляцию, обеспечивая сокра5 щение семявыносящих протоков и се5 менных пузырьков.

Периферические симпатические и парасимпатические волокна в сплетени5 ях грудной, брюшной и тазовой полос5 тей перемешаны и при иннервировании различных органов в основном высту5 пают в роли антагонистов (табл. 5.2). Каждая из этих систем относительно автономна и функционирует по прин5 ципу рефлексов, запускаемых много5

численными встроенными регулятор5 ными кругами обратной связи. Эти сис5 темы независимы от произвольных движений.

Иннервация мочевого пузыря

Контроль мускулатуры мочевого пузы5 ря преимущественно парасимпатиче5 ский. Тазовые внутренностные нервы начинаются в крестцовых сегментах спинного мозга (S25S4) и оканчиваются в ганглиях, расположенных в стенке пу5 зыря и в мышце5внутреннем сфинкте5 ре. Парасимпатическая стимуляция вы5 зывает сокращение мышцы или мышцы5детрузора, и рас5 слабление внутреннего сфинктера. В ре5 зультате наступает опорожнение пузыря (рис. 5.27). Паралич парасимпатиче5 ских волокон вызывает атонию пузыря.

Симпатические волокна, иннервиру5 ющие пузырь, начинаются в интерме5 диолатеральных ядрах боковых рогов Т12, L1 и L2 сегментов спинного мозга. Они проходят через каудальные сегмен5 ты симпатического ствола и по нижним внутренностным нервам достигают нижнего брыжеечного ганглия. Затем нижнее подчревное сплетение передает импульсы на мышечную стенку пузыря и на гладкую мышцу внутреннего

244 5 Промежуточный мозг

сфинктера. В точности действие сим5 патических стимулов неизвестно. Сти5 мулирование внутреннего сфинктера может вызывать расслабление стенки пузыря. Повреждение симпатических волокон не оказывает выраженного эф5 фекта на функцию мочевого пузыря. Внутренний сфинктер, окружающий шейку пузыря, имеется только у лиц мужского пола. Вероятно, он предот5 вращает ретроградный заброс эякулята и при воздержании бездействует. Он от5 крывается только при опустошении мо5 чевого пузыря.

Наружный сфинктер — поперечно5 полосатая мышца и находится под про5 извольным контролем. Соматодвига5 тельные волокна к отходят от пе5 редних рогов крестцовых сегментов (S25 S4). Они идут в составе срамных нервов и иннервируют наружный сфинктер мо5 чевого пузыря. Хотя эта мышца и на5 ходится под произвольным контролем, но возможно и рефлекторное открытие сфинктера тогда, когда моча проходит через внутренний сфинктер; наружный сфинктер остается открытым, пока мо5 чевой пузырь не опорожнится.

Афферентные соматосенсорные во5 локна передают импульсы от болевых и рецепторов, нахо5

5.28 Иннервация прямой кишки.

Рис. 5.29 Иннервация мужских половых органов.

дящихся в стенке мочевого пузыря и реагирующих на растяжение. Чем силь5 нее растяжение, тем интенсивнее тони5 ческие импульсы, посылаемые рефлек5 торно из сакральных сегментов S25S4 по тазовым внутренностным нервам к пузырю и внутреннему сфинктеру. Уве5 личение наполнения мочевого пузыря осознается, поскольку некоторые аффе5 рентные импульсы достигают задних столбов и идут в центральном направ5 лении к центру детрузора, расположен5 ному в ретикулярной формации моста около голубого пятна (locus и далее к парацентральной доле на меди5 альной поверхности полушарий мозга. Импульсы от моторной коры обеспечивают произвольное опорожне5 ние мочевого пузыря. Если по какимто причинам при наполнении мочевого пузыря невозможно его произвольное опорожнение, то дополнительные сти5 мулы вызывают рефлекторное сокраще5 ние мышцы5детрузора и расслабление внутреннего сфинктера, что обеспечи5 вает непроизвольное мочеиспускание.

В разделе, посвященном ным двигательным функциям, указы5 валось, что поперечный паралич на уровне грудного отдела спинного мозга

сопровождается развитием «автомати5 ческого мочевого Пузырь не может быть опорожнен произвольно; он опорожняется автоматически при рас5 тяжении до определенного уровня. Всег5 да, что характерно, наблюдается неко5 торая задержка мочи.

При повреждении чувствительной части сакральной рефлекторной дуги позывы к мочеиспусканию не ощуща5 ются, и утрачивается рефлекс опорож5 нения мочевого пузыря. Пузырь стано5 вится атоничным и переполняется. Раз5 вивается перерастяжение пузыря или парадоксальное недержание мочи. Такое состояние может явиться следствием поражения корешков, как при сахарном диабете, или задних столбов, как при спинной сухотке, например. Тогда мо5 чевой пузырь дренируют катетером. При этом всегда почти невозможно из5 бежать инфицирования мочевого пузы5 ря. В редких случаях (спинная сухотка) растяжение может привести к прободе5 нию пузыря.

Иннервацияпрямойкишки

Механизмы опорожнения прямой киш5 ки имеют много общего с механизмами опорожнения мочевого пузыря (рис. 5.28). Рецепторы, чувствительные к рас5 тяжению прямой кишки, по волокнам тазового сплетения посылают импуль5 сы к крестцовым сегментам S25S4. На5 ружный сфинктер, являющийся попе5 речно5полосатой мышцей, находится под контролем сознания. Парасимпати5 ческая стимуляция вызывает пери5 стальтику прямой кишки и расслабле5 ние мышцы5внутреннего сфинктера. Симпатическая стимуляция тормозит перистальтику. Для опорожнения пря5 мой кишки необходимо произвольное напряжение брюшного пресса. Попереч5 ное поражение спинного мозга выше уровня люмбосакрального центра вы5 зывает задержку стула. Перерыв аффе5

рентных путей нарушает поступление информации о степени наполнения прямой кишки; перерыв двигательных импульсов парализует брюшной пресс. Сокращение сфинктера при этом часто бывает недостаточным ввиду рефлекторно возникающего спас5 тического пареза. Поражение, вовлека5 ющее крестцовый отдел спинного мозга (S25S4), приводит к утрате анального рефлекса, что сопровождается недержа5 нием кала и, если фекальные массы жидкие или мягкие, вытеканием стула.

Иннервацияполовыхорганов

Эфферентные симпатические волокна начинаются в оральных сегментах по5 ясничного отдела спинного мозга и до5 стигают семенных протоков, семенных пузырьков и предстательной железы по околососудистым ветвям подчревного сплетения. Стимуляция этого сплете5 ния вызывает эякуляцию (рис. Стимуляция парасимпатических воло5 кон, начинающихся в сегментах S25S4, вызывает эрекцию. Тазовые внутренно5 стные нервы (п. п. или возбуждающие нервы (п. п. erigentis) вызывают расширение сосудов пеще5 ристых тел полового члена. Срамные нервы (п. п. pudendi) иннервируют мышцу5сфинктер мочеиспускательного канала, а также седалищно5пещеристые и луковично5губчатые мышцы ( т . т. т. т. По5 ловые центры находятся частично под нейрогенным влиянием, реализуемым по ретикулоспинальным волокнам, час5 тично5под гуморальным влиянием со стороны более высоких гипоталамиче5 центров.

Согласно дорсальный продольный пучок (fasciculus

dorsalis), или пучок Шутца (Schutz), имеет продолжение в виде безмиелино5 вого парепиндемального пучка (fasciculus parependimalis), спускающегося по обе

246 5 Промежуточный мозг

стороны от центрального канала к кре5 стцовому отделу спинного мозга. По5 лагают, что этот путь соединяет диэн5 цефальные половые центры, находя5 щиеся в области серого бугра, с поло5 вым центром пояснично5крестцовой локализации.

Поперечная травма спинного мозга на грудном уровне приводит к импо5 тенции. Импотенция может сочетаться с рефлекторным приапизмом (стойкой болезненной эрекцией полового члена без сексуального возбуждения; названо по имени античного божества произво5 дительных сил Приапа, изначально оз5 начавшего собственно половой член, а в римскую эпоху ставшего покровите5 лем рыбаков, матросов, развратников, проституток, евнухов и педерастов;

в честь Приапа отмечались два раза в год и сек5 суальным неистовством и весельем) и непроизвольной эякуляцией. Наблюда5 ется атрофия яичек. Импотенция воз5

никает также в результате травмы в об5 ласти S25S4 сегментов спинного мозга. При такой локализации поражения эрекция и эякуляция невозможны.

боль

Афферентные вегетативные волокна об5 разуют многочисленные автономные круги висцеральной обратной связи, предназначенные для интеграции им5 пульсов; эти импульсы не достигают уровня сознания. Однако некоторые им5 пульсы, те, которые сигнализируют о степени наполнения органов и те, ко5 торые относятся к боли, — осознаются. Любая ирритация вызывает рефлектор5 ный спазм гладких мышц. Этот спазм воспринимается в виде боли и часто называется коликой5 например, пече5 ночная или почечная колика, вызванная соответственно камнями желчного пу5 зыря или почек. Воспалительный отек

или ишемия органов, например, ише5 мия сердечной мышцы, ощущаются в виде боли.

Боли, источником которых ся внутренние органы, обычно диффуз5

ные, их трудно локализовать. Больные часто часто ощущают эти боли в виде «отраженной боли» в ограниченных об5 ластях поверхности тела, так называе5 мых зонах Геда (рис. 5.30). Афферент5 ные автономные волокна имеют ряд сходных черт с соматическими аффе5 рентными волокнами, а именно: их нейроны также расположены в спиналь5 ных ганглиях, и они входят в спинной мозг через задние корешки. Автономные волокна от внутреннего ор5 гана и соматические афферентные во5 локна от соответствующих и дерматомов конвенгируют затем в зад5 нем роге определенного сегмента спин5 ного мозга, Отсюда по од5 ним и тем же волокнам бокового спин5 но5таламического пути в центральном

направлении передается два типа им5 пульсов (рис. 5.31). Поэтому боль, воз5 никающая в определенном органе, прое5 цируется в соответствующие дермато5 мы и миотомы и ощущается в виде

отраженной боли.

В отдельных случаях в таких дерма5 томах или мышцах отмечается некото5 рая гиперестезия или повышенная воз5 будимость. Например, может наблю5 даться напряжение соответствующих миотомов брюшной стенки. Для объяс5 нения механизмов возникновения от5 раженной боли выдвинуты различные теории, однако к единодушному мне5 нию до сих пор так и не пришли. При5 мером могут служить корешки ораль5 ных сегментов грудного отдела спин5 ного мозга. Они несут афферентные соматические волокна от кожи левой половины грудной клетки и левой верх5 ней конечности, а также афферентные висцеральные волокна от сердца. При поражении коронарных сосудов — на5