16. Нарушение соматической и симпатической иннервации глаза.

а) нарушение соматической иннервации глаза

Поражение соматических волокон глазодвигательных нервов проявляется диплопией (из-за пареза или паралича той или иной глазодвигательной мышцы), лучше всего выраженной в сторону пораженной мышцы, сходящимся или расходящимся косоглазием. Выраженная диплопия сопровождается головокружением, нарушением способности правильно оценивать расстояние (больной завязывает один глаз)

NB! Диплопия, вызванная параличом или парезом какой-либо мышцы, исчезает, как только больной закроет один глаз. У больных с истерией она может сохраняться (монокулярная диплопия).

При поражении всех глазодвигателей возникает полная неподвижность глазного яблока. Если при этом парализуются как внутренние, так и наружные мыш­цы глазного яблока - это тотальная офтальмоплегия. При наружной офтальмоплегии парализуются только наружные мышцы, при внутренней - внутренние.

б) нарушение симпатической иннервации глаза

Симпатические волокна, иннервирующие глазные яб­локи, начинаются в боковых рогах спинного мозга на - уровне С8 — T1 сегментов, где располагается центр симпатической иннервации глаза (цилиоспинальный центр). Выйдя из спинного мозга, они идут к шейно-грудному (звездчатому) узлу, а затем к верхнему шей­ному узлу. От симпатического ствола эти волокна на­правляются к общей и внутренней сонным артериям, в стенках которых образуют сплетения, проникающие в полость черепа, а оттуда — в глазницу. Симпатические волокна иннервируют мышцу, рас­ширяющую зрачок, мышцу хряща верхнего века, поднима­ющую его вверх, и орбитальную мышцу, обеспечивающую большее или меньшее выстояние глазного яблока.

1) при параличе мышцы, расширяющей зрачок – паралитический миоз (возникает при поражении цилиоспинального центра или симпатических воло­кон, идущих от него к глазному яблоку; встречается при повреждениях СМ или продолговатого мозга и проксимальных отделов плечевого сплетения)

2) при спазме мышцы, суживающей зрачок – спастический миоз (возникает при раздражении парасимпатических волокон глазодвигательного нерва).

3) при параличе мышцы, суживающей зрачок – паралитический мидриаз (возникает при поражении парасимпатических волокон глазодвигательного нерва или его ядер опухолью, травмой, кровоизлиянием, сифилисом)

4) при спазме мышцы, расширяющей зрачок – спастический мидриаз (возникает при раздражении симпатических волокон)

5) неравномерное расширение (сужение) зрачков – анизокория (при сирингомиелии, поражении плечевого сплетения, звездчатого узла, аневризме аорты).

6) изменение реакции зрачков на свет

Отсутствие реакции зрачков на свет указывает на поражение зрительных или глазодвигательных нервов. Если отсутствуют оба вида зрачковой реакции на свет (рефлекторная неподвижность зрачка), это свидетельствует о нарушении рефлекторной дуги зрачкового рефлекса.

7) утрата реакции зрачков на аккомодацию и конвергенцию

8) специфические симптомы нарушения вегетативной иннервации глаза

1. симптом Аргайля — Робертсона: реакция зрачков на свет ослаблена или отсутствует, а на аккомодацию и конвергенцию сохранена (сифилитическое поражение ЦНС)

2. обратный симптом Аргайля — Робертсона: живая реакция зрачков на свет при отсутствии ее на аккомодацию и конвергенцию (энцефалит)

3. синдром Горнера: спастический (частичный) птоз, западение глазного яблока (энофтальм) и сужение зрачка (миоз) (поражении цилиоспинального центра или волокон, идущих от него)

4. при раздражении симпатического нерва - мидриаз, глазная щель расширяется, а глазное яблоко выпячивается (экзофтальм); симптомы Грефе: незакрытая полоска склеры между верхним веком и радужкой при постепенном опускании глазного яблока вниз и Мебиуса: при конвергенции глазных яблок один глаз вскоре отходит кнаружи (патогномичны для базедовой болезни).

Топическая локализация поражений глаза:

а) повреждение зрительного нерва: исчезает прямая реакция на свет в больном глазе, а содружественная реакция сохраняется, в здоровом глазу – наоборот. Реакции на аккомодацию, конвергенцию и боль при этом сохраняются.

б) поражения волокон хиазмы или зрительного тракта: освещение соответствующих им половин сетчатки не сопровождается изменением величины зрачков, а освещение противоположных половин сетчатки, не связанных с поврежденными волокнами зрительного пути, вызывает сужение зрачков (гемиопическая реакция, обнаруживается только с помощью щелевых ламп).

в) поражение зрительной лучистости и коркового центра зрения не вызывает изменений со стороны рефлекторных реакций зрачков на свет.

г) при частичном повреждении глазодвигательного нерва прямая и содружественная реакции зрачков на свет ослабляются, а при его перерыве — утрачиваются.