Экстратерапевтические (неспецифические) лечащие средства: «помогающая» ситуация.

Обращение к другому человеку за помощью – это неизбежное следствие разрушенного ощущения контроля. Оно представляет собой признание невозможности справиться с трудностями через собственные ресурсы. Связь с доверенным лицом может внушить быстрое облегчение от напряжения и даже восстановить адаптивные функции. Врачи, священники, юристы, педагоги, психиатры, психологи, социальные работники, и даже тактичные друзья могут послужить первоклассными ресурсами для помогающих отношений. В то время как терапевтический эффект будет побочным. Что, в свою очередь, усиливает воздействие формальной психотерапии. Это жизненная, действительно неизбежная, составляющая терапевтического гештальта. Наиболее видное место среди освобождающих сил занимают эффект плацебо, изменение отношения, эмоциональный катарсис, внушение, и групповая динамика.

Эффект плацебо

Если пациент и терапевт оба твёрдо убеждены, что употребление в пищу овсянки излечит симптомы пациента, вполне вероятно, что облегчение наступит, при условии, что соответствующие ритуалы были организованы вокруг употребления каши, и пациент поддерживает веру в её эффективность. Если вследствие убеждённости действенности помощи, пациент развеивает напряжённость и тревожность достаточно, чтобы восстановить собственное чувство контроля, он или она, возможно, вернётся к привычной рутине, и, рано или поздно, достигнут оптимального уровня функционирования. Более того, если проблемы не слишком серьёзны, и человеку посчастливилось жить в конструктивной обстановке, особенно в продуктивных отношениях с другим человеком, он может даже претерпеть глубокие изменения в своей личности. Ответственность феномена плацебо за эти превращения обычно минимизируется психотерапевтами, соблазнёнными верой в научную обоснованность своих систем. Это не сводит к минимуму воздействие рациональной психотерапии, но необходимо отдать должное за часть пользы случайным элементам, отличных от вмешательства техник.

Плацебо назвали «случайной досадной помехой» и всё-таки она исторически служит в качестве важной, пусть и часто неподтверждённой, помощи медицине (Shapiro, 1964). Действительно, назначение инертных веществ было стандартной частью медицинской практики в течение многих лет, будучи воплощённой в традиции дарить розовые сахарные пилюли и инъекции стерильной воды для их суггестивного воздействия. Эти эффекты могут быть достаточно мощными, даже там, где прямые или наводящие утверждения в отношении воздействия препарата вызывают психологическую реакцию, диаметрально противоположную истинным фармакологическим действиям препарата (WolfS, 1950). Исследовательские изыскания о медикаментах в форме двойного слепого исследования отдают дань уважения фактору плацебо, признавая, что психические воздействия могут загрязнить непредвзятую оценку вещества.

Имеется достаточно экспериментальных и клинических доказательств к обоснованию этой точки зрения. Лабораторные отчёты указывают, что болевые пороги повышаются и терпимость к боли усиливается из-за плацебо. Beecher (1970) утверждает, что плацебо снимает боль от половины до двух третей также эффективно, как оптимальные дозы морфина. Помимо значительного облегчения боли, может быть оказана помощь при различных физических недомоганиях могут(Lasagnaetal, 1954; Wolf&Pinsky, 1954). Эффект плацебо, возможно, объявляет тот факт, что большинство пациентов, посещающих врача общей медицинской практики поправляются с почти любым симптоматическим лечением. Подкожные инъекции дистиллированной воды сопровождаются заявлениями, что новое лекарство от кровотечения язвы действует, помогло 70% пациентов на протяжении длительного периода (Volguesi, 1954). Исследование вакцины от простуды показали, что, в то время как 55 процентов лиц, которым была введена вакцина, показали сокращение числа ежегодных простуд, целых 61 процент был зафиксирован в контрольной группе, которые получали ничего серьёзнее инъекции физраствора (Diehletal, 1940). Пациенты с хроническими головными болями испытали облегчение с плацебо в 60% случаем (Jellinek, 1946), и такой же процент пациентов отметили снижение частоты простого герпеса с одной лишь только плацебо терапией (Conant, 1974). Beecher (1955), оценивая 15 исследований, в том числе 7 собственных с участием в общей сложности 1082 пациентов, было обнаружено, что плацебо имело существенную эффективность у 35,2 ±2,2% испытуемых. Он (Jellinek видимо (прим. пер.)) также обнаружил, что эффект плацебо был наиболее мощным, когда стресс, дискомфорт и боли являлись наиболее значительными. Его замечание, что «многие препараты превозносили на основе клинического впечатления, тогда как вся сила состояла только в плацебо» было неоднократно подтверждено.

Воздействие плацебо на личность тем более удивительно, если учесть, что посредством его суггестивного воздействия могут произойти объективные физиологические изменения (Abbotetal, 1952). Таким образом, плацебо даёт пациентам с дуоденальной язвой заживление язв в 65% случаев (Hollander&Harlan, 1973). Значительное число побочных эффектов могут также быть причисленными к инертному материалу (Feather&Rhoads, 1972; Rickelsetal, 1965). Токсический феномен индуцирован теми веществами, к которым индивид не может быть чувствителен, исключительно на основе индивидуальной убеждённости, что он не может отвечать на запросы неблагоприятным образом (т.е. обязан соответствовать установкам исследователя – прим. пер.). Сахарные пилюли, к примеру, спродуцировали слабость, сердцебиение, тошноту, макулопапулёзный дерматит, боли в эпигастральной области, водянистый понос, крапивницу и ангионевротический отёк (Wolf&Pinsky, 1954).

Как работает плацебо – неизвестно. Вера в священника, гуру, харизматического лидера, шамана, врача, спиритуалиста, иглоукалывание, или в научный метод – независимо от того, на кого или на что, индивид направляет свою надежду – может способствовать высоким уровням благополучия и исцеления, что при поверхностном взгляде звучит чудесно. Но современные исследования указывают на то, что чудо является химическим, а не духовным. Сосредоточенные в гипоталамо-гипофизарной области, опиато-подобные пенталептиды, энкефалины, эндорфины, кои, по видимому, освобождаются посредством эффекта плацебо, производят обезболивание, которое модулирует боль и активирует двигательные и вознаграждающие системы в мозге. Эти эндогенные вещества также взаимодействуют с другими нейромедиаторными системами, влияющими на нейроэндокринные функции, которые спонсирую важные психоадаптивные эффекты. Целебная ценность веры очень хорошо описана в популярной и научной литературе. Её действие может создать границу между смертью и выживанием при серьёзных несчастных случаях, болезнях и хирургических операциях.

Когда люди с давлением, тревожностью и другими невротическими симптомами прибегают к лекарствам, чтобы подчинить себе собственные страдания, эффективность препарата значительно усиливается, если существует убеждённость в том, что он будет работать. В двойных слепых исследованиях с транквилизаторами, значительное число субъектов доклада отметило облегчение своих симптомов с плацебо, упакованными аналогично испытываемым транквилизаторам, так как обман возбудил уверенность в неактивных веществах. Однако, даже когда пациентам говорят, что даваемый им материал инертен, они всё равно будут отзываться положительно (Park&Covi, 1965), вероятно на основе веры, надежды и ожиданий.

Во многих частях мира обереги и амулеты по прежнему одеваются из-за их эффекта плацебо. Эти объекты творят свои чудеса среди малообразованных людей отгоняя злых духов, призывая доброжелательных божеств и, как правило, защищают человека от беды и болезни. Аналоги древнего корня мандрагоры или рога единорога по-прежнему продаются для подавления лихорадки, кровотечения, излечения головной боли, облегчения родов и вообще для укрепления здоровья и благополучия. В некоторых районах процветает продажа трав и любопытных панацей, например Китайские травяные магазины в Гонг-Конге, где сушёных морских коньков назначают при заболеваниях дыхательных путей, земляной жемчужный порошок при акне, рог носорога при сердечных заболеваниях и импотенции, кости тигра при ревматизме, и грибок, растущий рядом,вокруг рта трупа, в гробу, от туберкулёза. Среди более образованных людей, более утончённые и высоко персонализированные значки (символика) желанны, чтобы принести удачу или рассеять полосу невезения. Уверенность в талисмане или значке, как в препарате плацебо, является необходимым ингредиентом. Убеждённость в том, что мощный защитный агент работает на поддержку качества жизни человека, и защищает от опасностей, достаточно, для того, чтобы умерить тревожность, уменьшить напряжение, восстановить физиологический гомеостаз, и поощрить уверенность и напористость в себе. Более точное восприятие возможностей ведёт к мобилизации ресурсов и более конструктивного решения проблем. Разрушенные подавления могут быть восстановлены, и человек возвратит функциональное равновесие личности.

Что справедливо для лекарств, вероятно, справедливо и для систем психотерапии (Rosenthal&Frank, 1956; Frank, 1961; Friedman, 1963; Campbell&Rosenbaum, 1967). Люди отражают эти системы своими ожиданиями от лечения, и они могут реагировать весьма необычно на техники и средства, за которыми они закрепляют силы, которыми объекты могут, на самом деле не обладать. Об этом свидетельствуют исследования психиатрических амбулаторных больных, где вся терапия заключалась в оральных плацебо, и в которых существенный (55 процентов) результат улучшения был фактически задокументирован (Gliedmanetal, 1958). Снятие дискомфорта и симптоматическое улучшение растягиваются на несколько лет на основе продолжительности помощи (Franketal, 1959). Существует определённое соотношение между убеждением и лечением. Таким образом, сидение в зале ожидания поликлиники приводит к улучшению состояния пациентов (Franketal, 1963).

Некоторое время назад я консультировал человека, чьей единственной жалобой было то, что он курил слишком много. Он хотел, чтобы я помог ему с контролем его зависимости так, чтобы он смог навсегда исключить табак из своей жизни. Он был, как признался, в своё время шизофреником, но ныне полностью излечен благодаря лечению терапевта, применившего уникальную методику. Два раза в неделю пациент посещал его сеансы. Пациент раздевался догола и ложился на диван возле открытого окна. Разговоры были запрещены. Вместо этого ему было приказано сносить, в спартанском стиле, дискомфорт от холода и сквозняков в полной тишине. Терапевт, во время этого испытания, сидел рядом с пациентом, закутавшись в одеяло, и регистрировал мышечные сокращения пациента и общие телесные реакции. Интерпретаций не предлагалось. Объектом его скорби было повышение фрустрационной толерантности пациента, раскрывая ему внешние страдания настолько серьёзными, чтобы вызвать психологическое новообразование, которое, в конечном счёте, изолирует его слабое и чувствительное эго. Лечение дискомфортом, было, по мнению пациента, в высшей степени успешным. По сути, терапевт был единственным в серии из четырёх психиатров, кто дал ему какую-то помощь вообще. Предыдущие терапевты, применяя обычные психотерапевтические процедуры, потерпели полное поражение. Хотя, вероятно, многие элементы вошли в процесс помощи, тот факт, что друг пациента, расхваливал терапевта до небес, несомненно, мобилизовал ожидания пациента и убедил его, что он будет вылечен.

Методы лечения, которые в сознании пациента обладают эзотерическими или мистическими качествами с наибольшей вероятностью вызывают эффект плацебо. Таким образом, гипноз и психоанализ, заряженные, как предполагается, мета-психическими силами, будут склоняться к тому, чтобы вселить в пациента чувство магического воздействия. Такое содействие, хотя и как артефакт, может способствовать укреплению доверия к методу лечения. К тому же, отрицательный эффект плацебо может быть получен, если, в силу сформированного образа, пациент имеет недостаток веры в особый метод терапии, или боится, что будет больно. Тогда есть шансы, что это отношение будет препятствовать эффективности лечения.

Лекарства, амулеты, и методы являются мощными источниками плацебо, но не столь мощными, как человеческий авторитет с вдохновляющим стилем. Именно в этом шарлатанство имеет преимущество над этичным практиком, скованного общественными нормами, не выставляющим напоказ его или её волшебство, и стать для пациента кораблём надежды. В своём беспомощном отчаянии, многие жертвы болезней обращаются к магической помощи. Знахарь, шаман, священник, врач, или психотерапевт – пациент домогается содействия облегчению у всех,усердно молясь за обещанную божественную награду, а до тех пор с нетерпением включается в любую подобающую теологическую, философскую формулировку, как залога доверия. Эффект плацебо в молитве, и обращение к системе религии, философии, или психологии, объяснимы в терминах даров, которые проситель ожидает в результате своего посвящения. В психотерапии мы внимательны к феноменам пациентов, пересказывающих пророческие откровения своих терапевтов относительно причины, значения и будущего своих болезней. Насколько этот "инсайт" является призывом к поддежке и насколько он составляет истинное понимание лежащей в основе проблемы, должно тщательно оценивать. К сожалению, терапевт не самый объективный и беспристрастный судья для этой задачи.

Интересно, что теоретическая система может действовать, как плацебо, на терапевта. Если есть вера в её истинность, терапевт будет использовать подход в работе с пациентом с упорной уверенности, и, несомненно, будет раскапывать проблему пациента с точностью, которую составляет его или её теоретическая схема. Таким образом, отклик плацебо начинает действовать в отношениях между терапевтом и пациентом. Убеждённость со стороны пациента в том, что терапевт знает, что случилось с ним или с ней и есть способ, приносящий здоровье и способствующий восстановлению мастерства (самостоятельности). При этом не имеет значения, насколько может быть валидна система терапевта. Конечно, всвязи с безудержным разгулом теорий о здоровье и болезни, и разнообразных психотерапевтических техник, практикуемых на данный момент (около 1980 года), мы можем с полным правом убедиться в том, что некоторые системы причудливы, если не неправильны на самом деле. Но правильно или не правильно - пациенту будет польза ль всех систем, если есть достаточно доверия к терапевту. Наверное, потому, что энтузиазм и твёрдая уверенность терапевта вызвала ожидание излечения у пациента. С одной стороны, если терапевт имеет сомнения относительно достоверности терапевтической системы, возможна передача пессимизма, неуверенности, и беспомощности невербально, если не устно, и таким образом, элемент веры, который мог бы разжечься будет потушен. В этом случае терапевт лишит пациента важного элемента в процессе исцеления.

Многие наблюдатели отмечают, что доверие является мощным фактором в методике лечения, как ингредиент выздоровления. Среди туземных групп, которые продвинуты в магии и колдовстве, самое ловкое применения динамической психотерапии даёт скудные результаты, вероятно, потому, что оно не согласуется с их системой убеждений. Причём жертва эмоциональных проблем убеждена, что страдания – это следствие проклятия или другого колдовства от обиженного духа, а искусный экзорцизм же, воздействуя на чары, в ряде удивительных случаев, позволяет добиться улучшения или даже излечения долговременных невротических и психотических заболеваний.

Отнесение болезни к её предположительно ответственным детерминантам носит стремление смягчить страх перед неизвестным. Не важно, будет ли фактически определён источник или нет. Пока пациент верит в излечение, катастрофическое чувство беспомощности будет смягчено. Целитель может диагностировать состояние как результат нашествия злых духов, или регрессии к анахронистичному уровню психосексуального развития, или воздействия бессознательного конфликта, или нарушенного биохимического баланса в организме. Если пациент принимает предлагаемый «инсайт», фокусирующийся на предполагаемом источнике беды, то открывает новые возможности деятельности.

Эффект плацебо, как правило, но не всегда, временен. Во многих случаях, такие улучшающие акты, как "спонтанное излечение", как средство переориентации личности в общей регуляции. Как правило, в результате, ощущение безопасности, приводит к повышению способности обрабатывать сложные отношения с людьми. Плацебо, таким образом, может быть действием, являющимся основанием для реорганизации отношений, которое, затем, может усилиться и закрепиться в благоприятной среде.

Деятельность элемента плацебо помогает объяснить, почему пациентам возможно оказать помощь посредством техник, которые кажутся научно несостоятельными, при условии, что есть вера и доверие в их действенность и силу.