9) Рентгенологическое обследование зубов.

Многообразие рентгеновских методов исследования требует от врача-стоматолога умения выбрать способ, обеспечивающий получение максималь­ной информации в отношении обследуемого пациента.

Традиционный метод наи­более простой, но менее безопасный в отношении лучевой нагрузки. При его использовании изображение фиксируется на пленке.

При радиовизиографии используются рентгеновские аппараты с беспленочной системой визуального контроля. Радиовизиогра­фия превосходит традиционную рентгенографию по скорости и качеству получения изображения, а также снижению лучевой нагрузки.

Компьютерная радиовизиография с цифровой обработкой сним­ков и денситометрическим анализом дает возможность манипули­ровать полученным изображением, улучшая его качество.

Р ентгеновский снимок

Панорамная рентгенография позволяет одновременно на одном снимке получить развернутое изображение всего зубного ряда как верхней, так и нижней челюсти, что дает достаточно большой объ­ем информации.

В основе ортопантомографии лежит томографический эффект, позволяющий получить развернутое изображение верхней и ниж­ней челюсти и оценить состояние верхнего и нижнего зубных рядов. При первичном обследовании пациента рекомендуется обязатель­но сделать диагностическуюортопантомограмму либо прикусные рентгенограммы.

Повторное рентгенографическое обследование рекомендуют проводить через 12—24 мес в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

О ртопантомограмма

При анализе рентгенограмм зубов различают следующие рент­генологические признаки дефектов твердых тканей:

1)рентгенопрозрачность во внешней половине слоя эмали озна­чает нулевую вероятность существования дефекта;

2)рентгенопрозрачность во внутренней половине слоя эмали — вероятность существования дефекта составляет 10,5%;

3)рентгенопрозрачность во внешней половине слоя дентина — вероятность существования дефекта 40,9%;

4)рентгенопрозрачность во внутренней половине слоя денти­на — вероятность существования дефекта 100%.

Кариозные дефекты выявляются на рентгенограммах лишь в случаях, когда твердые ткани зуба в зоне поражения теряют не ме­нее 1/3 состава минералов.

По степени деструкции твердых тканей зубов выделяют несколь­ко типов рентгенологически определяемых кариозных дефектов:

1)С1— кариозный дефект располагается только в пределах эмали и занимает не более половины ее слоя;

2)С2— кариозный дефект поражает слой эмали более чем на по­ловину ширины, но не доходит до эмалево-дентинной границы;

3)С3 — кариозный дефект, при котором поражение занимает не менее половины слоя твердых тканей до полости коронки;

4)С4— кариозный дефект захватывает слой дентина больше чем на половину его ширины, но не сообщается с полостью коронки.

На окклюзионной поверхности зубов кариозные дефекты типа С3 и С4рентгенологически определяются не всегда, чему мешает большая толщина слоя эмали.

При описании рентгенограмм зубов целесообразно использо­вать именно эту классификацию кариозных дефектов.

Кариозные поражения эмали, как правило, на рентгенограмме определяются не всегда, так как маскируются тенью соседних непо­врежденных участков эмали, имеющей высокуюрентгеноконтраст­ность. Кариозные поражения дентина на рентгенограмме выглядят как участки просветления в соответствующей области коронки. При среднем и глубоком кариесе, когда в процесс вовлекается ден­тин, кариозный дефект имеет округлую или неправильную форму, неровные, зазубренные контуры. Часто выявляется несоответствие между размером дефекта в эмали и распространенным поражени­ем дентина. Вторичный кариес представлен дефектом с нечеткими, неровными, подрытыми контурами. Рентгенологически это выра­жается в уменьшении размеров дефекта коронки.

Рентгенологический метод может быть полезен и в определе­нии глубины кариозных дефектов, особенно в тех случаях, когда возникают затруднения, в частности при локализации процесса в фиссурах.

Bitewing-рентгенография (BWRh, Raper, 1920г) применяется для диагностики скрытого кариеса на апроксимальных поверхностях зубов.

Регистрируются симметричные участки обоих челюстей с отображением коронок зубов и альвеолярного края верхней и нижней челюсти. Пленки размером 2,7 на 5,4 - специальныйпленкодержатель с накусочной площадкой.

Bitewing-рентгенография

Показаниями для рентгенографического исследования при восстановлении зубов являются:

-кариозные поражения, труднодоступные при объективном об­следовании;

-скрытые кариозные поражения;

-определение глубины кариозного процесса, близости к пульпе зуба;

-обширные кариозные дефекты;

-кариозные зубы с сопутствующей патологией тканей пародон­та;

-зубы, многократно запломбированные;

-кариозные зубы, служащие опорой для ортопедической и орто­донтической конструкций;

-кариозные поражения при патологическойстираемости и па­тологическом прикусе.

Перспективной в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области является рентгеновская компьютерная томография (РКТ), позволяющая получить двух- и трехмерное послойное изображение головы. Благодаря послойному изображению РКТ определяет истинные размеры и границы дефекта или деформации, локализацию воспалительного или опухолевого процесса. Большая разрешающая возможность РКТ позволяет дифференцировать патологические процессы в костных и мягких тканях. Этот метод очень важен при травмах и наличии внутричерепных изменений. Установление дислокации мозговых структур, локализации травмы мозга, наличия гематом, кровоизлияний помогает диагностике, позволяет планировать вмешательства и их последовательность в челюстно-лицевой области, мозговом отделе черепа и мозге.

В диагностике патологических процессов в челюстно-лицевой области применяют также магнитно-резонансную томографию (МРТ). Она имеет особое преимущество, так как не связана с ионизирующей радиацией. МРТ устанавливает изменения в мягких тканях: отек, инфильтрат, скопление экссудата, гноя, крови, опухолевый рост, в том числе злокачественных новообразований, наличие метастазов.

Сочетанное применение рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет получить трехмерное изображение мягких и костных тканей лица и на основании пространственных послойных анатомо-топографических данных создавать графические компьютерные модели. Это определяет точную диагностику, позволяет планировать должный объем вмешательства. Данные РКТ и МРТ также определяют возможность интраоперационной пространственной ориентации в челюстно-лицевой области. Особенно важна возможность на основании этих методов создавать трехмерные графические образы для восстановительных операций в челюстнолицевой области.

При заболеваниях и повреждениях слюнных желез, бронхиогенных свищах, хроническом остеомиелите челюстей применяют контрастную рентгенографию, используя йодолипол и водорастворимые контрастные вещества. При сиалографии околоушной железы нормой контрастного вещества является 2,0 - 2,5 мл, для поднижнечелюстной слюнной железы - 1,0 - 1,5 мл. При патологических процессах эти цифры могут корригироваться в сторону уменьшения (калькулезный сиаладенит, интерстициальный сиаладенит) или увеличения (паренхиматозный сиаладенит).

При сиалографии применяют внутриротовую зонографию - прямую и боковую и ортопантомографию. Сиалография позволяет оценить состояние протоков железы, определить наличие слюнного камня. Метод можно дополнять пневмосубмандибулографией, дигитальнойсубтракционнойсиалографией, радиометрией, сцинтиграфией.

При заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов используют артрографию. После внутрисуставного введения контрастного вещества получают томоилизонограммы при различном положении мыщелкового отростка.

Рентгенография с контрастированием артериальных и венозных сосудов челюстно-лицевой области наиболее эффективна при новообразованиях сосудистого характера. В одних случаях пунктируют опухоль, вводят контрастное вещество и выполняют рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. В других случаях, особенно при кавернознойгемангиоме, оперативным путем выделяют приносящий сосуд, а затем вводят контрастный препарат и осуществляют серию рентгенограмм в различных проекциях.

Ангиография требует специальных условий и должна проводиться в стационаре, рентгенооперационном кабинете, где осуществляют обезболивание, хирургическое выделение приводящего сосуда опухоли, осуществляют подход к бедренной, подключичной, наружной сонной артериям. Выбирают водорастворимые контрастные препараты (верографин, урографин, кардиографин, кардиотраст). Чаще для диагностики сосудистых опухолей используют серийную ангиографию через наружную сонную артерию.

Реже используют лимфографию- прямую для диагностики лимфатических узлов, сосудов.

10) Клиническая оценка скорости реминерализации эмали зу­бов (КОСРЭ-тест) позволяет оценить соотношение процессов де- и реминерализации эмали зубов в полости рта конкретного пациента. Этот способ следует использовать при планировании мероприятий по профилактике и лечению кариеса зубов. Он технически прост, а анализ полученных с помощью этого теста результатов не пред­ставляет трудностей.

Методика проведения КОСРЭ-теста:

-тщательно очистить поверхность исследуемых зубов (верх­них центральных резцов);

-нанести на поверхность эмали каплю соляно-кислого буфера ––(рН 0,3—0,6);

-удалить через 1 мин деминерализирующий раствор;

-нанести на 1 мин на протравленный участок 2% раствор ме­–тиленовогосинего;

-удалить излишки красителя;

-оценить интенсивность окрашивания протравленного участка путем сравнения его с оттеночной типографской цветовой шкалой синего цвета.

С этой целью используют 10-польную шкалу, в кото­рой наименее прокрашенная цветовая полоска принята за 10%, а наиболее насыщенная — за 100%.

Через сутки проводят повторноепрокрашивание ранее про­травленного участка эмали зуба; деминерализирующим раство­ром при этом не воздействуют. Если протравленный участок эмали зуба окрашивается, то эту процедуру снова повторяют через сутки. Утрата свойства протравленного участка эмали снова прокраши­ваться расценивается как полное его восстановление. В зависимо­сти от того, на какой день протравленный участок эмали зуба теряет способность прокрашиваться, судят о реминерализующей способ­ности слюны. Степень податливости эмали зубов к действию кис­лоты (деминерализация или растворимость эмали) рассчитывают в процентах, а о реминерализующей способности слюны судят по промежутку времени, необходимого для полного восстановления структуры эмали.

Для кариесрезистентных лиц характерны низкая степень подат­ливости эмали зубов к действию кислоты (меньше 40%) и высо­кая реминерализирующая способность слюны (от 1 до 3 сут), а для кариесподверженных лиц — высокая степень податливости эмали зубов к действию кислоты (больше или равна 40%) и низкая реми­нерализующая способность слюны (4 сут и более).

11) Тест определения эмальрезистентности (ТЭР) позволяет определить показатель кислотоустойчивости эмали и предрасполо­женности к кариесу зубов.

Методика определения эмальрезистентности:

-тщательно очистить от зубного налета, промыть, высушить вестибулярную поверхность 11-го и 21-го зубов;

-нанести каплю 1н. раствора соляной кислоты диаметром 2 мм;

-смыть кислоту через 5 с, высушить поверхность;

-окрасить протравленную поверхность 1% раствором метиле­нового синего или другим кариесиндикатором;

-удалить краситель с поверхности эмали.

Интенсивность окраски обычно соответствует глубине трав­ления эмали, т.е. достигнутой ее шероховатости. Оценку интен­сивности окрашивания проводят по стандартной типографской 10—12-польной шкале синего цвета.

В соответствии с интенсивностью окрашивания обследуемые могут быть разделены на четыре группы.

1-я группа — пятно окраски бледно-голубого цвета, оцени­вается в 1—3 балла, свидетельствует о высокой структурно-функциональной резистентности эмали, выраженной устойчивости зубов к кариесу. Прогноз благоприятный.

2-я группа — пятно окраски голубого цвета, оценивается в 4—6 баллов, свидетельствует о средней структурно-функциональной резистентности эмали, умеренной устойчивости зубов к кариесу. Прогноз относительно благоприятный.

3-я группа — пятно окраски синего цвета, оценивается в 7—9 баллов, свидетельствует о понижении структурно-функциональной резистентности эмали. Риск возникновения кариеса относительно высокий.

4-я группа — пятно окраски темно-синего цвета, оценивается в 10—12 баллов, свидетельствует о крайне низкой структурно-функциональной резистентности эмали. Максимальный риск воз­никновения кариеса.

При высокой прогностической надежности и использовании 10-польной шкалы показатели соответственно корректируют.

ТЭР характеризуется высокой прогностической надежностью еще на донозологической стадии заболевания кариесом, что весь­ма ценно в практическом отношении.

12) Биохимическая диагностика — метод, позволяющий с по­мощью теста ClinproCarioDiagnosis L-Pop (3M ESPE) по уровню молочной кислоты определить риск возникновения кариеса и выя­вить невидимые при обычном обследовании кариозные поражения. Применение данного теста дает возможность установить взаимо-связь между дефектами эмали и активностью мягкого зубного на­лета.

Целью этого метода является обнаружение кариесогенных бак­терий в мягком зубном налете. Для этого используется мазок с чув­ствительным индикатором, который вступает в химическую реак­цию с молочной кислотой и изменяет цвет.

По уровню концентрации молочной кислоты в мягком зубном налете можно оценить активность кариозного процесса. Темно-синий цвет индикатора свидетельствует о высокой активности ка­риеса. Локализацию дефектов выявляют в ходе тщательного клини­ческого обследования. Кариозные поражения выявляются не всегда сразу после положительного результата теста, поскольку повышен­ная концентрация кариесогенных бактерий в мягком зубном налете может наблюдаться за 12—18 мес до появления первых очевидных признаков наличия кариозного поражения. Тем не менее на основе результатов теста можно сразу же приступить к проведению меро­приятий, направленных на улучшение гигиены полости рта и сти­муляцию реминерализации твердых тканей зуба с целью предот­вращения дальнейшего развития кариозного процесса.

13) Бактериальная диагностика — метод исследования, позво­ляющий с помощью теста Saliva-CheckMutans (GC) определить в слюне количество кариесогенных (S. Mutans) бактерий. Метод основан на использовании высокоспецифическойиммунохромато­графической технологии, при которой используется индикатор им­мунного ответа на кариесогенную микрофлору. Иммунотестобес-печивает получение результатов через 15 мин без необходимости использования специализированного оборудования и культивации культур бактерий. Бактериальные тесты слюны помогают в динами­ке отслеживать возможность развития кариеса у пациента. Данные, полученные в результате определения бактериальной флоры — на основе теста Saliva-CheckMutans, позволяют совместно с другой информацией увидеть комплексную картину имеющейся ситуации и объяснить ее пациенту.

14) Окклюзионная диагностика зубов — метод выявления и регистрации окклюзионных контактов. Для маркировки окклюзионных контактов используются тонкие пластинки воска, фольга или арти­кулярная бумага в виде разноцветных подковообразных (по форме зубных рядов) шаблонов различной (8; 12; 40; 60; 100; 200 мкм) толщины, а для регистрации отпечатков и получения окклюзио­граммы — тонкая, прозрачная регистрационная бумага такой же формы. Совместное применение артикулярной и регистрационной бумаги позволяет получить отображения результатов окклюзион­ной диагностики.

Исследование проводят в нескольких окклюзионных соотноше­ниях: красную бумагу обычно используют для отметки центриче­ских суперконтактов, а синюю и зеленую — эксцентрических.

Рельефный оттиск окклюзионных контактов на окклюзиограм­ме используется для первичной диагностики суперконтактов при всех видах окклюзии.

Окклюзиограммы, выполненные на регистрационной бумаге, позволяют более наглядно и в динамике анализировать результа­ты окклюзионных исследований в процессе лечения пациента. С их помощью пациенту удобнее объяснить и продемонстрировать имеющиеся у него нарушения окклюзии. Однако на окклюзио­грамме, полученной с помощью артикулярной бумаги, невозможно измерить окклюзионные нагрузки, а также проследить последова­тельность возникновения контактов во времени и определить по отпечаткам бумаги, находится окклюзия в норме или нет. Следует подчеркнуть, что все существующие до последнего времени мето­ды окклюзионной диагностики основывались в основном на субъ­ективных ощущениях пациента, которые не могут являться основ­ным ориентиром исследования и коррекции окклюзии.

Для этого необходимо исследовать компоненты баланса окклю­зии: силу окклюзионного контакта, процент его участия в общей окклюзии, продолжительность контактирования, вектор направле­ния окклюзионных сил и их равнодействующую.

В последнее время стали применять цифровые системы окклю­зионной диагностики, например такие как компьютерная система T-Scan (Texcan). Система T-Scan состоит из сенсора и специального датчика в форме зубной дуги. Для определения окклюзионных кон­тактов с помощью сенсора пациенту дают прикусить датчик (сен­сорную пластинку), после чего на экране компьютера появляются данные об окклюзии в системе реального времени. Компьютерная система T-Scan позволяет проанализировать серию последователь­ных окклюзионных контактов, их локализацию, долю нагрузки, приходящуюся на каждый зуб, сбалансированность окклюзии в каждом конкретном случае и другие компоненты баланса окклю­зии, которые невозможно определить с помощью артикулярной бу­маги.

На окклюзиограмме, полученной с помощью компьютерного исследования, окклюзионные контакты представлены в виде двух- (точечного и контурного) и трехмерного отображения. Время ок­клюзионного контакта и его продолжительность отражены графи­чески.

Компьютерную окклюзионную диагностику следует использо­вать перед оперативно-восстановительным лечением зубов и на всех его этапах.

Окклюзиограмма является не только диагностическим, но и юридическим документом, который должен храниться в медицин­ской карте стоматологического больного.

15) Хроматическое обследование зубов. Определение цвета и прозрачности является важным и сложным процессом при плани­ровании цветовой конструкции зуба. Это наиболее субъективная часть восстановления зубов. Объективизация этого процесса воз­можна только при хорошей подготовке врача-стоматолога в области оптики.

Если внимательно посмотреть на естественный зуб, то можно обнаружить некоторые его типичные оптические свойства. Поэто­му, прежде чем начинать определение цвета, следует внимательно разобраться в общем цветовом строении зуба и понять его основ­ные оптические характеристики.

Хроматичность — свойство цвета иметь оттенки (определяет­ся по дентину, но также зависит от толщины и полупрозрачности эмали).

Оттенок — свойство цвета, с помощью которого один цветовой ряд отличается от другого — синий от желтого, красный от зелено­го и т.д. (определяется цветом дентина).

Насыщенность — свойство цвета, с помощью которого выде­ляют более желтый, более оранжевый и т.д. (чем толще эмаль, тем ниже насыщенность).

Яркость — свойство, отличающее светлый цвет от темного. (Яркость показывает светосилу цвета; шкала яркости варьируется от 0 для абсолютно черного до 10 для абсолютно белого, яркость живого зуба зависит от качества и толщины эмали, дентин снижает яркость эмали.)

Прозрачность — способность в той или иной степени пропу­скать свет.

Опаковость — способность не пропускать свет.

Транслюсценция(полупрозрачность) — способность пропускать и отражать лучи сквозь эмаль.

Опалесценция — способность при разном освещении перели­ваться различными цветами.

Флюоресценция — способность пропускать определенную часть света и после этого рассеивать его в видимом спектре. (Эффект соз­дается ультрафиолетовыми лучами, которые, проходя сквозь эмаль, достигают эмалево-дентинного соединения, преломляются и вызы­вают интенсивно белую до светло-голубой эмиссию цвета.Дентин естественного зуба более флюоресцентный, чем эмаль, что придает зубу характерный внешний вид.)

Характеризация — индивидуальные цветовые особенности зуба: окрашенные мамелоны, окрашенный режущий край, пигмен­тированные фиссуры, пятна при гипоплазии, трещины, линии ги­поминерализации эмали.

Перечисленные оптические свойства влияют друг на друга в за­висимости от структуры зуба, а также изменяются в его простран­стве. Эмаль и дентин неоднородны по плотности, что придает каж­дому зубу свой индивидуальный и вид.

Врач-стоматолог должен быть знаком с оптическими свойства­ми как естественных твердых тканей зуба, так и самих реставра­ционных материалов, иметь четкое представление о толщине сло­ев твердых тканей зуба и особенностях отражения, пропускания и рассеивания света в этих слоях.

Внешний полихроматический вид естественных зубов опреде­ляется сочетанием основных параметров цвета и распределением оттенков вдоль их поверхности, а также различной толщиной слоев эмали и дентина, обусловленной их анатомическим строением и возрастом.

Независимо от цвета, для эмали всех интактных зубов харак­терны прозрачность и «живой блеск». Отсутствие блеска, тусклая поверхность эмали, пигментация или белесоватая окраска зуба воз­никают в результате нарушения состава или структуры твердых тканей либо поражения пульпы.

Нарушение цвета и прозрачности отдельных участков коронки зуба может быть связано с наличием патологического процесса в твердых тканях. На этот процесс могут влиять эндогенные или экзогенные факторы на различных стадиях формирования или функционирования тканей зуба. В этих случаях эмаль становится тусклой, пигментированной или белесоватой, причем изменение ее оптических свойств иногда является единственным симптомом па­тологического процесса в твердых тканях зуба. Нарушение оптиче­ских свойств эмали может наблюдаться при гипоплазии, флюорозе, несовершенном амелогенезе, дентиногенезе, дисплазии Капдепо­на, мраморной болезни. Так, например при гипоплазии и флюорозе наблюдаются пятнистость, меловая, желто-коричневая пигмен­тация. При травме сосудисто-нервного пучка коронка сереет, при кровоизлиянии — розовеет. Изменения оптических свойств зубов наиболее часто отмечаются в результате кариозного процесса, де­витализации или некроза пульпы. При некрозе пульпы зубы приоб­ретают тусклый вид и теряют живой блеск эмали.

Необратимые изменения цвета происходят в результате лечения зубов препаратами с окрашивающим эффектом.

Для определения цвета каждый зуб условно делят тремя вер­тикальными и горизонтальными линиями на 9 сегментов, которые по своей локализации относятся к окклюзионным, срединным и пришеечным отделам зуба в вертикальном направлении, а также к мезиальным, медиальным и дистальным — в горизонтальном. Каждый из сегментов можно подробно охарактеризовать, присво­ить ему конкретное название, например: пришеечный, средний участок, центральная, или среднемезиальная область зуба.

В каждом сегменте зуба определяют основные параметры цве­та — оттенок, яркость, насыщенность.

Оттенки в различных сегментах зуба отличаются друг от дру­га. Сначала концентрируют внимание на центральных сегментах зуба, стараясь не обращать внимания на пришеечную область зуба, а также на особенности цвета его режущего края (в том числе и мамелонов). На следующем этапе осуществляют оценку цвета при­шеечных участков зуба и в области его режущего края.

Пришеечная область зуба характеризуется наименьшей про­зрачностью и большей

желтизной, так как здесь наиболее близко расположен дентин, который обладает

этими свойствами.

Центральная область зуба представлена значительным слоем эмали и приобретает большую прозрачность и меньшую желтизну. В этой области на цвет зуба больше влияет оттенок эмали, так как дентин находится в глубине.

Режущий край — наиболее прозрачная часть зуба, так как в тол­ще режущего края дентин отсутствует или находится в небольшом количестве. Вследствие этого режущий край имеет сероватый отте­нок, так как через него просвечивает темная полость рта. Боковые поверхности более прозрачны, чем тело зуба, в связи с истончени­ем дентина к краям. Они занимают зону около одного миллиметра от правого и левого края зуба.

Все внимание необходимо сконцентрировать на очень ограни­ченном участке поверхности зуба, поскольку в средней части сет­чатки цветовые рецепторы глаз расположены очень близко друг к другу.

Для лучшей фокусировки взгляда соседние участки поверхно­сти зуба закрывают, например с помощью листка картона серого цвета, который служит постоянным фоном. Серый цвет с его отра­жающей способностью в стоматологии принято считать эталонным фоном — будучи нейтральным, он не создает резкого контраста от­тенкам зуба. Кроме того, оценка цвета на серо-голубом фоне ока­зывает расслабляющий эффект на оператора, уменьшая фотоцвето­вую оптическую разницу восприятия.

Во время хроматического обследования зубы пациента должны быть слегка увлажнены, а расстояние до них не должно превышать 50 см.

Смотреть на участки зуба нужно в течение коротких промежут­ков времени, так как при определении цвета происходит быстрое накопление усталости глаз. Поэтому самым верным в большинстве случаев оказывается первое впечатление. При длительной концен­трации внимания человеческий глаз перестает воспринимать опре­деленные нюансы цветовой гаммы, что снижает объективность восприятия цвета. Для оценки каждого участка поверхности зуба достаточно 20—30 с, и если за это время не удается определиться с цветом, делают 3-минутный перерыв для отдыха глаз.

В конце рабочего дня либо при длительном напряжении внима­ния цветочувствительность рецепторной системы глаза снижается, и врач не в состоянии различить не только малейшие отклонения и нюансы, но порой самые элементарные цвета.

Зуб осматривают вначале под прямым к поверхности углом, а затем под разными углами, так как отклонение луча может повли­ять на ощущение цвета. Например, цвет становится более рассеян­ным при увеличении угла обзора. На восприятие цвета воздейству­ют анатомическая форма и рельеф поверхности зуба. Неровности поверхности способствуют рассеиванию лучей, в результате цвета становятся менее контрастными. Незначительные изгибы и микро­выступы придают яркость и блеск эмали. Явление иррадиации (вза­имное влияние формы и цвета) создает зрительную иллюзию: тем­ный зуб выглядит меньше, а светлый — больше.

Следует помнить о том, что результат определения цвета зависит от освещенности и спектрального состава освещающего зуб света. Необходимо обращать внимание на то, чтобы было естественное освещение, в противном случае определение цвета будет неточ­ным. Идеальным освещением считается дневной свет, падающий с северной стороны при пасмурной погоде с 11 до 13 ч дня. Чтобы исключить влияние источника света на восприятие цвета зубов (яв­ление метамеризма), желательно проводить цветовую диагностику при естественном освещении, а затем для уточнения — при искус­ственном.

Хроматическое обследование предполагает определение кроме цвета и прозрачности других оптических характеристик зуба.

Для этого необходимо внимательно проанализировать индиви­дуальные особенности внутренней оптической структуры зубов. С этой целью дополнительно просвечивают зуб сбоку, что позволяет получить более подробную информацию о его внутренней струк­туре, например расположении мамелонов — пальцеобразных вы­ступов дентина, идущих от центральной части коронки к режуще­му краю. Следует установить, видны ли мамелоны дентина сквозь эмалевый слой. Обычно они довольно четко просвечивают сквозь прозрачную эмаль в виде округлых или заостренных выступов, ле­пестков или же прямой линии, повторяя форму полости коронки. У зубов молодых людей мамелоны проявляются также и по режущему краю. Количество мамелонов внутри прозрачного режущего края оказывает влияние на эстетический вид зуба. Необходимо только помнить, что латеральные верхние резцы всегда имеют меньше ма­мелонов, чем центральные верхние резцы.

С возрастом мамелоны размываются в зависимости от типа и степени изменения траектории физиологических и наличия пато­логических функциональных движений. При наличии выраженной стертости зуба сложный рисунок мамелонов исчезает.

По самой границе режущего края резцов, а иногда и клыков вид­на тонкая светящаяся (опалесцирующая) полоса — так называемый эффект Гало. Он возникает благодаря различным показателям пре­ломления органических и неорганических компонентов эмали зуба,а также способности гидроксилапатита рассеивать встречающийся свет. Результатом этого является то, что длинные волны проникают сквозь зуб, в то время как более короткие отражаются и производят при этом голубоватое мерцание. Принято считать, что природа воз­никновения данного оптического эффекта заключается в том, что в области режущего края часть света, рассеянного дентином, падает внутрь эмали под большим углом на фасетку режущего края, от­ражаясь от которой направляется в сторону наблюдателя. Эффект Гало создает контраст между темной полостью рта и голубоватой полупрозрачностью режущего края, обусловленной опалесценци­ей. Без него режущий край не имел бы очерченности и сливался бы с темным задним фоном полости рта.

Во время проведения цветовой диагностики на врача-стоматолога оказывают влияние определенные негативные факторы, которые могут исказить восприятие цвета зуба, — посторонние звуки, вспышки света, температурный дискомфорт, насыщенный цвет стен в кабинете, где врач ведет прием, яркая одежда (или макияж) пациента либо просто яркий цвет коффердама.

Если, например, одежда врача или пациента, цвет стен и пола в кабинете, кресла и стоматологической установки будут иметь очень яркую цветовую гамму, то определить цвет в данных усло­виях будет трудно. Падая и отражаясь от окружающих предметов, свет будет изменяться в своем спектральном составе.

На восприятие цвета оказывают большое влияние возрастные изменения человека. Способность глаза воспринимать цвет начи­нает с возрастом ухудшаться, так как происходит постепенное из­менение его хрусталика.

Предпочтение в определении цвета следует отдавать женщинам в возрасте до 30 лет, которые обладают лучшим цветовым восприя­тием, чем мужчины.

На точность определения цвета оказывают влияние такие трудно контролируемые факторы, как опыт, усталость, а также индивиду­альные физиологические особенности врача-стоматолога. Именно поэтому визуальное определение цвета зубов является чрезвычай­но субъективной оценкой.

Выбор цвета следует проводить с участием не менее трех наблюдателей — врача-стоматолога и двух ассистентов. Необходи­мо также учитывать мнение самого пациента. Каждый из них ин­терпретирует цвет по-своему, и успех определяется достижением согласия всех заинтересованных сторон в отношении выбора того или иного оттенка. Принимается во внимание совпадение не менее двух мнений. Такое согласие зачастую является результатом слож­ного и кропотливого процесса.

Всю информацию, отражающую особенности распределения цвета и типа прозрачности поверхности зуба, а также рисунок ма­мелонов, тщательно и последовательно заносят в хроматическую (цветовую) карту. В этой же карте отмечают расположение мор­фологических элементов (фиссур, выпуклостей, шлиф-фасеток, перикиматий и т.п.) для того, чтобы облегчить в последующем их воспроизведение. В хроматической карте можно распределить ин­дивидуальные особенности, характерные для данной группы зубов. Фиксируются такие индивидуальные особенности, как окрашен­ные трещины эмали или белые известковые пятна на вестибуляр­ной поверхности зуба. Известно, что структура зуба неоднородна и у каждого зуба существует своя, индивидуальная «хроматическая карта», которая определяет особенности распределения оттенков цвета на поверхности и в толще зуба.

Цвет зубов рекомендуется документировать цифровыми фото­графиями. Современные цифровые фотокамеры достаточно точ­но воспроизводят визуальную картину цвета. Фотографии, из­готовленные с помощью боковой вспышки, являются полезным вспомогательным средством, облегчающим врачу-стоматологу выбор цвета. Необходимо только правильно выбрать время вы­держки и фокусное расстояние. Фотографии рассматриваются и анализируются на мониторе в полноэкранном режиме. Сним­ки передних зубов на темном фоне позволяют более точно оце­нить распределение цвета и изменение прозрачности различных участков зуба. Хорошая фотография зубов, по которой была про­изведена подборка цвета, в последующем позволяет избежать массы проблем.

Чтобы исключить влияние окружающей обстановки, все чаще применяют аппаратурные методы цветовой диагностики зубов. Для этого разработаны специальные приборы (спектрофометр, калори­метр, цифровая камера). Принцип их работы заключается в анализе цифрового изображения, получаемого при условиях, контролируе­мых процессором прибора. Информация, получаемая с помощью таких приборов, позволяет оценить тон, яркость, насыщенность, прозрачность и другие параметры цвета. Спектр полученной информации обобщается в виде комплексной хроматической карты, в которой представлены все цветовые характеристики зуба.

Аппаратурный метод определения цвета позволяет с большой точностью учитывать нюансы цвета каждого зуба и, самое главное, избежать конфликтных ситуаций между врачом и пациентом.

Использование данных визуального сравнения и цифровых па­раметров цвета повышает качество хроматической диагностики.

Обследование зубов и зубных рядов завершают записью в меди­цинской карте зубной формулы и занесением в нее других данных (окклюзиограммы, рентгенограммы, одонтоскопии, хроматической карты, показателей морфометрии и др.).