2. Дополнительные методы обследования зубов

1) Витальное окрашивание твердых тканей зубов предполагает применение детекторов кариеса — 0,5% раствора основного фук­сина, 1% раствора красного кислого в пропиленгликоле, 1% раство­ра метиленового синего и 0,1% раствора метиленового красного. Применяют такие препараты, как «CariesMarker» (Voco), «CariesDetektor» (H&M), «Seek»(Ultradent), «Колортест» (BладMиBa) и др.

Для выполнения витального окрашивания на поверхность зуба после тщательной очистки его от налета, высушивания и изоляции от слюны наносят тампон с раствором одного из красителей. Через 2—3 мин тампон удаляют, избыток красителя снимают, а полость рта прополаскивают водой.

В норме эмаль не окрашивается. При наличии очагов деминера­лизации появляется оттенок красителя определенного цвета, раз­личной интенсивности в зависимости от степени поражения.Метод витального окрашивания твердых тканей зуба красите­лем относится к наиболее доступным и экономичным способам диагностики ранних форм кариеса. При этом методе можно доста­точно точно оценить степень деминерализации эмали с использо­ванием 10- или 12-польной цветовой диагностической шкалы, что позволяет отразить степень окрашивания в процентах или относи­тельных цифрах. Чем сильнее окрашивание тканей зуба, тем тяже­лее степень деминерализации.

Окрашивание метиленовым синим

2) Термометрическое обследование зубов.

Используют для определения реакции тканей зуба на действие термических раздра­жителей, а также жизнеспособности пульпы. Для этого на высу­шенную поверхность зуба накладывают ватный тампон, охлажден­ный эфиром или водой после таяния льда, или горячую гуттаперчу. В настоящее время рекомендуют использовать специальныехла­доагенты (например, Coolan), направляя струю из спрея на испы­туемый зуб. Если от горячего или холодного возникает боль, но в течение нескольких секунд после удаления раздражителя проходит, то это нормальная реакция пульпы. Если же боль прекращается че­рез 10—15 с и позже, это говорит о гиперемии пульпы или обрати­мом ее воспалении. Сильная продолжительная боль указывает на необратимый процесс в пульпе.

Интактный зуб со здоровой пульпой болезненно реагирует на температуру ниже +5…+10°С и выше +55...+60°С.

3) Электрометрическое обследование зубов.

Основано на срав­нении электрического сопротивления тканей зуба в норме и пато­логии и требует наличия специальных измерительных приборов. Для определения электровозбудимости зуба используются аппара­ты ОД-2М, ИВН-1, ЭОМ-1, ЭОМ-3, ОСМ-50, позволяющие точно определить пороговую силу тока. Для выявления начального кари­озного процесса используется прибор «СТИЛ».

В норме показатель порогового возбуждения пульпы составляет 2—6 мкА. Снижение возбудимости до 20—40 мкА свидетельству­ет о наличии в пульпе воспалительного процесса. Реакция пуль­пы на ток силой 60 мкА указывает на некроз коронковой пульпы, 100 мкА — некроз всей пульпы.

Применение этого метода противопоказано в отноше­нии пациентов с электростимулятором ритма сердца.

ПОРОГОВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ СИЛЫ ТОКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ ПУЛЬПЫ ЗУБА

№	Нозологическая форма	Пороговые значения силы тока
1	Интактный зуб	2-6 мк А
2	Кариес	2-10 мк А
3	Гиперемия пульпы	12-18 мк А
4	Острый пульпит	20-30 мк А
5	Гнойный пульпит	30-60 мк А
6	Хронический пульпит	40-60 мк А
7	Хронический язвенный	60-90 мк А
8	Хронический гиперпластический	50-70 мк А
9	Некроз пульпы (сухой)	60-80 мк А
10	Некроз пульпы (влажный)	100 мк А
11	Хронический апикальный периодонтит	Более 100 мк А

4. Фиброоптическая трансиллюминация— метод, основанный на разнице коэффицента преломления света в здоровых и поражен­ных тканях зуба вследствие их различной пористости. Твердые тка­ни зуба просвечивают «холодным» светом через волоконную опти­ку от источника света в виде специального прибора. Оптимальным считается использование для трансиллюминации приборов, даю­щих оранжевый свет, хотя для этих целей можно пользоваться и голубым светом обычной фотополимеризационной лампы.

Источник света должен располагаться со стороны небной или язычной поверхности зуба, в точке ниже аппроксимального кон­такта. Особое внимание следует обращать на ориентацию потока излучения по отношению к освещаемой поверхности (аппрокси­мальной или окклюзионной). Исследование следует проводить при выключенном внешнем освещении, что значительно повышает цветовой контраст.

При интактной коронке свет равномерно проходит через твер­дые ткани, не давая тени. При поражении твердых тканей зуба отмечается гашение свечения вследствие изменения оптической плотности просвечиваемых тканей.

Метод позволяет обнаружить участки деминерализации эмали и дентина, признаки поражения кариесом, в том числе и скрытые кариозные полости. В начальных стадиях поражения они обычно представляются в виде крупинок различных размеров — от точеч­ных до величины просяного зерна и больше, с неровными краями от светлого до темного цвета.

В зависимости от локализации очага кариеса изменяется транс­иллюминационная картина. При фиссурном кариесе в полученном изображении выявляется темная расплывчатая тень, интенсивность которой зависит от выраженности фиссур — при глубокихфиссу­рах тень более темная. На аппроксимальных поверхностях участки поражения имеют вид характерных тенеобразований в форме полу­сфер коричневого цвета, четко отграниченных от здоровой ткани. На пришеечной и щечно-язычной (небной) поверхностях, а также на буграх жевательных зубов очаги поражения — в виде незначи­тельных по размерам затемнений, вырисовывающихся на светлом фоне интактных твердых тканей.

Наиболее эффективно использование данного метода при обсле­довании фронтальных зубов.

Результаты обследования интерпретируют следующим обра­зом:

-отсутствие тени — интактная поверхность;

-тень в эмали — начальный или поверхностный кариес;

-тень в эмали и дентине — средний или глубокий кариес.

Метод трансиллюминации позволяет определить только величи­ну дефектов, но не их глубину. Наличие налета или изменение цве­та поверхностных слоев эмали может сильно исказить результаты трансиллюминационного исследования.

Цифроваятрансиллюминацияпозволяет провести не только диагностику кариеса, но и наглядно продемонстрировать полученный результат на дисплее компьютера. После отсвечивания зуба источ­ником света информация с помощью сенсорного чипа передается на компьютер, который в режиме реального времени формирует со­ответствующее цифровое изображение и анализирует полученную картину.

Цифровая трансиллюминация позволяет проводить двусторон­нее обследование зубов как со щечной, так и с оральной поверхно­сти, что значительно повышает точность диагностики. Этот метод позволяет выявить кариозные дефекты, участки декальцинирован­ных тканей (поверхностные, окклюзионные, аппроксимальные), а также трещины и дефекты реставрации.

С помощью трансиллюминации кариес фронтальных зубов можно диагностировать в 70% случаев, а боковых — в 30%.

4. Люминесцентная диагностика — метод, основанный на спо­собности твердых тканей зубов под воздействием УФ-лучей из­менять свой первоначальный цвет; используется для диагностики начального кариеса и определения состояния краевого прилегания пломб.

Твердые ткани зуба под влиянием ультрафиолетовых лучей при­обретают способность к люминесценции. В норме эмаль и дентин дают сине-голубое свечение. Неизмененный дентин имеет более выраженный, чем в эмали, голубой оттенок.

В зависимости от выраженности кариозного процесса изменя­ется интенсивность люминесценции. В участках деминерализации эмали и дентина интенсивность свечения увеличивается.

В целях усиления эффекта люминесценции обследуемые ткани можно предварительно обработать флюоресцентными веществами, например флюоресцином, флюорхромом, трипафлавином и др. Ме­тод используется для диагностики начального кариеса и определе­ния состояния краевого прилегания пломб.

6) Оптическая флюоресцентная диагностика (QLF) — метод, позволяющий провести количественную оценку потери твердых тка­ней зуба; основан на возникновении собственного свечения тканей зуба под действием голубого света с определенной длиной волны.

В этих целях используется светоизлучающая система для диагно­стики кариеса VistaProof и VistaCam IX (DűrrDental). Система состо­ит из ксеноновой газоразрядной лампы, оборудованной оптическим фильтром для генерации голубого света. Световой поток направляют через жидконаполненныйсветовод на зуб. После сканирования изо­бражение флюоресцирующего зуба через высокочастотный фильтр передается на цифровую видеокамеру, с которой поступает на ком­пьютер, где преобразовывается в виртуальное изображение и анали­зируется с помощью специально разработанной программы.

Кариозные дефекты в зависимости от глубины окрашиваются в красный, оранжевый или желтый цвет. Информативность метода составляет около 80%.

С помощью функции визуализации бактериального налета мож­но наглядно продемонстрировать пациенту состояние гигиены по­лости рта и повысить его мотивацию к выполнению соответствую­щих гигиенических рекомендаций.

7) Оптическая когерентная томография (ОКТ) — метод получе­ния оптического изображения микроструктур твердых тканей зуба. Технические характеристики ОКТ позволяют диагностировать ран­ние формы кариозных и некариозных поражений зубов различной локализации.

Эмаль зуба обладает выраженными двулучепреломляющи­ми свойствами. Это позволяет с помощью полярочувствительной оптической когерентной томографии получить дополнительную информацию о состоянии эмали.

Двулучепреломление и деполяризующие свойства здоровой и кариозной эмали различны даже на ранних стадиях поражения.

Визуализация методом ОКТ подповерхностных изменений эма­ли повышает качество диагностики кариеса.

8) Лазерная флюоресцентная диагностика — метод, основан­ный на эффекте флюоресценции твердых тканей зубов при облуче­нии их лазерным светом. Для проведения лазерной флюоресцент­ной диагностики используются аппарат «DIAGNOdent» (KaVo) и более удобный для работы компактный аппарат «DIAGNОdentPen» (КaVo). Аппарат оснащен лазером, работающим на определенной длине волны (655 нм) видимого спектра, и флюоресцентным детектором.

лазерный прибор DIAGNOdent с насадками

Импульсный поток света, направленный на поверхность зуба, проникает внутрь на глубину примерно 1 мм, а частично отражает­ся. Пораженные кариозным процессом ткани зуба и бактерии при попадании на них излучения флюоресцируют, т.е. начинают излу­чать световые волны другой длины (680 нм). Специальное опти­ческое волокно, установленное на поверхности зуба, регистриру­ет интенсивность флюоресценции твердых тканей зуба, которые испускают невидимое невооруженным глазом излучение. Данные затем анализируются электронной системой аппарата. Выявление очагов кариозного поражения основано на том, что в пораженных участках происходит изменение оптических свойств тканей зуба. Чувствительность метода значительно увеличивается после на­несения флюоресцирующего маркера. Флюоресцентное свечение хромофора, который является маркером, позволяет определить оча­ги деминерализации твердых тканей зуба на глубине 5—6 мкм.

На дисплее аппарата видно четкое изображение деминерали­зованных участков твердых тканей зуба, по оттенку свечения ко­торых можно диагностировать кариес (поверхностный, средний или глубокий), а также провести дифференциальную диагностику. С помощью программного обеспечения аппарата «DIAGNOdent» возможна цифровая интерпретация интенсивности свечения с определением индексной оценки.

Степень очаговой деминерализации отражается в виде цифро­вых показателей на дисплее аппарата, которые изменяются в за­висимости от оптических свойств и глубины поражения твердых тканей зуба. Аппарат снабжен звуковым сигналом, по изменяюще­муся тону которого можно определить локализацию наибольшей флюоресценции.

Интенсивность флюоресценции оценивается в относительных единицах в диапазоне от 0 до 99. Цифровые показатели аппарата в диапазоне от 0 до 15 соответствуют нормальной структуре эмали, от 16 до 30 — кариесу эмали (16—20 — начальному, 21—30 — поверх­ностному), от 31 до 99 — кариесу дентина. Если определяемое зна­чение превышает 99 единиц, раздается предупредительный сигнал.

Для унифицирования интерпретации данных о кариозном про­цессе существуют соответствующие пределы шкалы для аппарата «DIAGNOdent»:

предел I — цифровые показатели от 0 до 15; нет необходимости в проведении профилактических мероприятий;

предел II — цифровые показатели от 16 до 20; необходимо про­ведение индивидуальных профилактических мероприятий;

предел III — цифровые показатели от 21 до 30; необходимо про­ведение профессиональных профилактических мероприятий или минимально инвазивного вмешательства в зависимости от степени кариесрезистентности зубов;

предел IV — цифровые показатели более 30; необходимо опера­тивное вмешательство и проведение профессиональных профилак­тических мероприятий.

Результаты лазерной флюоресцентной диагностики зависят от состояния поверхности зуба. На точность измерения отрицатель­но влияют зубные отложения, область гипоминерализации, остатки зубной пасты, выраженные очаги изменения цвета. Поэтому зубы перед исследованием следует тщательно очистить.

Метод позволяет оценивать состояние твердых тканей зуба, не­доступных при визуальном и тактильном обследовании, — диа­гностировать скрытый фиссурный и аппроксимальный кариес, рецидивирующий кариес по краю пломбы, а также выявлять и контролировать динамику очагов деминерализации эмали. Лазер­ное флюоресцентное обследование не вызывает неприятных ощу­щений у пациента. Его информативность значительно больше, чем при традиционном визуальном обследовании, и составляет около 90%.