4. Обследование зубов

Для выявления патологических процессов и дефектов твердых тканей применяют систему визуального и тактильного обследо­вания зубов. Визуально с помощью стоматологического зеркала и тактильно с помощью зубного зонда проводятобследование зубов и зубной дуги. Осмотр начинают с последнего зуба первого квадранта (от 18-го до 11-го), затем обследуют зубы второго квадранта (от 21-го до 28-го), третьего (от 38-го до 31-го) и заканчивают чет­вертым квадрантом (от 41-го до 48-го).

1. Визуальное обследование зубов является наиболее распро­страненным, самым доступным и простым методом диагностики заболеваний зубов. При обследовании зубов и зубной дуги следует учитывать разнообразные особенности строения зубочелюстной системы пациента, в частности форму зубной дуги. Определяют ко­личество и положение зубов в зубной дуге, которые часто оказыва­ют влияние на правильную окклюзию и фонетику. Обращают вни­мание на симметричность расположения зубов, в первую очередь фронтальных, их интеграцию в зубном ряду, состояние дистальных кромок. Следует также обратить внимание на равномерность рас­положения зубов, форму и величину зазоров между ними, а также уровень перекрытия кромок режущего края.

Отдельно отмечают равномерность смыкания зубов, наличие зу­бочелюстных аномалий, диастем и трем.

Уделяют внимание всем значимым изменениям, таким как со­стояние межзубных промежутков (открытые, слегка открытые, за­крытые), укорочение, расширение или сужение зубов.

В норме зубы должны плотно прилегать друг к другу и благо­даря контактным пунктам создавать единую гнатодинамическую систему.

Визуальное обследование зубов позволяет диагностировать ви­димые невооруженным глазом кариозные и другие дефекты твер­дых тканей на начальных стадиях их развития, определить степень тяжести и активность патологического процесса. Опытные врачи-стоматологи способны визуально различить даже незначительные изменения состояния твердых тканей зубов.

С помощью стоматологического зеркала осматривают плохо до­ступные поверхности зуба, направляя пучок света в нужный уча­сток. Структура поверхности и цвет эмали могут маскироваться зубным налетом, который особенно легко и быстро образуется при плохом гигиеническом уходе за полостью рта. Поэтому при осмот-ре зубы должны быть чистыми, без зубного налета и сухими, для чего следует провести необходимые гигиенические мероприятия и осушить поверхность зубов потоком воздуха. Такая процедура по­вышает эффективность визуального обследования и вероятность обнаружения дефектов твердых тканей зубов.

Обычно поражения эмали становятся видимыми только после по­тери около половины объема минеральных компонентов. Наличие пятен определенного цвета и контуров, отсутствие блеска могут ука­зывать на кариозное или иное поражение эмали. При определенной степени деминерализации в поверхностных слоях эмали появляются микропоры, которые приводят к нарушению однородности структу­ры и изменению ее оптических свойств. В результате этих изменений возникает матовый оттенок участка зуба, эмаль становится непро­зрачной. Особенно четко это проявляется при высушивании эмали струей воздуха, поскольку испарение зубной жидкости обусловлива­ет усиление непрозрачности участка гипокальцинации.

Наличие локализованных дефектов серого цвета является при­знаком кариозного поражения дентина.

Начальные стадии кариеса, а также кариозные дефекты в фиссу­рах или в области межзубного пространства, как правило, визуаль­но не всегда выявляются.

Возможность визуально фиксировать начальные стадии кариоз­ного процесса зависит от квалификации и профессионализма сто­матолога, а также инструментов, которые он использует.

Инструментальные методывизуального обследования зубов предполагают использование средств оптического увеличения (дентальный микроскоп, бинокулярные очки, лупа, фото- и видео­камера и др.). Они позволяют провести более точную диагностику заболеваний твердых тканей зуба или уточнить диагноз при измене­нии цвета труднодоступных участков зубов. Средства оптического увеличения существенно повышают точность диагностики скрыто­го кариеса. С помощью дентального микроскопа облегчается выяв­ление ранних признаков кариеса — деминерализации, клинически проявляющейся потерей блеска, меловидным оттенком, а затем и белым пятном. Дентальный микроскоп, соединенный с цифровы­ми фото- и видеокамерами, позволяет фиксировать изображение во время обследования и лечения.

Видеоисследование зубов проводят с помощью фото- или видео-аппаратуры, снимая сектор за сектором, предварительно высушив зубы воздухом. Во время видеоисследования обращают внимание на наличие кариозных и прочих дефектов твердых тканей, ошиб­ки либо осложнения предыдущего лечения зуба, дефекты гигиены полости рта. Выявляют возможные дефекты в ямках и фиссурах, которые бывает трудно обнаружить не только при визуальном, но даже при инструментальном обследовании. Большим преимуще­ством видео- и фотосъемки является и то, что при этих видах об­следования визуализируется клиническая картина, которую нельзя получить при обычном осмотре даже при помощи средств оптиче­ского увеличения.

Полученное таким образом изображение переносят на экран монитора и анализируют с помощью компьютерной программы, позволяющей увеличивать и детально исследовать необходимый участок.

Интраоральная камера способна выполнять функцию микроско­па, увеличивая изображение в несколько раз: она помогает увидеть любые, даже самые незначительные изменения поверхности зубов, пломб и реставрационных конструкций. Видеосъемка с помощью интраоральной видеокамеры дает возможность зафиксировать на­личие пигментаций, микротрещин, эрозий. Интраоральная камера, оснащенная светодиодами, позволяет просвечивать и фотографиро­вать скрытые дефекты твердых тканей зубов. С ее помощью можно сделать снимки, по которым затем по измененному цвету твердых тканей становится возможным диагностировать кариозный про­цесс. Интраоральная камера дает возможность программной обра­ботки снимков зубного ряда или снимков зубов крупным планом и их сохранения. В настоящее время для диагностики кариеса, особенно скрыто­го, применяют стоматологические диагностические видеосистемы на основе цифровых технологий (SoproLife «Acteon»). Видеосисте­ма объединяет в себе LED-интраоральную цифровую видеокамеру с эффектом флюоресценции, сенсоры, компьютер с процессором, программное обеспечение и монитор. В комплект входит также специальная насадка, которая фиксируется на видеокамере спереди и препятствует прохождению дневного света, способного исказить результаты обследования. Видеосистемы позволяют с большой разрешающей способностью детально обследовать твердые ткани зуба и передавать изображение обследуемых участков на видео­монитор компьютера. Они обеспечивают 30—100-кратное увели­чение изображения зуба на мониторе в режиме дневного света и флюоресценции.

При воздействии на зуб синим или ультрафиолетовым светом видеокамера фиксирует флюоресценцию его твердых тканей. Глу­бина проникновения света в ткани зуба достигает 3 мм. Интактную эмаль и интактный дентин можно легко отличить от пораженных кариесом твердых тканей зуба благодаря различию в их собствен­ной флюоресценции. Дентин и эмаль интактных зубов излучают светло-зеленый свет. Если свет попадает на кариозные ткани, где имеются продукты жизнедеятельности кариесогенных бактерий, то образуется красное свечение. Благодаря такому эффекту и на экране монитора, и в полости рта пациента легко различить, где на­ходится интактная, а где — инфицированная кариозная ткань: зеле­ный цвет — здоровая ткань, красный — инфицированная. По цвету свечения тканей зуба можно диагностировать различные формы кариеса.

Методы видеоисследования позволяют в 2 раза увеличить долю выявляемых кариозных дефектов, особенно скрытых. Кро­ме этого, видеосистемы дают возможность пациенту участво­вать в обсуждении клинической картины до и в процессе лече­ния зубов.

2. Тактильное обследование зубов с помощью стоматологи­ческого зонда — один из самых старых и проверенных способов.

Зондирование зубов позволяет определить следующие отклоне­ния от нормы:

-наличие дефекта твердых тканей;

-глубину дефекта;

-плотность эмали и дентина;

-наличие размягченного дентина;

-наличие нависающих краев эмали;

-болевую реакцию.

При зондировании исследуют каждую поверхность коронки зуба. Это позволяет составить суждение о состоянии эмали и выявить на ней дефекты. Зондирование эмали следует проводить ак­куратно, пальцевое давление на зонд должно быть минимальным.

Поверхность эмали интактногозуба гладкая, с выраженным блеском. Если целостность ее не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в углублениях и склад­ках эмали. Как правило, обнаружить дефект эмали на открытой по­верхности зуба, даже если он небольшого размера, не вызывает для опытного врача-стоматолога больших затруднений. Единственное, что для этого требуется, — хорошее освещение, острый зонд и вни­мательность при осмотре.

При некариозных поражениях зубов поверхность эмали плот­ная, шероховатая, бугристая, могут быть углубления, бороздки, по­вышенное стирание эмали и дентина.

При наличии дефектов кариозного происхождения выявляется шероховатость, эмаль и дентин могут быть разрушены с образова­нием полости, зонд фиксируется в образовавшихся дефектах.

Зондирование дает возможность судить о состоянии краев, глу­бине, плотности дна и стенок дефекта. Его проводят без усилия, особенно при исследовании дна кариозной полости. Тщательно­му зондированию должны также подвергаться ранее наложенные пломбы. Наличие щели на границе «пломба—зуб» указывает на возникновение вторичного кариеса.

Особое внимание уделяют обследованию участков зубов, име­ющих сложный рельеф. Внимательно проверяют все углубления, фиссуры, ямки, пигментированные участки и т.д. Тщательно осматривают поверхности соприкосновения зубов.

Состояние окклюзионной поверхности зубов оценивают по сле­дующим клиническим признакам:

-доступность фиссуры для визуального осмотра — открытая или закрытая;

-глубина фиссуры (неглубокая — менее 1 мм, глубокая — более 1 мм);

-наличие пигментации;

-наличие матовости;

-стадия кариозного процесса.

Форма кариозных дефектов, локализующихся в естественных углублениях и фиссурах, часто скрывает истинные размеры и объ­ем дефекта при традиционном зондировании. Узкий просвет фис­суры препятствует проникновению зонда в кариозную полость, имеющую большие размеры, при этом часто отмечается лишь как бы застревание инструмента при обследовании окклюзионной по­верхности зуба.

Обнаружить кариозный дефект в области фиссур и элементов естественного рельефа гораздо сложнее, так как стенки фиссур остаются скрытыми для осмотра. Использование эффекта «застре­вания» зонда в качестве единственного диагностического критерия кариеса фиссур ненадежно. Зонды могут фиксироваться и в интакт­ных, но глубокихфиссурах, и диагноз будет неточным. Кроме того, зонд может повредить поверхность эмали, если его с усилием вво­дить в фиссуру для оценки эффекта «застревания».

Широкое применение фторидов снизило распространенность открытых поверхностных кариозных дефектов, однако под интакт­ной поверхностью эмали кариозный процесс медленно развивает­ся, продвигается вглубь, оставаясь незамеченным. Фториды спо­собствуют укреплению наружного поверхностного слоя эмали, и при обследовании не всегда удается обнаружить очаг деструкции, в то время как дентин в этой зоне разрушается, что приводит к об­разованию большой кариозной полости. До половины моляров — в зависимости от возраста пациента могут быть поражены скры­тым кариесом фиссур. Поэтому рекомендуется проводить более внимательный осмотр фиссур и слепых ямок.

Тактильный способ диагностики с помощью зонда далеко не так безопасен, как может показаться на первый взгляд. Поверхность деминерализованной эмали очень легко повредить даже при не­большом давлении кончика зонда. Такие дефекты на поверхности эмали образуются достаточно часто, особенно после форсирован­ного зондирования, и приводят к серьезным последствиям: базо­вый каркас эмали разрушается, и ее реминерализация становится невозможной. Поэтому зондирование рекомендуется использовать для обследования только хорошо видимых дефектов.

К сожалению, и визуальный, и тактильный способы обследо­вания зубов недостаточно объективны, поскольку базируются в основном на субъективных ощущениях врача-стоматолога. Они сильно зависят от таких факторов, как острота зрения и тактиль­ная чувствительность врача-стоматолога. Обычно при визуальном и тактильном способах обследования выявляется не более одной трети кариозных дефектов.

Наиболее эффективным является сочетание нескольких диагно­стических методов. При этом все инструментальные методы диа­гностики являются лишь дополнением к визуальному и тактильно­му обследованию.

В арсенале врачей-стоматологов до сих пор нет достаточного выбора диагностических тестов с адекватной чувствительностью, позволяющих обнаружить поражения твердых тканей зубов на са­мых ранних стадиях их развития. Вследствие этого патологиче­ский процесс в твердых тканях зубов выявляется со значительным опозданием, и врач-стоматолог вынужден прибегать к инвазивным методам исследования.

Диагностическое препарирование — инвазивный метод иссле­дования, предполагающий минимальное иссечение пораженных твердых тканей с целью создания условий для более полного ви­зуального и тактильного осмотра кариозной полости. Обычно его применяют при скрытых, труднодоступных кариозных дефектах, когда надежнее провести более активную диагностику.

В области фиссур проводят так называемую диагностическую фиссуротомию. Для этого применяют твердосплавные фиссурные боры малого размера или специально разработанный фирмой «SS WhiteBurInc» набор боров «Fissurotomy» — Original, Micro NTF и Micro STF, а также ультразвуковые инструменты со сферической или полусферической формой рабочей части («Excavus» и «Perfectmargin»). Диагностическое препарирование является одновремен­но и диагностической, и лечебной процедурой.

3. Перкуссия зубов применяется для определения состояния периодонта. Если в периодонте нет очага воспаления, то вертикаль­ная перкуссия безболезненна, при наличии воспалительного очага болевая реакция положительна.

Удары по зубу должны быть равномерными и легкими. Перкус­сию начинают с интактных зубов, чтобы не спровоцировать боле­вой реакции и позволить пациенту сравнить свои ощущения в ин­тактном и больном зубах.

4. Пальпация зубов позволяет определить их подвижность путем раскачивания. Различают три степени подвижности:

I — смещение зубов в вестибулярном направлении;

II — смещение зубов в вестибулярном и боковом направлении;

III — смещение зубов по оси (в вертикальном направлении).

В настоящее время изучение степени подвижности зубов можно проводить с помощью прибора «Периотест» (Siemens).