ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Правила и последовательность общего осмотра.

2. Методика проведения осмотра пациента.

3. Оценка сознания пациента.

4. Оценка телосложения и росто-весовых показателей пациента.

5. Обследование кожного покрова и слизистых оболочек.

6. Измерение температуры тела, графическая запись.

7. Обследование лимфатических узлов.

8. Техника выполнения пальпации.

9. Техника выполнения перкуссии.

10. Методика проведения аускультации.

Общий осмотр пациента (inspectio)

Правила

1. Освещение. Осмотр лучше всего проводить при дневном освеще­нии или при лампах дневного света, дающих освещаемому объекту бе­лый цветовой тон. Другое искусственное освещение дает много желтых лучей, при которых гораздо труднее заметить, например, желтушную ок­раску кожи и склер, а также различную пигментацию кожи. Осмотр сле­дует проводить при прямом и боковом освещении, а также используя проходящий свет. При прямом освещении лучше выявляются весь контур тела, составные его части и цветовые оттенки на освещенной поверхно­сти. Боковое освещение позволяет выявить движения внутренних орга­нов, отражающиеся на поверхности тела (сердечный и верхушечный толчок, различные пульсации, дыхательные движения грудной клетки, перистальтические движения желудка и кишечника).

Подготовка рабочего места: (пациент должен сидеть или лежать лицом к свету)

2.Техника осмотра. Последовательно обнажая тело пациента, нужно осмотреть его при прямом и боковом освещении. Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении обсле­дуемого; живот нужно осматривать в вертикальном и горизонтальном положении. Осмотр должен быть систематичным. Вначале проводят общий осмотр все­го пациента, позволяющий выявить симптомы общего значения, а затем — участков тела по областям — голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, слизистые оболочки, волосяной покров.

МЕТОДИКА ОБЩЕГО ОСМОТРА

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Общий вид пациента (соответствие возрасту).

Сознание:

Оценка уровня сознания  Уровень сознания оценивается количественно (по шкале Глазго) и качественно (по классификации Коновалова).

Шкала Глазго (gcs-Glasgow Coma Score)

Открывание глаз:
спонтанное	4 балла
как реакция на голос	3 балла
как реакция на боль	2 балла
отсутствует	1 балл
Речевая реакция:
пациент ориентирован, дает быстрый и правильный ответ на заданный вопрос	5 балов
пациент дезориентирован, спутанная речь	4 балла
словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу	3 балла
нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос	2 балла
отсутствие речи	1 балл
Двигательная реакция
выполнение движений по команде	6 баллов
целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание)	5 баллов
отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение	4 балла
патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение	3 балла
патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение	2 балла
отсутствие движений	1 балл

Подсчитывается сумма баллов.

Интерпретация полученных результатов по шкале комы Глазго Приблизительное соотношение оценки по шкале Глазго и качественной оценкой нарушения сознания:

• 15 баллов - сознание ясное

• 13-14 баллов - оглушение

• 9-12 баллов - сопор

• 4-8 баллов - кома

• 3 балла - гибель коры

Классификация нарушений сознания (По Коновалову)

Оглушение (сомноленция)(оглушение 1)

угнетение сознания с сохранением ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической активности. Умеренное оглушение - проявляется сонливостью, при пробуждении - частичной дезориентацией во времени и месте, в собственных внутренних ощущениях, задержка ответа на вопросы или ответе только после повторения вопроса, пауза в выполнении команды врача.

Глубокое оглушение (оглушение 2)

характеризуется полной дезориентацией во времени и пространстве при "пробуждении", односложными ответами на вопросы, замедлением выполнения простейших команд, "засыпанием" при прекращении словесного контакта.

Сопор

глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывание глаз в ответ на болевые и др. раздражители.

Кома 1

реакция на болевые раздражители сохранена. В ответ на них сгибательные и разгибательные движения дистонического характера. Защитные двигательные реакции не координированы. На боль не открывает глаза. Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены, брюшные угнетены, сухожильные вариабельны. Повышены рефлексы орального автоматизма и возникают патологические стопные знаки.

Кома 2

отсутствие рефлексов на внешние раздражители, изменения мышечного тонуса, снижение или отсутствие рефлексов без 2-х стороннего мидриаза, сохранением спонтанного дыхания и с-с. деятельности при выраженных их нарушениях.

Кома 3

2-х сторонний фиксированный мидриаз, диффузная мышечная атония, нарушения витальных функций (нарушение ритма и частоты дыхания, тахикардия, артериальная гипотония).

Кроме того, выделяются следующие синдромы:

1. Бред — это объективно ложное, абсолютно некорригируемое суждение.

2. Нарушение сознания по делириозному типу (наличие зрительного, слухового галлюциноза, и\или дезориентированности в месте, времени, личности, и\или возбуждения)

3. Вегетативное состояние. (состояние бодрствования при полной утрате познавательных функций, двигательной активности, речи, выполнения инструкций).

Положение пациента: активное, пассивное, вынужденное.

Активное положение — это положение, которое пациент может произвольно изменить, хотя и испытывает при этом болезненные или неприятные ощущения. Активное положение свойственно пациентам с легким течением заболевания.

В пассивном положении пациент находится при определенных тяжелых заболеваниях. Иногда оно может быть очень неудобным для него (свешена голова, подвернуты ноги), но из-за сильной слабости или утраты сознания, либо вследствие большой потери крови изменить его не может.

Вынужденное положение — это поза, которая облегчает боль и улучшает состояние пациента. К такой позе его вынуждает та или иная особенность заболевания. К примеру, в случае приступа удушья пациент бронхиальной астмой сидит в постели, наклонившись вперед, упирается в кровать, стол, включая тем самым вспомогательные мышцы в акт вдоха (положение ортопноэ). Во время приступа кардиальной астмы пациент сидит, несколько откинувшись назад, и опирается руками о постель, ноги у него опущены. В такой позе уменьшается масса циркулирующей крови (часть ее задерживается в нижних конечностях), несколько опускается диафрагма, снижается давление в грудной клетке, увеличивается экскурсия легких, улучшается газообмен и отток венозной крови от головного мозга.

на здоровом боку, при переломах ребер, так как прижатие больной стороны к койке усиливает боль.

вынуж­денное коленно-локтевое по­ложение наблюдается при выпотном перикардите или сильных бо­лях в брюшной полости, обу­словленных давлением опу­холи на солнечное сплете­ние,

Походка: быстрая, медленная, атактическая. спастическая, паретическая и т.д.

Осанка: прямая сутуловатая, «гордеца».

Телосложение: конституциональный тип (строение организма человека, проявляющееся внешним обликом, структурой и функцией всех органов.

Типы телосложения в норме: нормостенический, гиперстенический и астенический.

	астенический (тонкокостный) эктоморф: продольные размеры преобладают над поперечными грудная клетка удлинена, надчревный (эпигастральный) угол острый тонкая кость, шея длинная, тонкая, мышцы развиты слабо, подкожная жировая прослойка почти отсутствует Низкий уровень подкожного жира Узкие плечи и плоская грудная клетка Тонкие и длинные конечности Низкие силовые показатели Ускоренный обмен веществ Такие люди обычно худые. Людям с этим типом телосложения очень трудно набрать вес и нарастить мышцы. У них быстрый метаболизм, который очень быстро сжигает потребляемые калории.
	Нормостенический, мезоморф: пропорциональность основных размеров и их правильное соотношение надчревный угол у них прямой (примерно равен 90°) Низкий уровень жира при заметных мышцах Средняя или крупная кость Широкие плечи и развитая грудная клетка Быстрый метаболизм Хорошие силовые показатели
	гиперстенический (ширококостный) эндоморф: поперечные размеры тела значительно больше, чем у нормостеников и особенно астеников, грудная клетка широкая, надчревный угол тупой.  Избыточное жироотложение Крупная кость и массивные конечности Короткие руки и ноги, широкая талия и бедра Замедленный метаболизм Низкие силовые показатели Людям с этим типом телосложения очень легко набрать жировую массу, им сопутствует избыточное жироотложение.

 с помощью индекса Соловьева, который равен обхвату запястья в сантиметрах.

Тип телосложения	Окружность запястья (см)
	Мужчины	Женщины
Астенический	менее 18	менее 15
Нормостенический	18-20	15-17
Гиперстенический	более 20	более 17

Существует также простой способ быстрого определения типа телосложения. Следует обхватить запястье левой руки большим и указательным пальцами правой руки:

• если пальцы пошли внахлест, вы – астеник;

• если пальцы соприкоснулись, вы – нормостеник;

• если пальцы не соприкоснулись, вы – гиперстеник.

Рост. При измерении роста пациент (если позволяет его состояние) становится плотно спиной и пятками (без обуви) к планке ростомера и планшетку плавно опуска­ют на голову.

Масса тела Взвешивание человека производят натощак, утром, после акта дефекации и мочеиспускания.