3. Настоящее состояние больного (status praesens)

Общее состояние ребенка: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Т⁰. Сознание: ясное, сопорозное, коматозное.

Самочувствие ребенка. Настроение: ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое, подавленное. Поведение и эмоции: общительный, безразличный, вялый, раздражительный, плаксивый, рассеянный, замкнутый. Реакция на окружающее. Сон, аппетит, интерес к игрушкам. Выражение лица: спокойное, безразличное, возбужденное, напряженное, тревожное, страдальческое, маскообразное, специфическое выражение (при болезни Дауна, аденоидах).

Положение: активное, пассивное, вынужденное.

Общий вид больного: телосложение, пропорциональность отдельных частей тела, осанка, походка, деформации скелета, параличи конечностей.

Кожные покровы и видимые слизистые

Цвет (физиологическая окраска, бледность, желтушность, гиперемия, общий и местный цианоз,) очаговые изменения кожи, их локализация, выраженность, характер (поверхностные кожные вены, сосудистые звездочки, пигментация, депигментация), сыпи (эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь), рубцы, кровоизлияния, инфильтраты, опрелости, чешуйки, струп, эрозии, трещины, язвы, расчесы, стрии, гемангиомы. Эластичность, влажность (потливость), температура (общее и местное повышение и понижение). Исследование ломкости кожных сосудов (симптомы щипка, жгута).

Волосы: достаточность или поредение волосяного покрова, местное выпадение волос, облысение, особенно на затылке, жесткость или ломкость их, особенности роста волос на конечностях и спине. Состояние ногтей на руках и ногах (форма часовых стрелок, ломкость, исчерченность).

Слизистые оболочки губ, носа, глаз, век: (цвет: розовый, цианотичный, желтушный, гиперемия, влажность; высыпания: молочница, изъязвления, энантема, заеды, афты, кровоизлияния и др.).

Подкожно-жировой слой

Общее впечатление об упитанности (нормальное, избыточное, недостаточное отложение подкожно-жирового слоя, равномерность его распределения), толщина кожной складки на отдельных участках. Уплотнение подкожно-жирового слоя (склерема, склередема). Одутловатость, пастозность. Наличие отеков, их локализация (на лице, конечностях, в поясничной области, в области половых органов, общие отеки – анасарка). Подкожная эмфизема. Тургор мягких тканей (сохранен, снижен).

Периферические лимфатические узлы

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, грудные, локтевые, паховые. Количество (единичные, множественные), величина (в мм, см), степень увеличения, консистенция (мягкие, эластичные, плотные), подвижность, отношение к соседним узлам (изолированные или спаянные в пакеты) и к окружающим тканям (к коже, подкожной клетчатке), чувствительность при пальпации (болезненные, безболезненные).

Мышечная система

Степень развития мускулатуры, наличие общей или местной атрофии. Болезненность при ощупывании. Тонус мышц (нормальный, повышенный, пониженный). Сила мышц (достаточная, сниженная), динамометрия.

Костно-суставная система

Форма головы (круглая, квадратная, башенная, ягодицеобразная, с уплощенным затылком, наличие увеличенных лобных, теменных бугров), размеры головы в см. Роднички и швы (размеры, плотность краев, податливость, расхождение швов, размягчение костей черепа – краниотабес).

Состояние зубов, их количество. Зубная формула.

Форма грудной клетки, соотношение переднее-заднего и бокового размеров, наличие гаррисоновой борозды, рахитические «четки».

Искривления позвоночника (сколиоз, лордоз, кифоз). Кости конечностей: искривление ног (О-образное, Х-образное, саблевидное искривление большеберцовой кости, укорочение костей бедер и плеч). Утолщения в области эпифизов лучевых костей «браслетки» и диафизов фаланг «нити жемчуга», фаланги пальцев в виде «барабанных палочек». Плоскостопие.

Суставы: форма, объем движений, подвижность, болезненность, кожная температура в области пораженных суставов. Пальпация суставов.

Органы дыхания

Как дышит ребенок (ртом или носом), есть ли выделения из носа, их характер (слизистые, серозные, гнойные, кровянистые). Наличие орального цианоза (постоянный или временный: при сосании, крике, физическом напряжении). Раздувание или напряжение крыльев носа при дыхании, пенистые выделения в углах рта (у детей раннего возраста).

Крик (громкий, энергичный, слабый, монотонный, жалобный, стонущий). Голос (звонкий, хриплый, с носовым оттенком, афоничный, грубый, низкий). Кашель (грубый, лающий, мучительный, сухой, влажный, болезненный, короткий, битональный, приступообразный). Глубина и ритм дыхания, частота в минуту, соотношение частоты пульса и дыхания (Д : Рs). Экскурсия грудной клетки в см.

Одышка, ее характер: характер дыхания (поверхностное, глубокое, стонущее, стридорозное, стенотическое). Симметричность движений обеих половин грудной клетки, выбухание или втяжение межреберий, западание или выбухание одной из половин грудной клетки. Участие вспомогательных мышц в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки. Болезненность, ригидность (резистентность). Утолщение кожной складки. Голосовое дрожание (ослаблено, усилено).

Сравнительная перкуссия легких. Характеристика перкуторного звука (ясный, приглушенный, абсолютно глухой, приглушенный с тимпаническим оттенком, тимпанический, коробочный), локализация выявленных изменений. Топографическая перкуссия: определение высоты стояния верхушек, полей Кренига (c 7 лет), нижних границ легких, подвижности легочного края. Симптомы Кораньи, «чаши» Философова, Аркавина.

Характер основного дыхательного шума (пуэрильное, везикулярное, ослабленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое). Побочные дыхательные шумы (сухие хрипы, влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры, хрипы, проводимые из верхних дыхательных путей) и их локализация. Симптомы Д’Эспина, Домбровской (положительный, отрицательный). Бронхофония.

Функциональные пробы Штанге и Генча и их оценка.

Сердечно-сосудистая система

Наличие или отсутствие пульсации шейных артерий, пульсации или набухания яремных вен, надчревной пульсации, расширения кожных вен в области сердца. Асимметричное выпячивание грудной клетки в области сердца («сердечный горб»), или ее западание, видимая пульсация по краю грудины, сглаженность или втяжение межреберных промежутков в области сердца. Сердечный и верхушечный толчок (определяется на глаз или нет, локализация, характер, отрицательный верхушечный толчок).

Пульс: симметричность, ритмичность, частота в минуту, напряженность (нормального напряжения, твердый, мягкий,), наполнение (удовлетворительное, полный, пустой), скорость (скорый, медленный), величина (большой или высокий, малый или низкий, нитевидный). Артериальное давление на руках и ногах.

Верхушечный толчок: локализация, площадь, высота (высокий, низкий), сила (умеренный, сильный, слабый), резистентность. Симптомы «кошачьего мурлыканья» (систолического и диастологического дрожания). Эпигастральная пульсация.

Границы относительной сердечной тупости, сосудистого пучка.

Ритм и частота сердечных сокращений. Сила и звучность тонов, соотношение силы тонов над верхушкой, аортой, легочной артерией, у мечевидного отростка, в 5-точке. Акценты, раздвоение и расщепление тонов, ритм «галопа» и «перепела». Сердечные шумы: систолический или диастолический, тембр, сила, какую часть систолы или диастолы занимает, связь с тонами, punctum maximum, проведение на другие точки сердца и за его пределы, изменения при перемене положения, после физической нагрузки. Шум трения перикарда.

Функциональные пробы: ортостатическая, по Шалкову, их оценка.

Желудочно-кишечный тракт

Язык: цвет, влажность, язвы, налеты, трещины, сосочки, «географический язык».

Ротоглотка: миндалины увеличены или нет, разрыхлены, наличие налетов, гнойных пробок. Есть ли налеты, их цвет, легко ли они снимаются или с трудом, кровоточит ли поверхность миндалин после снятия с них налета или нет.

Живот: форма, симметричность, участие в дыхании, размеры, окружность живота, наличие видимой на глаз перистальтики желудка и кишечника. Кожа живота: напряжение, блеск, выраженность сосудистой сети. Пупок: втянут, сглажен, выпячен. Расхождение (диастаз) мышц живота, грыжи. Состояние ануса: трещины слизистой, выпадение прямой кишки, зияние ануса.

Поверхностная пальпация органов брюшной полости: болезненная или безболезненная, локализация болей, зоны кожной гиперстезии Захарьина-Геда (холедоходуоденальная, эпигастральная, зона Шоффара, панкреатическая, аппендикулярная, сигмальная). Аппендикулярные точки (Ланца, Мак-Бурнея). Симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга.

Глубокая пальпация органов брюшной полости: пальпация толстого кишечника: локализация отдела кишечника, форма, консистенция, размер, состояние поверхности, подвижность, наличие урчания, болезненность.

Пальпация печени: локализация нижнего края печени, очертания её края, консистенция, болезненность. Пальпация желчного пузыря и выявление симптомов его поражения (Кера, Мерфи, Ортнера-Грекова, Георгиевского-Мюсси).

Пальпация селезенки: локализация нижнего края, консистенция, болезненность.

Пальпация поджелудочной железы. Выявление болезненности в зоне Шоффара и точках Дежардена, Мейо-Робсона.

Пальпация мезентериальных лимфатических узлов.

Перкуссия живота: характер перкуторного звука, симптом Менделя-Стражеско.

Перкуссия границ печени. Ординаты Курлова.

Перкуссия границ селезенки.

Аускультация живота.

Стул: частота, характер (оформленный, жидкий, кашицеобразный, водянистый), обильность, цвет (желтый, черный, обесцвеченный), наличие примесей (кровь, зелень, слизь), наличие болей, тенезмов, урчания, метеоризма.

Мочевыделительная система

Наличие пастозности, отеков.

Осмотр поясничной области: симметричность, выбухания.

Пальпация почек. Симптом Пастернацкого. Перкуссия верхней границы мочевого пузыря. Мочеточниковые точки (верхние и нижние). Наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Мочеиспускание: частота, болезненность, недержание мочи, наличие энуреза.

Дефекты развития половых органов (у мальчиков – наличие яичек в мошонке, их величина, признаки водянки; у девочек – правильность формирования наружных половых органов). Наличие фимоза, баланопостита, вульвовагинита.

Эндокринная система

Расстройство роста (гигантизм, карликовость), отклонение в массе (истощение, ожирение).

Щитовидная железа: осмотр области шеи, наличие и степень увеличения железы, пальпация (величина долек и перешейка), сосудистый шум над железой. Глазные симптомы (экзофтальм, усиленный блеск глаз, симптом Грефе, Мебиуса и др.).

Оценка полового развития.

Мальчики (с 10 лет): оволосение лобка (Р) и в аксиллярной области (Ах), мутация голоса (V), формирование кадыка (L), оволосение лица (F).

Девочки (с 8 лет): развитие грудных желез (Ма), оволосение лобка (Р) и в аксиллярной области (Ах), менструации (Ме) – время появления, регулярность, болезненность, обилие.

Нервная система и нервно-психическое развитие

Симптомы поражения черепно-мозговых нервов: нарушение обоняния, зрения, слуха, глотания, речи. Симметрия лица, глазных щелей, ширина зрачков, нистагм.

Особенности походки, координации движений: пальце-носовая, колено-пяточная пробы, устойчивость в позе Ромберга. Судороги, гиперкинезы.

Вегетативная сфера: дермографизм (белый, розовый, красный, возвышающийся над поверхностью кожи).

Симптомы повышенной судорожной готовности: Хвостека, Люста, Труссо.

Менингеальные симптомы: рвота, выбухание родничка, ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний), симптом Кернига.

Оценка нервно-психического развития (НПР), заключение по НПР

Для детей от 0 – 1 г: рефлексы новорожденного. Показатели НПР: А_З, А_С, Э, Д_О, Д_Р, Р_А, Р_П, Н;

Для детей от 1 – 2 лет: (С, Д, И, Р_А, Р_П, Н);

Для детей с 2 – 3 лет: (С, Д, И, Р_А, Н).

Группа НПР.

НПР ребенка старше 3-х лет и школьников.

С 4 до 6 лет исследуются показатели: мышление и речь, внимание и память, моторное развитие и социальные контакты. Школьная зрелость.

С 7 до 15 лет исследуются показатели: эмоционально-вегетативной сферы, сомато-вегетативной сферы, вегетативно-диэнцефальной, психомоторного развития и поведения, интеллектуального развития.

Антропометрические данные (масса, рост, окружность головы и груди), оценка физического развития центильным методом. Заключение по физическому развитию.

Оценка биологического развития ребенка.

Дети раннего возраста: рост, средняя точка тела, отношение высоты головы к росту, размеры большого (малого, боковых) родничка, срок его закрытия, возраст появления молочных зубов, их количество.

Дети 4-7 лет: рост, средняя точка тела, отношение высоты головы к росту, отношение окружности головы к росту, «филиппинский» тест, возраст появления постоянных зубов, их количество.

Дети и подростки (с 8 лет девочки; с 10 лет мальчики) рост, средняя точка тела, отношение высоты головы к росту, количество постоянных зубов, половое развитие.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ по анамнезу и объективным данным (постановка предварительного диагноза, его краткое обоснование)