Схема учебной истории болезни

по дисциплине «Факультетская педиатрия, эндокринология»

Методические рекомендации

для студентов IV-V курсов педиатрического факультета

Пермь 2014

ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра факультетской педиатрии

Заведующий кафедрой профессор Е.Г. Фурман

Ведущий преподаватель доц.(асс.) _______________

Куратор (Ф.И.О., № группы, факультет) _____________________________________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, отчество больного

Возраст

Диагноз: основного заболевания

осложнения

Диагноз сопутствующих заболеваний

Оценка___________________________

Подпись преподавателя_____________

Пермь 2014

Введение

Схема написания учебной истории болезни предназначена для студентов IV-V курсов педиатрического факультета, изучающих дисциплину «Факультетская педиатрия, эндокринология». В процессе работы по написанию истории болезни у студента вырабатывается опыт последовательного изложения материала и способность правильно оценить клинические и параклинические данные.

История болезни является важнейшим документом, имеющим клиническое и научное значение, а также юридическую силу. В этом документе врач собирает и систематизирует клинические данные, весь фактический материал обследования больного.

Основными требованиями к написанию истории болезни являются: профессиональное знание материала, грамотность, краткость, четкость и полнота изложения.

Мы надеемся, что схема истории болезни будет способствовать формированию грамотных, профессионально подготовленных педиатров.

1. Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество ребенка_____________________________

Возраст__________________Дата рождения___________________

Адрес____________________________________________________

Телефон №_______________________________________________

Посещает детский сад №______ школу №_______ класс_________

Наблюдается детской больницей №__________________________

Направлен в стационар (кем и когда)_________________________

Дата и время поступления в стационар _______________________

Дата курации_____________________________________________

II. Расспрос (interrogatio)

Жалобы (рассказ больного, родителей)

1. Основные жалобы

а) основные жалобы на начало заболевания и на день курации;

б) жалобы, характеризующие общие проявления заболевания: нарушение общего состояния, подъем температуры, быстрая утомляемость, вялость, раздражительность, изменение настроения, сна, аппетита и т. д.;

2. Детализация основных жалоб – максимально детализируется каждая жалоба.

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

Когда и как заболел (когда впервые появились первые признаки заболевания, дата, год заболевания); дата первичного обращения к врачу.

Факторы, предшествующие настоящему заболеванию, условия, при которых заболел ребенок. С чем связывают родители (или сам ребенок) развитие заболевания.

Развитие и дальнейшее течение заболевания (динамика основных симптомов и состояния ребенка). Предшествующее обследование и лечение.

Функциональный анамнез (систематизированный опрос о состоянии систем и органов больного ребенка с целью выявления дополнительных симптомов и возможной патологии).

Дыхательная система: затруднение дыхания через нос, выделения из носа (серозные, гнойные, кровянистые), охриплость или утрата голоса, кашель (сухой, влажный, приступообразный), время появления кашля (утром, днем, ночью, во время засыпания, при перемене положения, физической нагрузке), длительность, болезненность, мокрота (количество, характер), кровохарканье, боли в груди или спине (характер боли, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация боли), одышка (экспираторная или инспираторная, когда появляется: в покое или при физической нагрузке и т. д.), наличие приступов удушья.

Сердечно-сосудистая система: одышка, характер боли, локализация, ощущение перебоев сердца, сердцебиение, их интенсивность, длительность, частота, отеки, локализация отеков, время их появления.

Опорно-двигательная система: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер болей: постоянные, периодические или летучие, их интенсивность, локализация, связь с метеорологическими условиями и с движениями, в какое время суток возникают), припухлость суставов, покраснение, затруднения при движении, утренняя скованность.

Система пищеварения: аппетит (сохранен, снижен, избирательный), жажда, слюнотечение, необычный вкус во рту, тошнота, ее связь с характером пищи, рвота, ее частота (натощак, после приема пищи, приносит ли облегчение, сопровождается ли выраженной головной болью, через какой промежуток, характер рвотных масс), срыгивания у грудных детей (обильные, необильные, сразу после приема пищи или между кормлениями), наличие отрыжки или изжоги, боли в животе (локализация, характер, интенсивность, продолжительность, иррадиация, время возникновения и связь с приемом пищи), стул (частота, консистенция, характер, цвет, количество, запах, наличие патологических примесей: кровь, слизь, зелень).

Система мочеотделения: боли в животе, поясничной области, (локализация, иррадиация), частота мочеиспускания и их объем, ночное или дневное недержание мочи, раздражение, гиперемия в области половой щели, осадок или изменение цвета мочи.

Кроветворная система: носовые, желудочно-кишечные маточные кровотечения; наличие высыпаний на коже.

Нервная система и органы чувств: головные боли и головокружения, судороги, гиперкинезы, тики, нарушение кожной чувствительности (гиперестезия, парестезия), нарушения со стороны органов чувств, речи.

Эндокринная система: отклонения в росте и массе тела, изменения кожи (чрезмерная потливость, сухость, огрубение ее, стрии), нарушение волосяного покрова, наличие жажды, полиурии, полидипсии.

Фиксируются только дополнительно выявленные при опросе отклонения со стороны той или иной систем. В случаях, когда жалоб не выявляют, записывают: «Не выявлено жалоб со стороны (например, опорно-двигательной системы, системы кроветворения и т.д.).

Анамнез жизни(Anamnesis vitae)

Сведения о родителях

Фамилия, имя, отчество, возраст, образование, место работы, должность. Профессиональные вредности и вредные привычки у родителей.

Семейный анамнез и генеалогическое дерево

В родословную важно вносить данные не только о заболевании с одинаковыми признаками у ряда родственников, но и все другие заболевания, встречающиеся у членов семьи.

В практике педиатра почти всегда удается собрать достоверные сведения о заболеваниях в трех поколениях семьи: поколения больного (III), его братьев и сестер (сибсов), двоюродных братьев и сестер; поколения родителей (II) – матери, отца, дядей и тетей; поколения бабушек и дедушек по отцовской и материнский линиям (I). Больной, от которого начинается исследование, именуется пробандом и обозначается под соответствующим символом на родословной буквой П.

Особое внимание уделяется расспросу о наличии у родственников заболеваний систем и органов, пораженных у ребенка, аллергических, системных, гематологических и онкологических заболеваний, а также туберкулеза, сифилиса, психических и неврологических расстройств. Уточняется возраст и причина смерти умерших родственников, особенно в детском и молодом возрасте.

Родословная изображается графически в истории болезни и в поликлинической карте развития ребенка. Каждый индивидуум в родословной имеет свое обозначение и цифровой шифр.

Рис. 1. Графические символы, используемые при составлении генеалогического дерева

Поколения обозначают римскими цифрами сверху вниз, от более старшего к младшим. В пределах поколения слева на право арабскими цифрами обозначают символы всех индивидуумов. Ниже или на отдельном листе пишут легенду к родословной, в которой соответственно шифру дается краткая характеристика состояния здоровья каждого индивидуума и указывается его возраст. Например: II-3 – тетя пробанда 20 лет, здорова; I-2 – бабушка пробанда по линии отца, 60 лет, страдает ревматоидным полиартритом и т.д.

Для быстрого выяснения распространенности заболевания рекомендуется ставить условные буквенные обозначения болезни, чаще первыми буквами названий. Например, ГН – гломерулонефрит, БА – бронхиальная астма, Э – эпилепсия и т. д.

Большинство заболеваний (например, гастродуоденит и язвенная болезнь, гипертоническая болезнь и др.) относятся к мультифакторным. Для них характерно: 1)высокая частота у родственников по сравнению с другими семьями; 2) клинический полиморфизм в проявлении заболевания в разных семьях одной родословной; 3) наличие сходных и промежуточных форм заболевания в семье (клинический континуум) и др. Пример родословной изображен на рис.2.

III

I

II

Рис. 2. Родословная ребенка с мультифакторным заболеванием

I-1 Бабушка пробанда по линии матери, 59 лет, гипертоническая болезнь.

I-2 Дед пробанда по линии матери, 60 лет, инфаркт миокарда в 59 лет.

I-3 Бабушка пробанда по линии отца, 60 лет, гастродуоденит.

I-4 Дед пробанда по линии отца, 60 лет, гипертоническая болезнь.

II-1 Дядя пробанда по линии матери, 39 лет, хронический бронхит.

II-2 Тетя пробанда по линии матери, 35 лет, гипертоническая болезнь

II-3 Мать, 30 лет, здорова

II-4 Отец, 32 года, язвенная болезнь

III-1 Пробанд, 9 лет, гастродуоденит

Заключение: в родословной курируемого ребенка наследственных болезней не выявлено; прослеживается наследственная предрасположенность (мультифакторная) к заболеваниям органов пищеварения и сердечно-сосудистой системы.

Генеалогический метод позволяет ориентироваться в типе наследования признака (заболевания) – аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, сцепленный с Х-хромосмой, определить частоту и вероятность проявления (пенетрантность) генетически детерминированного признака, установить выраженность признака (экспрессивность) и другие закономерности.

Так, аутосомно-доминантный тип населения можно предположить в тех случаях, когда: 1) заболевание с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин; 2) отмечается передача заболевания от родителей к сыновьям и дочерям; 3) заболевание прослеживается в поколениях родословной по вертикали; 4) нормальные индивидуумы имеют здоровых потомков.

Аутосомно-рецессивному типу наследования присущи: 1) одинаковая частота рождения больных мужчин и женщин; 2) отсутствие признаков заболевания у родителей; 3) заболевание прослеживается в одном поколении родословной, т.е. по горизонтали.

Рецессивное, сцепленное с Х-хромной наследование характеризуется: 1)поражением в семье только мужчин; 2) наличием здоровых сестер у больного при появлении такого заболевания у половины братьев; 3) отсутствием признаков болезни у родителей; 4) невозможностью передачи дефекта от отца сыновьям; 5) наличием больных среди сыновей сестер пробанда или его двоюродных братьев по линии матери.

Гинекологический и акушерский анамнез матери курируемого ребенка

От какой по счету беременности и родов данный ребенок. Исходы предыдущих беременностей. Течение данной беременности (гестозы, хронические и острые заболевания). Особенности течения родов.

Характеристика новорожденного ребенка. (Подробно описывается в отношении детей раннего возраста.)

Доношен или нет, причина недоношенности. Оценка по шкале Апгар, меры оживления. Масса, длина тела, окружность головы и груди при рождении. Когда приложили к груди, активность сосания. На который день отпал пуповинный остаток, как шло заживление пупочной ранки. Была ли физиологическая желтуха, время ее появления, степень выраженности, длительность. Физиологическая потеря массы и время восстановления ее. Проводилась ли вакцинация БЦЖ и против гепатита В. На какой день и с какой массой выписан из роддома. Заболевания периода новорожденности.

Последующее развитие ребенка. (Подробно описывается в отношении детей раннего возраста.)

Динамика физического развития, моторики (держит голову, поворачивается на бок, спину, живот, ползает, ходит) и нервно-психического развития (когда начал улыбаться, узнавать мать, гулить, произносить отдельные, слова, фразы). Время и порядок прорезывания молочных зубов, их количество.

Посещение ребенком детского учреждения (школы). Адаптация, поведение, контакт со сверстниками, успеваемость.

Режим дня (сон и его продолжительность, прогулки, занятия в кружках и секциях).

Питание ребенка

Вскармливание на первом году жизни (подробно для детей раннего возраста). При переводе на искусственное или смешанное вскармливание указать причину, какие смеси получал. Время и порядок введения прикорма, время отнятия от груди. Проводилась ли профилактика рахита витамином Д₃ (доза, длительность). Примерное меню до госпитализации.

У детей дошкольного и школьного возраста: число приемов пищи в течение суток, особенности рациона (любимые и нелюбимые блюда). Примерное меню до госпитализации.

Перенесенные заболевания

Какие, в каком возрасте (в каком году, месяце). Число острых инфекционных заболеваний в течение года.

Иммунологический анамнез: соблюдались ли сроки прививок, была ли реакция на них и ее проявления. Туберкулиновая проба Манту, ее результаты.

Гематологический анамнез (переливание крови, плазмы).

Аллергологический анамнез (реакция на пищевые продукты, растения, лекарственные препараты).

Эпидемиологический анамнез (наличие контакта с инфекционными больными дома и в детском учреждении; в т.ч. карантин).

Материально-бытовые условия

Численность семьи. Жилищные условия (отдельная квартира, комната, частный дом) и характеристики жилища. Имеет ли ребенок отдельную кровать, достаточно ли белья и одежды по сезону. Купание (регулярность). Массаж, гимнастика, физкультура. Закаливание.