Исследование двигательной (моторной) системы

ссылка: http://vk.com/video101912188_162257250

Внешний вид мышц. Мышечная гипо или атрофия свидетельствует о поражении переднего мотонейрона или самой мышечной ткани. Наличие фасцикуляций предполагает поражение передних рогов (нижних двигательных мотонейронов). При супраспинальном поражении наблюдают сгибательный или разгибательный спазм конечностей.

Мышечный тонус (сопротивление мышц пассивному движению в суставах) зависит от степени мышечного сокращения и от механических свойств мышечной и соединительной тканей. Оценивают положением конечностей в покое, пальпацией мышцы и особенно определением сопротивления пассивному растяжению и движению. Гипертонус. Спастичность, или классический пирамидный паралич. Мышечное сопротивление при исследовании тонуса ощущается в начале движения (симптом складного ножа). Ригидность — диффузное равномерное воскоподобное повышение сопротивления пассивным движениям независимо от направления движения, т.е. одинаково поражены мышцы агонисты и антагонисты. При пассивных движениях можно ощутить ступенеобразное снижение тонуса в мышцах антагонистах (феномен зубчатого колеса). Гипотония (вялость) — возможно переразгибание суставов, а сами мышцы могут выглядеть бесформенными, уплощёнными.

Мышечная сила оценивается по шестибалльной системе: мышечная сила в полном объёме — 5 баллов: лёгкое снижение силы (уступчивость) — 4 балла; умеренное снижение силы (активные движения в полном объёме при действии силы тяжести на конечность) — 3 балла; возможность движения в полном объёме только после устранения силы тяжести (конечность помещается на опору) — 2 балла; сохранность шевеления (с едва заметным сокращением мышц) — 1 балл; отсутствие сокращения мышцы — 0 баллов.

Оценка рефлексов. По месту расположения рецепторов делят на поверхностные ( кожные, со слизистых оболочек) и глубокие (рефлексы на растяжение мышц). Сухожильные рефлексы (рефлексы на растяжение, проприорефлексы). Оценивают выраженность и симметричность Наиболее клинически значимые глубокие рефлексы. На верхней конечности: Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча I бицепсрефлекс) — удар молоточком по сухожилию двуглавой мышцы плеча приводит к её сокращению и cгибанию в локтевом суставе. Рефлекторная дуга замыкается на уровне С5-С6. сегментов спинного мозга, афферентные и афферентные волокна дуги рефлекса проходят в составе мышечно-кожного нерва. Рефлекс с сухожилия трёхглавой мышцы плеча (трицепсрефлекс) — удар молоточком по сухожилию трёхглавой мышцы плеча приводит к её сокращению и разгибанию в локтевом суставе. Рефлекторная дуга — чувствительные н двигательные волокна лучевого нерва, замыкается на С7 — С8. Запястно-лучевой ( карпорадиальный) — удар молоточком по лучевой кости на расстоянии примерно о см от запястья приводит к сгибанию и пронации предплечья. Дуга рефлекса замыкается на уровне С5 —С8, волокна входят в состав срединного, лучевого, мышечно-кожного нервов. Глубокие брюшные рефлексы. Рефлекторная дуга замыкается в сегментах Т7— Т12 — сокращение прямых мышц живота при ударе молоточком в области лонного сочленения. На нижней конечности. Коленный рефлекс — сокращение четырёхглавой мышцы бедра и разгибание в коленном суставе при ударе молоточком по сухожилию четырёхглавой мышцы бедра непосредственно под наколенником. Дуга рефлекса: чувствительные и двигательные волокна бедренного нерва, сегменты спинного мозга L2— L4. Ахиллов рефлекс. Дуга рефлекса: чувствительные и двигательные волокна больше-берцового нерва, сегменты спинного мозга S1 — S2 . Поверхностные (кожные) рефлексы. Брюшные рефлексы (штриховое раздражение кожи живота в медиальном направлении приводит к сокращению мышц передней брюшной стенки с соответствующей стороны и смещение в эту сторону пупка). Дуга рефлекса проходит через следующие спинальные сегменты: Верхний брюшной рефлекс (раздражение кожи выше пупка) — Т7-Т8 . Средний (раздражение кожи на уровне пупка) — Т9—Т10. Нижний (раздражение кожи ниже пупка) — Т10 —Т11 , Кремастерный (яичковый) рефлекс — раздражение кожи внутренней поверхности бедра приводит к подтягиванию яичка вверх. Дуга замыкается в L1—L2, чувствительные и двигательные волокна входят в состав бедренно-полового нерва. Единственный рефлекс, который может быть в норме неодинаково выражен справа и слева <> Подошвенный рефлекс — штриховое раздражение наружного края подошвы по направлению от пятки к пальцам приводит к сгибанию пальцев стопы. Спинальная дуга замыкается в сегментах L5—S2 и проходит в составе седалищного нерва. Анальный рефлекс — сокращение наружного сфинктера заднего прохода при штриховом раздражении периапальной области. Схема дуги рефлекса — S4-S5,. анально-копчиковый. половой нервы.

Патологические рефлексы — постоянные признаки поражения центрального двигательного нейрона. На нижних конечностях их подразделяют на разгибательные (экстензорные) и сгибательные (флексорные). Рефлекс Бабински (разгибание большого пальца с разведением остальных пальцев стоны, часто вместе со сгибанием в коленном и тазобедренном суставах). Раздражение должно наноситься по латеральному краю стопы: при более медиальном нанесении оно может вызывать хватательный рефлекс. Рефлекс считают патологическим только ноете 2 — 2,5 лет жизни.

Другие патологические рефлексы разгибательного типа также выражаются разгибанием I пальца; различаются они характером и местом приложения раздражителя: рефлексы Оппенхайма, Гордона, Шефера, Чаддока, Гроссмана и др. Сгибательные патологические рефлексы на нижних конечностях. Рефлекс Россолимо — быстрое подошвенное сгибание всех пальцев стоны к ответ па отрывистые удары по дистальным фалангам пальцев с подошвенной стороны. Рефлекс Бехтерева-Менделя — быстрое подошвенное сгибание —II-V пальцев при постукивании молоточком по тылу стопы в области III — IV плюсневых костей. Рефлекс Жуковского Корнилова — быстрое подошвенное сгибание II —V пальцев стопы при ударе молоточком но подошвенной стороне стопы ближе к пальцам. На верхних конечностях патологические рефлексы возникают при поражении центрального мотонейрона. Рефлекс Тромнера (также называемый кистевым аналогом рефлекса Россолимо), возникают наиболее часто. Рефлекс Бехтерева — быстрое кивательное движение II—V пальцев при ударе молоточком по тылу кисти в области II-IV-пястных костей. Рефлекс Жуковского — сгибание II —V пальцев при ударе молоточком по ладонной поверхности кисти в области III —IV пястных костей. Рефлекс Хоффмапна — сгибательные движение пальцев в ответ на щипковое раздражение ногтевой пластинки III пальца пассивно свисающей кисти.

Для центральных параличей характерны защитные рефлексы (рефлексы спинального автоматизма) — непроизвольные тонические синергические движения в парализованной конечности, возникающие в ответ на интенсивные раздражения рецепторов кожи и подлежащих тканей. Защитный (укоротительный) рефлекс Бехтерева—Мари—Фуа заключается в синергичном тройном сгибании нижней конечности в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах (тыльное сгибание стопы). Защитный бедренный рефлекс Ремака, укоротительный (удлинительный ) рефлекс верхней конечности, укоротительный рефлекс Давиденкова и т.д.. Походка. При парезе разгибателей стопы больные вынуждены выше поднимать ноги (степпаж). При парезе мышц тазового пояса может появиться переваливающаяся (утиная) походка. В случае спастического пареза нога описывает полукруг (циркумдукция, косящая походка). При нарушении проприоцепции больному приходится постоянно контролировать положение своих ног зрением, ухудшение походки в темноте.