4.3. Социально-медицинская помощь вич-инфицированным в сша

Одна из наиболее эффективных си­стем социальной помощи ВИЧ-инфицированным людям сложилась в США. В стране организована деятельность единых круп­ных центров ресурсов для оказания социально-меди­цинских услуг ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом. Подобная модель позволяет аккумулиро­вать значительные средства в одних руках, что дает возможность их более эффективного использования и, кроме того, клиенты могут получить большинство необходимых услуг в одном месте. Финансирование подобных центров осуществляется в основном из федерального бюджета, бюджета штата и негосудар­ственных фондов.

В основе деятельности подобных Центров — функционирование программ медицинских услуг, психологической помо­щи и социального обслуживания, которые предос­тавляют определенные услуги, чаще всего бесплат­но, ВИЧ-инфицированным или больным СПИДом -жителям штата.. Медицинская про­грамма включает традиционную медицинскую помощь, медикаментозный менеджмент, т.е., помощь клиентам в преодолении трудностей и негативных последствий употребления лекарственных препара­тов (обычно с использованием индивидуального и группового консультирования); стоматологическое обслуживание, услуги нетрадиционной медицины (массаж и иглоукалывание), лечение алкоголизма и наркомании. Клиент может получить профессиональ­ную помощь и в другом медицинском учреждении, в этом случае ему полагается денежная компенса­ция. Программа психического здоровья (в которой работают психиатры, психологи, социальные работ­ники, профессиональные волонтеры) включает в себя консультирование всех уровней: индивидуальное, парное, семейное, групповое; работу в группах под­держки; консультирование по вопросам алкоголизма и наркомании и, конечно, ВИЧ- тестирование и кон­сультирование по поводу СПИДа (2).

Социальная помощь клиентам предполагает государственные по­собия в связи с ВИЧ- статусом и допол­нительные материальные льготы, в том числе обес­печение продуктами. Специальные программы ре­сурсных СПИД- центров занимаются предоставлени­ем жилья ВИЧ-инфицированным и их семьям. По­скольку среди этой группы населения большинство лиц с низкими доходами, государственная политика США направлена на расширение этого направления деятельности. Многие СПИД-Центры получили от федерального департамента го­родского и жилищного строительства гранты для обес­печения жильем ВИЧ-инфицированных, больных СПИДом, страдающим зависимостью от ПАВ или имеющих различные психические заболевания. Этим группам населения наиболее труд­но сохранить или получить социальное жилье (по правилам многих штатов, например, наркозависи­мые, отказывающиеся от лечения, не имеют права на социальное жилье), и среди них значительное количе­ство бездомных. Такие жилищные программы направ­лены на апробацию модели по поддержанию изме­нений жизненного стиля и преодоление алкогольной и наркотической зависимости, психических заболе­ваний у ВИЧ-инфицированных, что невозможно без стабильной обстановки, приемлемых жилищных ус­ловий. Эти программы предполагают не только предоставление качественного недорогого жилья и частичную компенсацию оплаты ренты, но профес­сиональную социальную и медицинскую помощь, которая оказывается по месту жительства на регуляр­ной основе (первый год — обязательные ежеднев­ные консультации клиента со специалистами, второй год — один раз в неделю).

Другое чрезвычайно важное направление со­циального обслуживания — юридическая помощь ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом, поскольку в обществе до сих пор существует дискриминация этих людей, выражающаяся в увольнении с работы, в не предоставлении жилья (или арен­ды жилья), в отказе в медицинском страховании, в непредоставлении ряда обязательных социальных услуг, в лишении детей, больных СПИДом, права по­сещать школу и т.д. Все это потребовало разработки законов, защи­щающих гражданские права больных СПИДом. Кро­ме того, в ряде стран были приняты специальные пра­вовые акты, связанные с признанием больных СПИДом не­трудоспособными гражданами, что в свою очередь гарантирует этой категории населения получение определенной материальной и социальной помощи от государства. В ряде регионов США с высоким уров­нем заболеваемости СПИДом были созданы органи­зации, призванные защищать права граждан, боль­ных СПИДом. Например, в Нью-Йорке при Комис­сии штата по правам человека был учрежден Центр Дискриминации, связанной со СПИДом (AIDS Discrimination Unit), задачей которого является, преж­де всего, рассмотрение жалоб по нарушению граж­данских прав.

С учетом того, что ВИЧ-инфицированным или больным СПИДом клиентам обычно требуется це­лый комплекс медицинских и социальных услуг, одна из основных задач, стоящих перед социальным ра­ботником, состоит в том, чтобы связать системы социального и медицинского обслуживания, организовать или скоординировать получение услуг в различных социальных и медицинских службах. То есть, роль социального работника – это, прежде всего, роль посредника и координатора, хотя специалист может дополнительно выполнять и другие функции: вмешиваться в кризисную ситуацию; вес­ти переговоры и защищать клиента при получении им услуг в других организациях; информировать и консультировать клиента относительно ВИЧ/СПИДа; оказывать психологическую помощь как самим кли­ентам, так и членам их семей. Кроме того, в зависи­мости от своей квалификации, социальный работник может выполнять определенные краткосрочные ус­луги, если на данный момент таковые не предостав­ляются другими социальными службами (2).

Таким образом, в США государство переложило многие обязанности по медико-социальной защите ВИЧ инфицированных граждан на неправительственные общественные и коммерческие организации. Тем не менее, следует признать, что общественные организации США успешно справляются с возложенной на них ролью в профилактике СПИДа, информируя население и борясь с дискриминацией в данной сфере, привлекая внимание общественности и правительственных ведомств к данной проблеме.

Правительство США является на сегодняшний день крупнейшим мировым донором финансовых средств, направляемых на борьбу со СПИДом. При этом помощь развивающимся странам обеспечивается как из федерального бюджета США, так и через созданные при активной поддержке администрации и контролируемые ею международные фонды.

Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку

В Украине система организации профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ интегрирована в службу организации медицинской помощи детям и матерям. Внедрение программы осуществляется с 1999 года с учетом международного опыта и современного национального потенциала. За это время создана четкая схема взаимодействия смежных служб: акушерско-гинекологической, неонатальной, педиатрической, а также службы профилактики и борьбы с ВИЧ/СПИДом.

Уже в 2001 году была разработана и утверждена приказом Министра здравоохранения Украины отраслевая программа «Предупреждение передачи ВИЧ от матери к ребенку в Украине». Эта программа была составляющей Национальной программы профилактики и борьбы с ВИЧ/СПИДом. Сегодня Национальная стратегия ППМР в Украине осуществляется на основании четырехкомпонентного подхода в соответствии с определением ВОЗ/ ЮНИСЕФ:

• первичная профилактика ВИЧ среди женщин;

• профилактика нежелательной беременности среди ВИЧ-инфицированных женщин;

• профилактика трансмиссии ВИЧ от матери ребенку;

• лечение и поддержка ВИЧ-инфицированной женщины и ее семьи (1).

Создание нормативной базы организации системы профилактики, а также учебного процесса специалистов, вовлеченных в программу, позволило обеспечить высокий уровень обследования беременных и медикаментозную профилактику. В результате Украине удалось снизить уровень перинатального инфицирования ВИЧ новорожденных до 7,7% в 2005 году. Следует напомнить, что в конце 90-х годов уровень трансмиссии составлял 30-40% в странах постсоветского пространства, а в Украине 27%. Тестирование предваряет дотестовое консультирование, которое проводится в соответствии с утвержденными в 2005 году национальными протоколами ДКТ.

В 2005 году 90,3% ВИЧ-позитивных беременных получили курс медикаментозной профилактики APT препаратами. Курс проводится с 28 недели беременности препаратом зидовудин. Существуют также утвержденные схемы для беременных, выявленных как ВИЧ-инфицированные после 28 недель беременности, а также для выявленных как ВИЧ-инфицированные в процессе родов при экспресс-тестировании невирапином. Все тест-системы, включая экспресс-тесты, обеспечиваются за счет государства (1).

ЮНИСЕФ предоставил оборудование для принятия родов в индивидуальных родильных палатах: лампы и весы для новорожденных, современные кровати для родов, передвижные лампы для проведения операций, шведские стенки, резиновые шары и гимнастические маты для немедикаментозного снижения боли во время первого этапа родов. Для обеспечения безопасности медицинского персонала были приобретены разовые комплекты для принятия родов, медицинские перчатки, дезинфектанты и другое медицинское оборудование. Для тех новорожденных, чьи матери относятся к населению с низким уровнем дохода и не могут приобрести необходимые вещи, были закуплены чепчики и носки.

36 медицинских работников из всех городов-участников проекта прошли пятидневный тренинг по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку, доказательной медицинской практике, оптимальному кормлению и уходу за новорожденными. Тренинг был проведен в Донецке при участии экспертов из «Проекта здоровья матери и ребенка международной организации Джон Сноу Интернешнл». Для улучшения мониторинга ППМР в родильных домах Донецкой области было установлено компьютерное оборудование и программное обеспечение, был проведен тренинг для работников, ответственных за мониторинг (1).

Благодаря совершенствованию родовспомогательных и неонатологических практик, успешному внедрению программы профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР), в Донецкой области уровень перинатальной передачи ВИЧ снизился с 25,3% в 2000-м до 12,7% в 2004 году. При этом среди женщин, получивших курс комплексного лечения ретровиром и невирапином во время беременности, зарегистрирован уровень передачи ВИЧ в 6,8% случаев. ВИЧ-позитивный статус у детей после 18 месяцев подтвержден в 13,8% случаев, когда женщины получали профилактику только невирапином в родах. На основании всех этих показателей Донецкий регион был избран местом реализации проекта по совершенствованию услуг службы материнства и детства, предоставляемых ВИЧ-позитивным женщинам и их детям. Проект был поддержан Детским Фондом ООН (ЮНИСЕФ) в Украине (11).

Донецкий Региональный Центр охраны материнства и детства прилагает действенные усилия, чтобы все родовспомогательные учреждения, которые оказывают услуги по ППМР, работали по принципу «Клиник, дружественных к ребенку». В результате 14 родильных домов в Восточном регионе Украины, оказывающих эти услуги, были сертифицированы как «Дружественные к ребенку». Акушерская и неонатологическая помощь в трех родильных домах городов Донецка, Макеевки и Мариуполя, куда поступает на роды наибольшее количество ВИЧ-инфицированных женщин, значительно улучшилась.

Отношение медицинского персонала и условия в родильных домах значительно изменились: если раньше ВИЧ-инфицированные женщины рожали в изолированных инфекционных обсервационных отделениях, без обеспечения какой-либо приватности и уважения человеческого достоинства, на кроватях Рахманова совместно с другими роженицами, то теперь они имеют возможность рожать в присутствии партнера, обеспечены индивидуальными родовыми палатами, где ВИЧ-статус женщины не может быть определен никем, за исключением тех, кто обеспечивает специфические услуги по вопросам консультирования или лечения, связанного с ВИЧ.

Важным моментом совершенствования программы ППМР является то, что с ноября 2005 года Украинский центр СПИДа, центры в Одессе и в АР Крым имеют средства для обеспечения ПЦР-тестированием детей грудного возраста из всех областей Украины. Ранняя диагностика детей грудного возраста дает огромные преимущества для матери и ребенка в виде потенциальной возможности лечения инфицированных детей на ранней стадии, профилактики оппортунистических инфекций, меньшей степени неопределенности и стресса для родителей. По оценкам экспертов, ранняя диагностика в скором времени даст также экономические выгоды в системе здравоохранения. Например, это ускорит процесс мониторинга при более коротком периоде наблюдения педиатрами, сократит длительность профилактики котримоксазолом и т.д. Однако, следует знать, что диагностика ВИЧ у детей, рожденных от инфицированных матерей, сложна. Определить, есть ли у ребенка ВИЧ-инфекция, можно не сразу, потому что тест на ВИЧ определяет наличие антител к ВИЧ, а в крови детей младше 18 месяцев еще могут сохраняться материнские антитела. Обнаружение антител к ВИЧ у детей первого года жизни не является достаточным основанием для постановки диагноза ВИЧ-инфекции, а исчезновение антител не может считаться основанием для его снятия. В этой связи дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, должны наблюдаться длительное время (не менее трех лет от рождения).

Искусственное вскармливание детей грудного возраста, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, принятое как элемент ППМР, является в Украине приемлемым, исполнимым, доступным по средствам, устойчивым и безопасным. Большинство новорожденных, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, получали искусственное вскармливание. На грудном вскармливании от нескольких дней до нескольких месяцев находились 3,9% детей (11).

В практику акушерско-гинекологической службы Белоруссии с 1997 года внедрено консультирование всех беременных по проблеме ВИЧ/СПИДа с предоставлением возможности бесплатного тестирования на ВИЧ. Такой подход является наиболее оптимальным, поскольку, наряду с определением ВИЧ-статуса, женщина получает доступ к информации об инфекции и мерах по ее профилактике. До 1997 года единственным методом профилактики «вертикальной трансмиссии» в республике было искусственное прерывание беременности, выполняемое только с согласия женщины. С 1997 года в практику акушерско-гинекологической службы внедрена инструкция по профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции, включающая медикаментозную профилактику как матери, так и ребенка, и искусственное вскармливание новорожденного. В 1999 году эта схема дополнена родоразрешением ВИЧ-инфицированных женщин путем кесарева сечения. В 2001 году утверждена короткая схема медикаментозной профилактики (с 34-36 недель). Операция кесарева сечения, потенциально снижающая риск передачи ВИЧ от матери ребенку, в 2005 году была проведена у 17,2% женщин (преимущественно по акушерским показаниям в соответствии с действующими нормативными документами).

Таким образом, в Украине и Белоруссии достигнут значительный прогресс в профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку. Однако, останавливаться на достигнутом еще рано. Предстоит сделать еще очень многое, чтобы профилактикой передачи ВИЧ от матери ребенку были охвачены все социально уязвимые женщины, в том числе потребительницы инъекционных наркотиков. Ведь доступность услуг для уязвимых групп населения - ключевой фактор достижения целей противодействия эпидемии