1. 59. Дисфункциональное маточное кровотечение. Причины,классификация. Нп.

Дисфункциональное маточное кровотечение – патологические кровотечения из матки, связанные с нарушением выработки половых гормонов железами внутренней секреции. Различают ювенильные кровотечения (в период полового созревания), климактерические кровотечения (в стадии угасания функции яичников), кровотечения репродуктивного периода. Выражается увеличением количества теряемой крови во время менструации или удлинением продолжительности менструации. Может проявляться метроррагией – ациклическим кровотечением. Характерно чередование периодов аменореи (от 6 недель до 2 и более месяцев) с последующими кровотечениями различной силы и продолжительности. Ведет к развитию анемии.

Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения обычно бывают вызваны несформированностью циклической функции отделов гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. В детородном возрасте частыми причинами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения служат воспалительные процессы половой системы, болезни эндокринных желез, хирургическое прерывание беременности, стрессы и др., в климактерическом – нарушение регуляции менструального цикла в связи с угасанием гормональной функции.

По признаку наличия овуляции или ее отсутствия различают овуляторные и ановуляторные маточные кровотечения, причем последние составляют около 80%. Для клинической картины маточного кровотечения в любом возрасте характерны продолжительные кровянистые выделения, появляющиеся после значительной задержки менструации и сопровождающиеся признаками анемии: бледностью, головокружением, слабостью, головными болями, утомляемостью, снижением артериального давления.

1. 60. Проникающее ножевое ранение брюшной полости. Клиника . Настороженность в диагностике.Нп.

Симптомы ранения органов брюшной полости бывают различны. В первые часы после ранения обычно появляется небольшая напряженность мышц живота; в некоторых случаях с самого начала бывает шок. Из других симптомов наиболее важными являются симптомы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины. Пульс у таких раненых обычно бывает частым и слабого наполнения. При ранении желудка и кишок резко выражено напряжение брюшных стенок, которое не проходит даже при покойном положении больного. При давлении на живот больные жалуются на резкую боль. В большинстве случаев отмечается рвота.  Кроме указанных симптомов, могут наблюдаться симптомы ранения отдельных органов брюшной полости. При ранении печени и селезенки наблюдаются симптомы внутреннего кровотечения, увеличение тупости печени и селезенки с распространением тупости в правую или левую подвздошную область. При ранении желудка бывает кровавая рвота и в некоторых случаях (редко) развивается вздутие живота и тимпанит. При ранении толстых кишок, кроме общих для всех ранений живота симптомов, наблюдается кровавый стул и каловый запах из раны.  Диагноз проникающего ранения живота не всегда легок. При наличии выпавшего сальника или кишки распознавание не представляет затруднений. Истечение из раны желчи, кишечного содержимого облегчает диагноз. Резко выраженное нарастающее малокровие, падение пульса, скопление жидкости могут указывать на кровотечение.  При ранении желудочно-кишечного тракта резко выражены напряжение брюшных мышц и грудной тип дыхания. Наблюдается рвота с кровью, кровавые испражнения. 

Проникающие ранения всегда являются глубокими и могут быть нанесены любым относительно острым и длинным предметом, например, ножом, топором, стрелой, гарпуном, отверткой, гвоздем, стамеской и т.д. Кроме того, проникающее ранение образуется при попадании в любую полость тела пули, осколков снаряда, мины, камня или любого другого тяжелого предмета. Стандарты и правила оказания первой помощи при проникающих ранениях определяются тем, какая именно полость тела (брюшная, грудная, черепная или суставная) оказалась поврежденной, и не зависят от того, чем именно оно было нанесено. Проникающее ранение в брюшную полость могло быть нанесено на любой поверхности живота – сбоку, спереди или сзади. Это означает, что любая рана, находящая на передней или боковой стенке живота, а также на участке спины между ребрами и крестцом, считается проникающим ранением в брюшную полость. Также проникающим ранением в брюшную полость считается рана, нанесенная в области промежности или в верхней части ягодицы. О возможной локализации проникающей раны на ягодице и в промежности следует помнить, и при выявлении раневого канала с подобной локализацией всегда оказывать первую помощь, как при проникающем ранении брюшной полости. Алгоритм оказания первой помощи при проникающих ранениях в брюшную полость 1. Как только был обнаружен человек с проникающим ранением живота, следует оценить, приедет ли "скорая помощь" в течение получаса. Если "скорая помощь" приедет в течение 30 минут, то следует ее вызвать, после чего приступить к оказанию первой помощи. Если "скорая помощь" не приедет в ближайшие полчаса, то следует начать оказывать первую помощь, после чего самостоятельно доставить пострадавшего в ближайшую больницу на любом транспорте; 2. Приступая к оказанию первой помощи, человеку с проникающим ранением в брюшную полость нельзя давать пить и есть, даже если он настоятельно просит. Для утоления жажды можно только смачивать губы водой или давать пострадавшему прополоскать рот; 3. Если человек без сознания, следует запрокинуть его голову назад и повернуть набок, поскольку именно в такой позиции воздух сможет свободно проходить в легкие, а рвотные массы будут удаляться наружу, не угрожая закупорить дыхательные пути; 4. В процессе оказания помощи нельзя вводить обезболивающие препараты человеку с проникающим ранением живота; 5. Если в ране находится какой-либо предмет (нож, топор, гарпун, вилы, стамеска, гвоздь, арматура и т.д.), ни в коем случае не вытаскивайте его, поскольку это может привести к дополнительным повреждениям внутренних органов и, соответственно, к смерти пострадавшего человека в течение короткого промежутка времени (5 – 20 минут). Можно только попробовать аккуратно обрезать предмет, оставив торчать из раны небольшую часть – 10 см над кожей. Если обрезать или укоротить иными способами предмет в ране невозможно, то следует оставить его в таком виде; 6. Предмет в ране следует зафиксировать, чтобы он не двигался и не смещался в процессе транспортировки или перемене положения тела пострадавшего. С целью фиксации инородного предмета в ране нужно взять длинный кусок перевязочного материала, например, бинты, марли или любую ткань (разорванная одежда, простыни и т.д.). Если перевязочный материал короткий, следует связать несколько кусков в один, чтобы получить полоску не менее 2 метров длины. Затем полоску перевязочного материала накинуть на предмет, торчащий из раны, ровно посередине, чтобы образовалось два длинных свободных конца. Данные концы перевязочного материала плотно обмотать вокруг предмета и завязать друг с другом. Обмотанный таким образом несколькими слоями перевязочного материала предмет будет хорошо зафиксирован; 7. После фиксации инородного предмета в ране следует придать пострадавшему сидячее положение с согнутыми в коленях ногами. В такой позе пострадавшего укутывают одеялами и транспортируют сидя; 8. Если в ране отсутствует какой-либо предмет, но наружу выпали внутренние органы, ни в коем случае не пытайтесь вправить их! Не засовывайте в брюшную полость выпавшие органы, поскольку это может повлечь очень быструю смерть пострадавшего от шока. В такой ситуации следует аккуратно собрать все выпавшие органы в чистую тряпочку или в пакет и приклеить его скотчем или пластырем к коже в непосредственной близости от раны. При этом внутренние органы нельзя прижимать и придавливать. Если приклеить пакет или тряпочку с органами к коже нечем, то следует изолировать их от внешней среды другим способом. Вокруг органов следует наложить валики из бинтов или ткани. Затем поверх валиков следует сделать повязку, не придавливая и не прижимая выпавшие органы; 9. После наложения повязки или фиксации выпавших органов необходимо придать человеку сидячее положение с полусогнутыми ногами, положить на рану холод и укутать пострадавшего одеялами или одеждой. Транспортировать в сидячем положении; 10. Пока человек не будет доставлен в больницу, следует смачивать выпавшие органы водой, чтобы они были постоянно влажными. Если допустить пересыхание выпавших органов, то их придется удалять, поскольку они отомрут; 11. Если в ране отсутствует какой-либо предмет, то следует наложить чистую повязку из стерильного бинта, марли или просто ткани. Для этого 8 – 10 слоев марли или бинта или кусочек ткани в два сложения накладывают на рану, чтобы они ее полностью закрыли. После чего приматывают марлю или ткань к телу. Если примотать марлю или ткань к телу нечем, то можно просто приклеить их к коже скотчем, лейкопластырем или клеем; 12. На повязку при наличии возможности приложить холод в виде льда в пакете или ледяной воды в грелке. После наложения повязки следует придать пострадавшему сидячее положение с полусогнутыми в коленях ногами, и укрыть его одеялами или одеждой. Транспортировать пострадавшего следует в положении сидя. Важно! Пока человек с проникающим ранением в брюшную полость не будет доставлен в больницу, категорически нельзя его поить, кормить и вводить обезболивающие препараты.

61.62. Самопроизвольный выкидыш. Клиника, тактика фельдшера.

Самопроизвольный аборт (выкидыш) — естественное прерывание беременности сроком до 20 недель, связанное с аномальным развитием плода или патологией у матери. На первых неделях беременности это происходит чаще всего незаметно для женщины. После 20-ти и до 38 недели — это преждевременные роды.

ричин прерывания беременности множество, начиная от  банальных стрессов и заканчивая серьезными эндокринными нарушениями. В некоторых случаях причину выкидыша так и не удается установить.

К основным причинам выкидышей, относят:

- генетические (хромосомные) аномалии развития плода, несовместимые с жизнью. В результате нежизнеспособный плод погибает и происходит выкидыш; - гормональные нарушения: недостаток гормона прогестерона, гиперандрогения, гиперпролактинемия, заболевания щитовидной железы и сахарный диабет; - инфекции, передающиеся половым путем (хламидиоз, трихомониаз, уреаплазмоз, микоплазмоз, ВПЧ, ВПГ, ЦМВ) и ТОРЧ-инфекции (краснуха, герпес, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция); - анатомические аномалии: пороки развития матки (однорогая, двурогая и седловитная матка, наличие внутриматочной перегородки); миома матки с субмукозной локализацией узла, внутриматочные синехии; - истмико-цервикальная недостаточность (недостаточность мышечного слоя шейки матки, приводящая к ее раскрытию); - резус-конфликт между матерью и плодом.

К другим факторам, которые также могут спровоцировать выкидыш, относят: аборты в прошлом, курение, прием алкоголя, употребление наркотиков, стрессы, острые респираторные заболевания, прием анальгетиков и гормональных контрацептивов.

Угрожающий аборт — угроза невынашивания плода

Характеризуется незначительными маточными кровотечениями или повышенной сократительной активностью мускулатуры матки в первые 20 недель беременности. Величина матки соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт. Такое состояние считается обратимым, и при успешном своевременном лечении беременность в дальнейшем может развиваться нормально.

Начавшийся аборт

Отслоение плодного яйца, которое часто сопровождается непереносимой болью или кровотечением, угрожающими здоровью женщины. В отдельных случаях при начавшемся аборте удается сохранить беременность без ущерба для здоровья матери.

Аборт неизбежный (в ходу)

Это отслоение плодного яйца от стенок матки и изгнание из ее полости через цервикальный канал. Больные жалуются на схваткообразные боли в низу живота и кровянистые выделения (иногда значительные). Размеры матки соответствуют сроку беременности или меньше, чем можно было ожидать. Сохранение беременности невозможно.

Неполный аборт

Выход лишь части продуктов зачатия или разрыв плодных оболочек.

Полный аборт

Характеризуется выходом всех продуктов зачатия, сокращением матки, закрытием канала шейки матки, прекращением кровотечения.

 начальной стадии самопроизвольного аборта наблюдаются ноющие, иногда схваткообразные боли внизу живота или в области поясницы. При отделении плаценты от стенки матки появляются кровянистые выделения из половых путей. По мере прогрессирования процесса отслойки кровянистые выделения усиливаются. Нередко может возникнуть обильное кровотечение, приводящее к резкому малокровию. Вместе с кровью из матки выходит плодное яйцо. После этого матка начинает сокращаться, и кровотечение прекращается.

Если части плодных оболочек и плаценты остаются в матке, она не сокращается, и кровотечение продолжается. Сильные маточные выделения могут стать угрожающими для жизни. Шейка матки остается приоткрытой, что благоприятствует развитию воспалительных заболеваний из-за попадания туда болезнетворных микроорганизмов.

Иногда задержавшиеся в матке элементы плодного яйца бывают очень незначительными, и кровотечение может прекратиться, но впоследствии из этих элементов формируются полипы, препятствующие заживлению поверхности матки. Они могут привести к длительным кровянистым выделениям из половых путей.

После 14-й недели беременности самопроизвольный выкидыш происходит обычно по типу родов: вследствие сокращения мускулатуры матки возникают схваткообразные боли внизу живота, сглаживается и раскрывается шейка матки, разрываются плодные оболочки, изливаются околоплодные воды, рождается плод, а затем — послед. Маточное кровотечение в эти сроки беременности при отсутствии осложнений, как правило, необильное. И в матке так же, как и при ранних выкидышах, могут остаться части плаценты.