51. Перелом позвоночника. Клиника, нп.

Переломы позвоночника обычно происходят в результате падения с вы­соты , реже при прямой травме (удар по голове, спине), дорожно-транспортных происшествий. Другие механизмы травмы — нагрузка сверху (падение предмета на голову), переразгибание, поворот, боковой наклон и перерастяжение позвоночника, повешение, ныряние.

При этом возникают компрессионные переломы тел позвонков, дужек, суставных отростков позвонков со смещением или без него, реже — переломовывихи. Нередко повреждается также спинной мозг.

Классификация

1. По целости покровов: открытые, закрытые.

2. По нарушению целости кости или мягких тканей: перелом позвонков, повреждения связок, дисков или мышц.

3. По локализации: повреждения шейного, грудного, поясничного, крест­цового, копчикового отдела.

4. По тенденции к горизонтальному смещению (понятие стабильности равмы): стабильные, нестабильные (вывихи, подвывихи, переломовывихи).

5. По сопутствующей неврологической симптоматике: неосложнённые, осложнённые с повреждением спинного мозга: сотрясение, ушиб, сдавление [костными отломками, вывихнутым позвонком, кровоизлиянием в вещество мозга (гематомиелия) или под оболочки (гематорахис)].

Основные симптомы травмы:

1. боль в области повреждения; боль при движении головой, конечностями;

2. потеря чувствительности (болевой и/или тактильной) в зависимости от уровня повреждения спинного мозга;

3. нарушение функции позвоночника, преимущественно сгибания; парезы/параличи;

4. признаки ТШ.

При внешнем осмотре отмечают характерные позы и другие защитные компенсаторные действия больного:

1. Шейный отдел - больные вытягивают шею («гусиная шея»), стараясь уменьшить нагрузку на сломанный по­ звонок. Иногда пострадавший поддерживает голову руками при ходьбе («несёт собственную голову»), охватывая её с боков или же за затылоч­ную и подбородочную области.

2. Грудной и поясничный отделы - отмечают стремление боль­ного распрямить и вытянуть позвоночник, из-за чего фигура его становится неестественно прямолинейной («как аршин проглотил»). Попытка сесть вы­зывает боль в спине, поэтому пациент, упираясь руками в кушетку, старается распрямить позвоночник и приподнять таз. Таким образом, опора туловища идёт не на седалищные бугры, а на руки больного (поза Томпсона).

При пальпации выявляют болезненность при надавливании на остис­тые отростки позвонков в зоне перелома. Следует отметить, что болез­ненность никогда не бывает локальной, а охватывает 3—4 позвонка, поскольку развивается сочетанное повреждение позвонка, межпозвон­ковых дисков и связок.

Переломы тел позвонков: кифотическая деформация (с выстоянием ос­тистого отростка неповреждённого и западением отростка повреждённого позвонка), напряжение длинных мышц спины и локальная болезненность в зоне перелома, совпадающая с болью при нагрузке по оси позвоночни­ка, при подъёме головы или ног, кашле, попытке сесть. Вынужденное (на спине) положение в постели.

Переломы дужек и отростков: ограни­чение движений, локальная болезненность и припухлость в зоне перелома: по средней линии (острый отросток) или паравертебрально (перелом ду­жек, отростков). Боли при нагрузке по оси позвоночника редки.

■ При переломах остистых отростков — усиление болей при сгибании и ослабление при разгибании позвоночника.

1. При переломах поперечных отростков — усиление болей при сгиба­нии или повороте в здоровую сторону, иногда сколиоз с выпячиванием в повреждённую сторону.

2. При переломах суставных отростков — сколиоз с выпуклостью в по­вреждённую сторону.

3. При переломах дужек — гематома в зоне перелома и болезненность при движениях.

При сопутствующем повреждении спинного мозга наблюдают расстройство чувствительности от лёгких парестезии до более тяжёлых расстройств чувст­вительности, трофики и движений (парезы, плегии), функций внутренних органов (кишечника, мочевого пузыря) соответственно уровню поврежде­ния спинного мозга.

Спинальная травма :

Легкая ст. – чувство онемения в низлежащих отделах.

Средняя ст. - + нарушение двигательной активности

Тяжелая ст - стойкие парезы, параличи

Уровни поражения спинного мозга

Симптом	Уровень повреждения	Шейный отдел: тетраплегия ( полный разрыв) – отсутствие всех видов чувствительности к низу от повреждения, нарушение ф-ий тазовых органов (задержка кала, мочи), паралич диафрагмы, мышц грудной клетки – нарушение дых Грудной отдел: параплегия: парез нижних конечностей, задержка кала, мочи Поясничный : то же + м.б. недержание
Отсутствует диафрагмальное дыхание	С3 – С4
Невозможность поднять плечи	Выше С5
Невозможность движений в локтях	Выше С6
Невозможность движений пальцев	Выше С7-С8
Чувствительность выше сосков сохранена	Ниже Т4
Чувствительность выше пупка сохранена	Ниже Т10
Невозможность движений в бедренном суставе	Выше L2
Невозможность приподнять стопу	Выше L5

■ Признаки поперечного повреждения спинного мозга: обездвиженность, потеря чувствительности и тонуса конечности; отсутствие защитных реакций даже при воздействии очень сильных болевых раздражителей.

В некоторых случаях нарушение сознания, непроизвольное мочеис­пускание или дефекация. Снижение АД.

1. При переломах тел поясничных позвонков может возникать перитонизм (ложный перитонит): развивается через 2—3 сут. после травмы и проявляется парезом кишечника, задержкой стула и газов, метеоризмом, болями в животе, которые выходят на первый план, за­тушёвывая проявления травмы позвоночника. Развивается перитонизм рефлекторно из-за забрюшинных гематом. Излившаяся из сломанно­го позвонка кровь раздражает брюшину, что ведёт к симуляции клини­ческой картины повреждения внутренних органов.

Критерии стабильности травмы: больной в сознании, не жалуется на боль в позвоночнике, отсутствует неврологическая симптоматика, нет ри­гидности мышц спины, пациент подвижен.

Критерии нестабильности травмы: отсутствие сознания, боль хотя бы в одном из отделов позвоночника, ригидность мышц спины, снижение болевой и/или тактильной чувствительности, наличие параличей и/или парезов, расстройство функции тазовых органов, наличие симптомов шока.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. ИВЛ, если собственное дыхание пострадавшего отсутствует. Оксигенотерапия

2. Трансфузионная терапия травматического шока ( см. ТШ)

3. Введение анальгетиков

4. Повреждение спинного мозга – эмоксипин, фуросемид

5. Транспортная иммобилизация в положении лёжа: на спине с валиком под поясницей, на животе (с валиком под грудную клетку и голову) при выраженном беспокойстве (алкогольное опьянение, ЧМТ) для предотвращения сгибания позвоночника , не зависимо от уровня повреждения – воротник Шанса.

6. Необходимо исключить возможность сгибания поз­воночника пострадавшего в момент перекладывания и транспортировки. Это достигают участием в перекладывании и согласованными действиями достаточного количества людей (не менее трёх) под руководством медра­ботника . При перекладывании беспокойного пациента для исключения внезапного его присаживания целесообразно вначале перевернуть его на живот, а затем переложить на носилки и фиксировать к ним с помощью простыни на уровне поясничной области.

Госпитализация. Госпитализация срочная, с щадящей транспортировкой и бережным перекладыванием во избежание ятрогенного повреждения спинного мозга.