1. Анамнез

2. Неврологический осмотр

3. Дифференциальная диагностика: осложнения СД, печеночная , почечная недостаточность, острые интоксикации, ЧМТ и др.

4. Методы нейровизуализации : компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)  - методами высоко достоверной диагностики инсультов.

5. Эхоэнцефалоскопия. (ЭхоЭС) - в первые часы от начала инсульта, до развития отека мозга или дислокационных синдромов обычно не информативна.

   1. Исследование спинномозговой жидкости - люмбальная пункция при отсутствии возможности проведения КТ или МРТ для исключения кровоизлияния в мозг, субарахноидального кровоизлияния, менингита.

   2. Ультразвуковое исследование церебральных сосудов:

1. Ультразвуковая допплерография экстракраниальных (сосуды шеи) и интракраниальных артерий - снижение или прекращение кровотока, степень стеноза или окклюзии пораженной артерии, наличие коллатерального кровообращения, ангиоспазма, фистул и ангиом, артериита и остановки церебрального кровообращения при смерти мозга, наблюдение за перемещением эмбола

2. Дуплексная сонография - наличие атеросклеротической бляшки, ее состояние, степень окклюзии и состояние поверхности бляшки и стенки сосуда.

3. Церебральная ангиография - для принятия решения о медикаментозном тромболизисе, по срочным показаниям обычно проводится для диагностики артериальной аневризмы при субарахноидальном кровоизлиянии.

4. Эхокардиография. - при диагностике кардиоэмболического инсульта, если данные анамнеза и физикального исследования указывают на возможность сердечного заболевания, или если клинические симптомы, данные КТ или МРТ позволяют заподозрить кардиогенную эмболию

5. Исследование гемореологических свойств крови - показатели крови: гематокрит, вязкость, протромбиновое время, осмолярность сыворотки, уровень фибриногена, агрегация тромбоцитов и эритроцитов, их деформируемость и др - исключение реологического подтипа ИИ,для адекватного контроля при проведении антиагрегантной, фибринолитической терапии, реперфузии посредством гемодилюции.

Основные принципы оказания неотложной помощи при ОНМК

1. Оценка уровня сознания по шкале Глазго, эффективности дыхания.

2. Неврологический осмотр - наличие очаговой симптоматики.

3. АД, ЭКГ, глюкометрия, измерение температуры тела.

4. Осмотр на наличие внешних повреждений.

5. Определение показаний к ТЛТ: ишемический инсульт, возраст 18-80 лет, начало заболевания не более 2 ч, наличие противопоказаний по опроснику.

При наличии показаний к ТЛТ – 10 таб. Глицина внутрь, растворить в чайной ложке воды

При наличии противопоказаний к ТЛТ:

1.Нормализация функции дыхания: санация ротоглотки, введение воздуховода, постановка ларингиальной маски, интубация трахеи, ИВЛ.

2 . Нормализация гемодинамики:

АД снижается, если оно более 200/120 мм рт. ст. - гипотензивные с учетом АД;

1. Клофелин 0,01 % -1 мл в/в под контролем АД

2. Сернокислая магнезия 25% - 10 мл в/в

3. Клиника отека легких – с осторожностью бензогексоний 2,5% 0,5-1 мл на физ. р-ре в/в, кап .со скоростью не более 30-40 кап./мин.

При артериальной гипотензии: инфузия, гормоны, допамин .

3. Метаболическая защита мозга: Эмоксипин 3% - 5 мл в/в

4.Купирование эпилептического статуса: Диазепам 0,5% - 2 мл в/в, магния сульфат 25% - 10 мл в/в при АД не менее 180/120 мм рт. ст.

5. Рвота и икота: Метоклопрамид 0,5% - 2 мл в/в

6.Гипертермия : физические методы охлаждения, анальгин 50% - 2,0 + димедрол 1% - 1,0 в/в

46. Ранение грудной клетки. Классификация. Клиника открытого и закрытого пневмоторакса, НП.

К ранению грудной клетки относятся ранения непроникающие и проникающие в полость плевры без повреждения ткани легких и других органов грудной полости. К такого рода проникающим ранениям относятся главным образом касательные ранения, реже слепые, которые ведут к образованию более или менее обширного дефекта грудной стенки, открытого в плевральную полость. Частота ранения грудной клетки в мирное время небольшая. Преобладают ранения холодным оружием (ножевые), иногда наблюдаются ранения при случайных обстоятельствах (при катастрофах на транспорте, на предприятиях) и реже встречаются огнестрельные ранения.

Ранения грудной клетки делят на проникающие и непроникающие. При проникающих ранениях нарушается целость грудной стенки и плевры, а иногда и органов грудной клетки (легкие, сердце, пищевод и др.). Наиболее тяжелыми являются комбинированные ранения, когда, помимо органов грудной клетки, одновременно повреждаются и органы брюшной полости или забрюшинного пространства. Проникающие ранения делят на ранения с открытым пневмотораксом и без него. Выделяют также слепые и сквозные ранения. При ножевых ранениях груди костные повреждения обычно отсутствуют, но могут иметь место ранения сердца, крупных сосудов и легких, сопровождающиеся в большинстве случаев смертельными кровотечениями. При огнестрельных ранениях повреждение кожи обычно небольшое, но глубжележащие ткани и органы травмируются значительно.

Тяжело протекают открытые ранения грудной клетки с повреждением легочной ткани, гемотораксом и пневмотораксом. Пневмоторакс может быть закрытым, открытым, клапанным. При закрытом пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость после травмы и спадения раневого канала. Количество воздуха в плевральной полости обычно невелико, легкое поджато частично.

При ранении легкого, бронхов пневмоторакс может быть клапанным. Воздух поступает в плевральную полость при каждом вдохе, при выдохе раневой канал спадается, что создает препятствие к обратному выходу воздуха. Клапанный пневмоторакс приводит к тяжелым расстройствам дыхания, смещению средостения, спадению легкого.

При открытом пневмотораксе через раневое отверстие в полость плевры беспрепятственно поступает и выходит воздух. Легкое спадается, выключается из дыхания, возникают маятникообразные колебания средостения. Поступление холодного воздуха вызывает раздражение нервных окончаний плевры, что в еще большей степени ухудшает состояние пострадавших. Открытый и клапанный пневмоторакс почти всегда ведет к развитию тяжелого шока.

Клиническая картина ранения грудной клетки

Пострадавший старается прикрыть раневое отверстие. Наблюдаются присасывание воздуха в плевральную полость, небольшая подкожная эмфизема. При перкуссии грудной клетки определяется тимпанит, при аускультации ослабленное дыхание. Для клапанного пневмоторакса характерны нарастающая одышка, подкожная эмфизема, смещение средостения, выявляемое при перкуссии и рентгенологическом обследовании. Общее состояние раненого крайне тяжелое, бросаются в глаза поверхностное и частое дыхание, цианоз слизистых оболочек.

Лечение ранения грудной клетки

Первая помощь раненным в грудную клетку состоит в наложении окклюзионной повязки. Герметичное закрытие раны может быть достигнуто при помощи повязок из липкого пластыря, клеенки от индивидуального пакета. Состояние раненых сразу улучшается, как только в плевральную полость перестает поступать воздух.

Для обезболивания, особенно перед транспортировкой, производят вагосимпатическую новокаиновую блокаду, вводят пантопон или морфин. Назначают сердечные средства, кислород. При напряженном или клапанном пневмотораксе проводят отсасывание воздуха.

1. 47. Гипергликемическая кома, определение, клиника, НП.

Диабетические комы - состояние, развивающееся в результате недостатка инсулина в организме у больных сахарным диабетом.

Дефицит инсулина ведёт к повышению концентрации глюкозы в крови и «голоду» периферических инсулинозависимых тканей, не способных утилизировать глюкозу без участия инсулина. В ответ на «голод» организма в печени начинается синтез глюкозы (глюконеогенез) и кетоновых тел из ацетил-КоА — развивается кетоз, а при недостаточной утилизации кетонвых тел и усугубления ацидоза — кетоацидоз.

Накопление недоокисленных продуктов метаболизма, в частности лактата ведёт к развитию лактатацидоза.

В некоторых случаях грубые нарушения метаболизма на фоне декомпенсации сахарного диабета приводят к развитию гиперосмолярной комы.

Кетоацидотическая кома – результат резкого снижения усвоения глюкозы тканями организма.

Причины: недостаток инсулина: позднее и неправленое лечение, острые инфекции и травмы, операции, беременность.

Клиника: медленное развитие симпто­мов (от нескольких часов до нескольких суток).

3. Прекома- потеря аппетита, слабость, головная боль, жажда, обильное мочевыделение, тошнота и рвота, запах ацетона изо рта, сухость кожных покровов, сухой язык, м.б. зуд кожи, тахикардия, снижение АД, боли в животе.

4. Кома - потеря сознания, изо рта появляется резкий запах ацетона, снижен тонус глазных яблок ( мягкие) , дыхание Куссмауля - шумное, редкое, глубокое, реакция зрачков на свет вялая, сухожильные рефлексы снижены, АД падает, тахикардия, олигурия и анурия, печень увеличена

 Гиперосмолярная кома - чаще всего при сахарном диабете 2-го типа в пожилом возрасте на фоне обезвоживания.Развитию способствуют определенные факторы:

7. инфекционные заболевания (в 60% случаев);

8. длительный прием мочегонных, иммунодепрессантов, кортикостероидов, больших доз -адреноблокаторов;

9. заболевания, сопровождающиеся рвотой и диареей (гастроэнтерит, панкреатит, пищевое отравление)

10. почечная недостаточность; обширные ожоги, массивные кровотечения;

11. медицинские манипуляции: гемодиализ или перитонеальный диализ;

12. ограничение потребления жидкости при жажде и другие состояния, сопровождающиеся потерей жидкости.

Клиника: развивается медленно, нет дыхания Кауссмауля, запаха ацетона

Лактацидемическая кома возникает очень редко и обусловлена пониженным снабжением тканей кислородом и накоплением в тканях молочной кислоты, которая из тканей поступает в кровь и вызывает ацидоз.М.б. у больных старше 50 лет на фоне серьезных сопутствующих заболеваний: сердечно-сосудистой системы, печеночной и почечной недостаточности, хроническом алкоголизме, анемии, получающих сахароснижающие препараты на основе бигуанидов, например метформин, часто - если препарат назначается неправильно — на фоне выраженного нарушения кровообращения, алкоголизма, хронической почечной недостаточности и др.

Клиника:

2. Развивается быстрее, чем кетоацидатическая и гиперсмолярная.

5. Специфический признак — боли в мышцах, которые появляются задолго до ухудшения общего состояния

6. Прекома - тошнота, рвота, диарея, отсутствие аппетита, боли в животе, слабость.

7. Кома - нарушение сознания (от сонливости вплоть до полной потери сознания), дыхания, тахикардия, снижение АД, бледность кожи, запаха ацетона изо рта нет,

8. Концентрация глюкозы в крови - норма или слегка повышена, ацетон в моче не определяется.

ПП:

20. оценка сознания по шкале Глазго, оценка витальных функций, определение уровня гликемии

5. постановка воздуховода, оксигенотерапия, при неадекватном дыхании – ИВЛ

6. обеспечить венозный доступ: 0,9% раствор натрия хлорида 500 мл в/в.

7. доставка в стационар по профилю основного заболевания

8. инсулинотерапия на догоспитальном этапе не проводится

Противопоказаны: строфантин, кофеин, кордиамин, полиглюкин, реополиглюкин

Сахарный диабет - профилактика.

21. Снижение избыточной массы тела, систематические занятия физкультурой, т.к. недостаток движений (гиподинамия) способствует ожирению.

22. Кома - бессознательное состояние, которое сопровождается нарушением рефлекторной деятельности и дисфункцией внутренних органов на фоне угнетения коры головного мозга и подкорковых структур. Кома не заболевание, а один из ведущих синдромов глубоких изменений в организме, определяющих ближайший прогноз жизни больного. Сахарный диабет - это заболевание, обусловленное недостаточной выработкой гормона поджелудочной железы (инсулина). Инсулин снижает уровень сахара в крови. I тип - инсулинозависимый. II тип - инсулинонезависимый.

23. Причины ком: недиагностированный сахарный диабет, недостаточная доза инсулина, нарушение диеты, отравления, травмы, инфекционные заболевания.

24. Сознание отсутствует в обоих случаях.

25. Гипергликемическая кома. Гипогликемическая кома.

26. Снижение инсулина, Передозировка инсулина,

27. Нарушение диеты. недостаточно принято пищи.

28. Развивается постепенно (слабость, сонливость). Быстро.

29. Кожа сухая. Мышечный тонус снижен. Кожа влажная. Мышечный

30. тонус повышен, дрожь, судороги.

31. Дыхание шумное. Обычное.

32. Запах ацетона изо рта. Нет.

33. Глазные яблоки мягкие, склеры сухие. Тонус глазных яблок в норме.

34. Тахикардия. АД снижено. Тахикардия. АД повышено (иногда).

35. Тургор тканей бывает снижен. Тургор нормальный.

36. Помощь.

37. Натрия хлорид 0,9 % - 400 мл в/в. Р-р глюкозы 40 % - 40-60 мл в/в.

38. + симптоматическое лечение при необходимости.

1. 48. Острый панкреатит. Клиника. Оказание помощи.

Острый панкреатит — острое воспаление поджелудочной железы.

Причины острого панкреатита:

1. злоупотребление алкоголем и острой или жирной пищей;

2. желчнокаменная болезнь;

3. травмы поджелудочной железы;

4. нетравматические стриктуры панкреатических протоков;

5. заболевания двенадцатиперстной кишки (язва, дуоденостаз). Классификация:

Острый панкреатит целесообразно классифицировать по клиническому течению на лёгкий ( отечная форма);средний и тяжёлый (панкреонекроз) .

Острый деструктивный панкреатит (т.е. панкреонекроз) имеет фазовое течение:

1. Ферментативная фаза (первые 5 суток заболевания) характеризуется фор­мированием панкреонекроза и развитием эндотоксикоза.

2. В реактивной фазе (2-я неделя заболевания) происходит реакция организма на сформировавшийся панкреонекроз в виде перипанкреатического инфильтрата.

3. В фазе секвестрации (3-я неделя и более) происходит формирование секвестров и отторжение некротических тканей:

1. асептическая секвестрация (без инфицирования) — с формированием кисты поджелудочной железы;

2. септическая секвестрация (с инфицированием) — с развитием гной­ных осложнений.

Клинические стадии:

1. шоковая – 6-8 ч.

2. непроходимости – 8-48 ч.

3. перитонита ( ферментативного, позднее гнойного) – позже 48 ч.

Клиника:

В шоковой стадии основные проявления – боль и рвота.

1. Внезапно появляется сильная постоянная боль в эпигастральной области и верхних отделах живота, которая иррадиирует в спину или имеет опоясы­вающий характер. Больной острым панкреатитом часто принимает вынуж­денное положение («позу зародыша»), уменьшающее боль.

2. Боли нарастают, становятся интенсивным, жесткими, больные нередко стонут, кричат от боли, мечется в постели.

3. Одновременно с болями появляется повторная рвота малыми количествами желудочного содержимого, не приносящая облегчения. В ряде случаев рвота предшествует боли и является ранним и единственным симптомом в этом периоде.

4. В связи с сильными болями у больных может развиться эндогенный болевой шок.

В стадии непроходимости характерна:

1. Частая, мучительная рвота желудочным соком с примесью свежей или разложившейся (темной) желчи.

2. Задержка стула и отхождения газов.

3. Интенсивность болей несколько уменьшается, но при рвоте они вновь резко усиливаются.

4. Общее состояние тяжелое: эксикоз, повышение t, отдышка, тахикардия, гипотония.

Гемодинамические нарушения при остром панкреатите могут быть край­не тяжёлыми, вплоть до развития шока. Выраженность общих симптомов острого панкреатита тесно связана с тяжестью заболевания, которая в зна­чительной степени определяет его прогноз

Прогностические факторы тяжести острого панкреатита: возраст старше 55 лет; перитонеальный синдром; олигурия; снижение уровня систолического АД ниже 100 мм рт.ст.;

К осложнениям острого панкреатита относят:

1. эндотоксиновый шок;

2. перитонит (включая ферментативный);

3. острую почечную недостаточность;

4. острую дыхательную недостаточность.

Дифференциальная диагностика: проводят с прободением язвы двенад­цатиперстной кишки, острым холециститом, кишечной непроходимостью, токсическим гепатитом у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания, кровообращения.

2. Визуальная оценка цвета кожных покровов (мраморность кожи живота и конечностей, кровоизлияния на боковых поверхностях живота и пу­почной области), видимых слизистых (сухой язык).

3. Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).

4. Пальпация живота: боль при поверхностной пальпации в верхней половине живота; напряжение мышц; положительные симптомы раздражения брюшины.

Симптомы острого панкреатита:

1. + сим. Мейо-Робсона – б-й на правом боку – пальпация (надавливание) в области реберно-позвоночного угла слева – резкая болезненность.

2. + сим. Малле-Ги – б-й на правом боку - при пальпации лев п/реберья опред. увеличенная, резко болезненная ПЖ или интенсивная болезненность и ригидность брюшной стенки.

3. + сим. Кулена/ Турнера – цианоз или коричю окраска кожи вокруг пупка/ в об-ти боковых стенок живота.

4. + сим. Холстеда – цианоз отдельных участков живота

5. + сим. Воскресенского – отсут. пульсации брюшного отдела аорты при пальпации в эпигастрии ( над пупком).

6. + сим. Ниднера – пульсация, опред. при пальпации в левом п/реберье.

7. + сим. Керте — интенсивная, иногда неперносимая болезненность при поверхностной пальпации эпигастрия, сочетающееся с умеренной ригидностью брюшной стенки («резиновый живот»)

1. Наличие ассоциированных симптомов: рвота, гипотония, метеоризм.

ПП

1. запрещается прием пищи и воды;

2. «холод» (при наличии) на эпигастральную область;

3. спазмолитические средства: глицерил тринитрат 0,5 мг сублингвально, 2% дротаверин по 2 мл или 2% папаверин 2-4 мл,

4. 0,2% платифиллин по 1-2 мл в/в на 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы;

5. в/в введение 1 мл 0,1% раствора атропина;

6. кортикостероидные гормоны (преднизолон 90-120 мг в/в) при снижении АД;

7. экстренная госпитализация в хирургическое отделение