42. Гипогликемическая кома. Определение, этиология, клиника, нп.

Гипогликемическая кома - состояние угнетения сознания, в результате снижения концентрации глюкозы крови ниже критических цифр. Обычно, это ниже 2-х миллимоль на литр.

Причины гипогликемии - снижения уровня глюкозы в крови

Снижение уровня глюкозы в плазме крови может быть вызвано двумя группами причин:

1. Избыток в крови инсулина, что приводит к переходу, практически всей глюкозы из плазмы в клетки. Подобные ситуации встречаются при большом количестве введенного инсулина, или его чрезмерной продукции поджелудочной железой (например, при инсуломе - опухоли ее инсулинпродуцирующих клеток).

2. Недостатке поступления глюкозы в кровь. Чаще всего это встречается при сочетании отсутствия углеводов в пище и угнетении функции печени по превращению гликогена. Самым ярким примером служит злоупотребление алкоголем больными, страдающими сахарным диабетом.

Так как глюкоза является основным источником энергии, она играет важную роль в вопросах клеточного метаболизма. Кроме того, нейроны головного мозга, только из нее и могут получать энергию. Поэтому первые признаки ее недостаточности сказываются на работе мозга, а значит, и сознания.

В развитии гипогликемической комы различают две стадии: прекома и собственно гипогликемическая кома.

Время развития прекомы и наступления комы исчисляется несколькими десятками минут. Обычно это около 20-30 мин.

В первую очередь человека беспокоят:

1. Необъяснимое чувство голода, степень интенсивности которого зависит от индивидуальных особенностей.

2. Холодный липкий пот, слабость и головокружение.

3. Возбудимость, которая быстро сменяется апатией.

Если, в течении 10-20 минут, человеку не оказать помощь, прекома быстро переходит в гипогликемическую кому.

1. Отсутствие сознания.

2. Влажные кожные покровы и мокрая одежда.

3. Бледность кожи, которая холодная на ощупь.

4. Снижение частоты и глубины дыхания.

5. Слабая реакция зрачков на свет.

Под гипогликемией понимаются те или иные клинические симптомы, проявляющиеся у больных при снижении уровня гликемии ниже 3 ммоль/л; однако у больных сахарным диабетом (СД), находящихся на инсулинотерапии, симптомы гипогликемии могут появиться и при резких колебаниях (перепадах) уровня гликемии — когда сахар крови быстро снижается с высоких цифр, но не достигая при этом низкого уровня; гипогликемия может развиться и на фоне лечения таблетированными сахароснижающими препаратами (группа глибенкламида — манинил и его аналоги) больных диабетом пожилого возраста. Глубокая гипогликемическая кома наступает обычно при снижении гликемии до 1-2 ммоль/л. В основе патогенеза гипогликемии лежит резкое снижение поступления глюкозы в клетки (нейроны) головного мозга (углеводное и кислородное голодание головного мозга), что ведет к нарушению психики, сознания — вплоть до развития глубокой комы. Клиника гипогликемической комы Гипогликемическая кома (на фоне инсулинотерапии) развивается быстро, внезапно, в течение 15-30 минут, тем не менее, в клинике можно выделить начальную стадию, стадию психических нарушений с возбуждением или без него и стадию собственно (полной) гипогликемической комы. Начальная стадия гипогликемической комы характеризуется внезапной общей слабостью, профузной потливостью, дрожью всего тела, чувством голода; может быть головная боль, сердцебиение, онемение губ, языка, парестезии, диплопия. У детей нередко наблюдаются тошнота, рвота, подавленное настроение, иногда возбуждение, агрессивность. При отсутствии помощи, через несколько минут развивается состояние психоза: поведение больного может напоминать алкогольное опьянение, нередко наблюдаются агрессивность, негативизм, немотивированные поступки; у больных могут быть слуховые, зрительные галлюцинации. Больной в этой стадии комы невменяем. Затем присоединяются клонико-тонические судороги, наступает оглушенность, сопорозное состояние и полная потеря сознания — кома. При осмотре характерны следующие симптомы гипогликемической комы: дыхание ровное, кожные покровы влажные, гипертонус мышц, умеренная тахикардия, иногда брадикардия, АД нормальное или незначительно повышено. Гипогликемическая кома может осложниться развитием отёка мозга, что наблюдается или при запоздалой диагностике, и соответственно, поздно начатом лечении, или в результате проведения неадекватной терапии. Диагностика гипогликемической комы В случае развития гипогликемии вне дома, отсутствие медицинских документов может сильно затруднить постановку диагноза. При подозрении у больного развития гипогликемии с лечебно-диагностической целью на догоспитальном этапе можно ввести внутривенно 40-60 мл 40% глюкозы. Если с момента развития гипогликемической комы прошло не более 1 часа, то обычно после введения 40-60 мл глюкозы наступает улучшение состояния больного до восстановления сознания. Диагноз гипогликемической комы окончательно может быть подтверждён исследованием глюкозы крови, когда обнаруживается низкий уровень гликемии. Напоминаем, что клиника гипогликемии может развиться и при быстром падении уровня гликемии с высоких цифр до нормальных значений из-за введения высоких доз инсулина. Неотложная помощь при гипогликемической коме. В начальной стадии гипогликемия может купироваться приёмом внутрь легкоусвояемых углеводов - сладкий чай, варенье, сахар, конфеты - у больных сохраняется глоточный рефлекс. На стадии психических нарушений или при развитии глубокой комы неотложная помощь оказывается путём струйного вливания в вену 40% раствора глюкозы. Количество вливаемой глюкозы зависит от степени скорости восстановления сознания, в тяжёлых случаях гипогликемической комы может потребоваться введение до 100-150 мл 40% раствора глюкозы. В случае затянувшейся тяжёлой гипогликемии, несмотря на вливание больших доз глюкозы, если не происходит восстановления сознания, это может свидетельствовать о развитии осложнения — отёка мозга. При этом желательно ведение больного совместно с невропатологом.

43. Легочное кровотечение. Этиология, НП.

Легочное кровотечение - выделение из дыхательных путей во время кашля чистой крови или с мокротой в виде обильной примеси к ней.

Характерно - ярко-красного цвета, пенистая (примесь воздуха) кровь, не свертывается, имеет щелочную реакцию, выделяется синхронно с кашлевыми толчком.

Причины:

1. Инфекционные: бронхит (острый, чаще - хронический), пневмония, абсцесс легкого, туберкулёз, бронхоэктазы.

2. Онкологические заболевания

3. Заболевания ССС: ТЭЛА; инфаркт лёгкого; митральный стеноз и другие клапанные поражения сердца, вызыва­ющие повышение давления в лёгочной артерии; ОЛЖН — отёк лёгких; пороки развития лёгочных артерий и вен; аневризма аорты (просачивание крови в лёгочную ткань).

4. Травмы: повреждение грудной клетки; послеоперационный период; биопсия, катетеризация.

1. Другие причины: заболевания крови, нарушение свёртываемости крови; терапия антикоагулянтами; инородное тело; васкулиты

По механизму развития кровохарканье может быть обусловлено:

1. механической травмой или ранением сосудов (инородное тело, поврежде­ние грудной клетки, биопсия и другие травматичные воздействия);

2. патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стен­ки (кровотечение при опухоли, каверне, бронхоэктазах и других патологических процессах);

3. нарушением проницаемости сосудистой стенки (острые инфекцион­ные заболевания и другие причины).

Классификация: по степени кровопотери:

1. лёгкое (благоприятный прогноз): прожилки крови или равномерная примесь ярко-красного цвета в мокроте;

2. тяжёлое (жизнеугрожаюшее): массивное кровотечение - отхаркивание большо­го количества крови в каждом плевке мокроты или более 1000 мл за 24 ч.

Клиника:

1. Легочные кровотечения начинаются внезапно или после кратковременного продрома: кровохарканье, ощущения боли, «теплой струи» или «кипения» в груди.

2. Если кровотечение возникает ночью, б-й обязательно просыпается.

3. Клинические проявления определяются интенсивностью кровотечения и массивностью кровопотери.

1. Малое кровотечение – кровянистая мокрота или алая кровь выделяется изо рта с легкими кашлевыми толчками, одновременно б-й ощущает солоноватый привкус во рту.

2. Умеренное кровотечениие- кровь выделяется изо рта синхронно кашлевым толчкам и небольшой струйкой из носа.

3. Профузное кровотечение – кровь изливается изо рта и носоглотки непрерывной струей и сопровождается признаками о. кровопотери.

4. Больные возбуждены, испуганы, бледные

5. ДН, тахикардия, падение АД

6. В легких – обильные разнокалиберные влажные хрипы (на ранних стадиях удается уловить их преобладание в пораженном легком).

Дифференциальная диагностика:

1. ЖКК - рвота с кровью, цвет «кофейной гущи», сгустков, переме­шана с пищевыми массами, реакция отделяемого кислая, наличие дегтеобразного стула, в анамнезе - болезни желудочно-кишечного тракта или печени.

2. Кровотечение из носоглотки или десен – осмотр полости рта, кровь содержит слизь

ПП:

1. Нарушение дыхания — на восстановление проходимости дыхательных путей.

1. сидячее или полусидячее положение с наклоном в сторону легкого, из которого предполагается кровотечение; в таком положении снижается опасность аспирации крови в противоположное легкое.

2. обеспечить санацию дыхательных путей;

3. обеспечить подачу кислорода с большой скоростью (6-10 л/мин);

2. При тяжёлом (массивном) кровотечении:

1. уложить больного с опущенным головным концом;

2. обеспечить венозный доступ и перели­вание жидкостей (1000-3000 мл в зависимости от клинической кар­тины): 0,9% р-р натрия хлорида, 5% р-р декстрозы;

3. в/в капельно аминокапроновую кислоту 5% — 100 мл

4. обеспечить экстренную госпитализацию больного в стационар с от­делением торакальной хирургии.

При лёгком кровотечении проводят симптоматическую терапию.

Контроль показателей гемодинамики и сатурации крови кислородом, поддержание витальных функций (в соответствии с обшереанимационными принципами).

При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания - СЛР.