3.Основные принципы организации скорой медицинской помощи. Режимы функционирования сСиНмп.Основные принципы организации скорой медицинской помощи. Режимы функционирования

Скорая (неотложная) медицинская помощь – это форма медицинской помощи, оказываемая пациентам по жизненным показаниям при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, осуществляемая на догоспитальном этапе службой скорой (неотложной) медицинской помощи, работающей в порядке, установленном постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12 октября 2009 г. № 110 «Об утверждении Инструкции о порядке организации деятельности службы скорой (неотложной) медицинской помощи»

Настоящий клинический протокол определяет базовый объём своевременных, последовательных, минимально достаточных диагностических и лечебных мероприятий, проводимых при внезапном возникновении у пациента заболеваний, в том числе травм, отравлений и других неотложных состояний, а также при внезапном ухудшении состояния здоровья пациента с хроническими заболеваниями, угрожающими его жизни, при которых требуется срочное (неотложное) медицинское вмешательство.

Правильное тактическое решение, принимаемое при оказании СНМП на догоспитальном этапе, обеспечивает оказание пациенту оптимального объема медицинской помощи и транспортировку его в организацию здравоохранения в кратчайшие сроки, предупреждая, тем самым, развитие опасных для жизни осложнений.

Структура службы ССиНМП;

1. станция ССиНМП(население более 100 тыс)

2.подстанция (обособленное подразделение в районах города или админ. терит. ед. с численностью населения 50-100 тыс.)

3.отделение ССиНМП- структурное подразделение организации здравоохранения. Оказывающий СиНМП

4. посты СНМП (в составе станции. Подстанции, отделения) по решению руководителя. На станции могут создаваться иные структурные подразделения.

А) оперативный отдел- на станциях с количеством вызовов 250 тыс в год и более.

Б) отдел госпитализации- на станциях с количеством вызовов 250 тыс в год и более.

Станция(подстанция, отделение, посты)должны быть обеспечены сл. видами тел связи: городская, мобильная связь с бригадами. Д.б. прямая связь с гос. мед орг., оперативными дежурными службами.

Городская связь-1 на 80 тыс , но не менее 2 на станции.

Служба ССиНМП д.б. обеспечена машинами с опознавательными знаками, оснащены мед. Техникой. Средствами связи, изделиями мед. назначения.

Система управления:3 уровня

1-республиканский(МЗ РБ)

2-областной(УЗ облисполком и Минский гос. исп. Комитет)

3- районный(гос организации здравоохранения, оказыв. СиНМП)

Задачи ССИНМП

- своевременное оказание СМП пациентам на основании клинических протоколов. Утвержд. МЗ РБ №1030 и №90

- обеспечение непрерывность лечебно-диагностического процесса на этапе СМП. при взаимодействии с амбулаторно- поликлиническими и больничными организациями

- обеспечение готовности при работе при ЧС

- организационно- методическая работа по совершенствованию службы СиНМП.

Режимы функционирования:

1 режим круглосуточной работы( доезд с момента передачи в городе 15 мин. В сельской местности-30 мин.., организация и оказание помощи при попутном вызове. Своевременная транспортировка. Организация распределения потоков пациентов через отделение госпитализации, контроль оказания мед помощи. Обеспечение преемственности в работе с др. орг. Здравоохранения. с милицией . МЧС. Проведение семинаров и конференций . совещаний по анализу деятельности СМП и повышения качества обслуживания. Повышение готовности к круглосуточной работе. Повышение готовности к ЧС и тд.- обеспечение медикаментами согласно протоколов, обеспечение станции при наличии пациентов с гемофилией лек ср содерж. Факторв свертывания крови, обеспечение мед-ми и мед изделиями при массовых травмах. ООИ.. , обеспечение средствами индив. защиты. )

На станции месячный запас лек ср и наркотических и психотропных препаратов.

На подстанции- месс запас перевязочных материалов, 10 дневный запас лек ср, 5 дневный- наркотическими и психотропами.

У фельдшера сл. комплектации- 3 дневный запас

2.режим повышенной готовности(создание необходимого количества бригад, направление необходимого количества бригад для обеспечения массовых мероприятий и возможных ЧС, взаимодествие бригад между собой. С территориальными организациями упр. Здр-я со службой ВД, МЧС)

3. в чрезвычайном режиме.(оповещение о ЧС органов упр здравоохранения. направление к границе зоны ЧС необходимого количесва бригад. Проведение лечебно- эвакуационных мероприятий пострадавших при ликвидации ЧС)

Приоритеты вызова

Экстренные- передается спец . бригаде не позднее 4 мин. С момента поступления: аварии. Потеря сознания. Отравления, сыпь с температурой, повешение, утопления. Ожоги. Судороги. Острое нарушение дыхания . ЧС, ДТП, электротравма, падение с высоты. Пожар.

Срочные- не позднее 15 минут свободные бригады в соответствии с ее специализацией- нарушение ритма., сердечный приступ, бронхиальная астма,травма. Инородное тело, ЖКК, маточное кровотечение, отморожение , роды, ухудшение состояния без уточнения причины.

Неотложные- не позднее 1 часа свободной бригаде или амб поликл. Службе- изменение АД. Аллергия. Головная боль, боль в животе. Спине, . почечная колика. Сыпь. Рвота. ОЗ мочи, пищевое отравление,. Изменение поведения, обезболивание, дети до 1 года, перевозка по направлению.

Транспортировке в организации здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях, подлежат:

все пациенты с явными признаками угрожающих жизни состояний и угрозой развития опасных для жизни осложнений;

при невозможности исключения патологических процессов и осложнений, требующих круглосуточного медицинского наблюдения и интенсивного лечения, диагностических и лечебных мероприятий в стационарных условиях;

пациенты, представляющие опасность для окружающих по инфекционно-эпидемическим и психиатрическим показаниям;

лица, внезапно заболевшие и (или) пострадавшие, находящиеся в общественных местах;

лица, повторно обратившиеся за скорой (неотложной) медицинской помощью в течение суток.

Пациенты, находящиеся в критических, неотложных состояниях, угрожающих жизни, транспортируются бригадами СНМП непосредственно в реанимационные отделения, минуя приемные отделения организаций здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях.

Транспортировке в травматологические пункты организаций здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, подлежат травмированные пациенты с сохраненной полностью или частично способностью к самостоятельному передвижению, при отсутствии признаков угрожающих жизни состояний или прогнозе их развития, в случаях, не требующих проведения срочных диагностических и лечебных мероприятий в стационарных условиях.

СНМП лицам, содержащимся под стражей, оказывается в соответствии с пунктом 16 Инструкции о порядке оказания медицинской помощи лицам, содержащимся под стражей, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28 января 2004 г. № 4 (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2004 г., № 27, 8/10548).

Передача пациента бригадой СНМП в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях, подтверждается подписью дежурного врача (фельдшера, медицинской сестры) приемного отделения в карте вызова бригады СНМП (форма № 110/у-09), утвержденной приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13.08.2009 № 790 «Об утверждении форм первичной медицинской документации службы скорой (неотложной) медицинской помощи», с указанием даты и времени приема пациента, заверенной штампом приемного отделения соответствующего учреждения здравоохранения.

При отказе пациента от медицинского вмешательства или от транспортировки в необходимое учреждение здравоохранение ему либо сопровождающим его лицам (супругу(е), при его(ее) отсутствии – близким родственникам, а если это касается ребенка, то родителям, опекунам, попечителям), медицинским работником службы СНМП в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа.

Отказ пациента от медицинского вмешательства, а также от его транспортировки в соответствующее учреждение здравоохранения оформляется записью в карте вызова с указанием возможных последствий и подписывается пациентом либо лицами, указанными выше, а также медицинским работником.

В случае, если пациента не удалось убедить в необходимости его транспортировки в соответствующее учреждение здравоохранения для лечения в стационарных условиях, врач (фельдшер, выезжающий самостоятельно) СНМП обязан:

при критических, угрожающих жизни состояниях пациента, связанных с тяжелой травмой, обусловленных острой кровопотерей, отравлением, острым психозом, иных критических состояниях, обусловленных заболеванием, известить руководителя смен оперативного отдела или представителя администрации станции (отделения) СНМП для привлечения им сотрудников органов внутренних дел при осуществлении транспортировки или решения вопроса о необходимости повторного выезда к пациенту;

безотлагательно в рабочее время передать информацию в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по месту жительства (месту пребывания) пациента о необходимости его активного посещения врачом-терапевтом (при необходимости врачом-специалистом).

4. Острая кишечная непроходимость. Класификация. Клиника. Диф. Диагностика. НП.

- это опасное для жизни патологическое состояние, которое характеризуется нарушением прохождения содержимого желудочно-кишечного тракта по направлению от желудка к заднему проходу и обычно бывает осложнением самых различных заболеваний. При отсутствии своевременного лечения прогноз при кишечной непроходимости крайне неблагоприятный.

Принято выделять динамическую кишечную непроходимость, когда нарушается двигательная функция кишечной стенки (т.е. нарушается перистальтика и продвижение содержимого по кишечнику останавливается) и механическую кишечную непроходимость (в этом случае происходит механическая закупорка кишечника на каком-либо уровне). Механическая непроходимость встречается значительно чаще и может развиваться вследствие закупорки кишечника инородным телом, опухолью, каловыми массами, а также вследствие сдавления или ущемления кишечника извне при спаечном процессе в брюшной полости, завороте или образовании узлов. Динамическая кишечная непроходимость может развиться при разлитом перитоните любой этиологии, при длительно не купирующихся желчной или почечной колике, после оперативного вмешательства на органах брюшной полости, при отравлениях солями тяжелых металлов, а также травмах и опухолях головного и спинного мозга (когда нарушается иннервация кишечной стенки).

Симптомы острой кишечной непроходимости

- сильные, схваткообразные или постоянные боли в животе, возникающие внезапно, вне зависимости от приема пищи, не имеющие конкретной локализации; - вздутие живота;- неукротимая рвота (чем выше уровень непроходимости, тем сильнее выражена рвота);- задержка стула и газов (при высокой непроходимости сначала может быть стул за счет опорожнения кишечника ниже уровня препятствия).

5. Критерии диагноза астматического статуса. Возможные исходы.НП. Показания и правила транспортировки.

Бронхиа́льная а́стма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в основе - бронхиальная обструкция, обусловленная специфическими иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими механизмами.

Классификация:

1. Экзогенная - атопическая астма: приступы при воздействии на дыхательные пути аллергена, поступающего из внешней среды (пыльца растений, плесневые грибки, шерсть животных, мельчайшие клещи, находящиеся в домашней пыли). Особым вариант - вызванная наследственно-обусловленной предрасположенностью к аллергическим реакциям

2. Эндогенная - инфекционная астма, связанная с перенесенной респираторной инфекцией; физического усилия, психогенная, дисгормональная - приступ вызывают физическая нагрузка, холодный воздух, психо-эмоциональные раздражители. Обособленные клинико-патогенетические варианты: рефлюкс-индуцированная , аспириновая, профессиональная астма, ночная астма

3. Смешанная астма: инфекционная и атопическая;

По степени тяжести: интермитирующего (эпизодического) течения, персистирующего (постоянного) легкого, среднего и тяжелого течения.

Обострения бронхиальной астмы — это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства сдавления грудной клетки. В межприступный период выявляются свистящие хрипы при аускультации, подтверждающие наличие остаточной бронхиальной обструкции, иногда могут отсутствовать или обнаруживаться только во время форсированного выдоха.

Приступ БА - наиболее типичный симптом астмы:

1. вынужденное положение (сидя, опирается на руки, плечи приподняты или стоя).

2. больной делает короткий вдох и без паузы продолжительный мучительный выдох, сопровождаемый дистанционными хрипами (жужжащие и свистящие - слышны на расстоянии), по мере отхождения мокроты количество хрипов уменьшается и дыхание из ослабленного становится жёстким. Хрипы могут отсутствовать у больных с тяжелыми обострениями вследствие тяжелого ограничения воздушного потока и вентиляции.

3. экспираторная отдышка, выдох продолжительнее вдоха, чувство удушья

4. в дыхании участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки, плечевого пояса, брюшного пресса; межреберные промежутки расширены, втянуты и расположены горизонтально.

5. непродуктивный кашель (не способствует эвакуации мокроты и еще более ухудшает состояние)

6. грудная клетка застывает в положении мах вдоха с приподнятыми легкими, бочкообразная .

7. при затяжных приступах м.б. боль в нижней части грудной клетки, связанная с напряженной работой диафрагмы.

В конце приступа - кашель с вязкой стекловидной мокротой

Особым клинический вариант – кашлевой: единственное проявлением заболевания – кашель, распространен у детей, обычно отмечается в ночное время при частом дневном отсутствии симптомов.

1. Аускультация -ослабленное дыхание, сухие рассеянные хрипы

2. Перкуссия - коробочный легочный звук, смещение вниз нижних границ легких, экскурсия легочных полей едва определяется.

ПП: удалить аллерген, успокоить, доступ воздуха, устранить стесняющую одежду, возвышенное положение

Легкая степень:

1. β₂-агонисты быстрого действия ингаляционно

2. амбулаторное лечение

Средняя степень:

1. β₂-агонисты быстрого действия ингаляционно (небулайзером)

2. 2,4% раствор аминофиллина 10 мл в/в

3. преднизолон 30-60мг в/в

4. увлажнённая кислородно-воздушная смесь (30-40% кислород) 2-4 л в 1 мин

5. доставка в стационар по профилю основного заболевания (впервые возникший; не купирующийся приступ; общественное место; повторный вызов в течение суток)

П/показаны – антигистаминные, β-блокаторы ( анаприлин).

Тяжёлая степень:

При сохранении сознания

1. ингаляция бе­родуала (небулайзером)

1. увлажнённая кислородно-воздушная смесь (30-40% кислород 2-4 л в 1 мин);

2. инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы в/в

3. 60-150 мг преднизолона в/в

4. 2,4% раствор аминофиллина 3-6 мг/кг в/в капельно.

При отсутствии сознания и угнетении дыхания:

1. интубация и перевод на ИВЛ

2. в/в 0,18% эпинефрин 0,3 мл каждые 20 мин до получения бронхолитического эффекта

3. доставка в стационар (в ОИТАР, минуя приемное отделение)

Астматический статус — тяжелое угрожающее жизни осложнение бронхиальной астмы, возникающее обычно в результате длительного некупирующегося приступа.

Характеризуется отеком бронхиол, накоплением в них густой мокроты, что ведет к нарастанию удушья и гипоксии.

Развитие астматического статуса требует экстренной интенсивной терапии, летальность составляет около 5 %.

1 ст. – компенсации: частые приступы в течение дня, плохо купируются; дыхание полностью не восстанавливается.

1. вынужденное положение с фиксацией плечевого пояса.

2. сознание не нарушено, но может появляться сильный страх, возбуждение.

3. частота дыхания 26—40 в мин, выдох затруднен, мокрота не отходит.

4. аускультация - дыхание проводится во все отделы, но слышно множество сухих хрипов (мозаичное).

5. тоны сердца приглушены, тахикардия, артериальная гипертензия.

2 ст.- декомпенсация: нарастание дыхательных расстройств при сохраненном сознании

1. больной неадекватен, обессилен, не может есть, пить, заснуть; психическое возбуждение или заторможенность

2. цианоз кожи и видимых слизистых, набухают шейные вены.

3. резко выраженная отдышка с участием в дыхании вспомогательной мускулатуры, дыхание поверхностное.

4. частота дыхания становится более 40 в минуту, хрипы слышны на расстоянии.

5. аускультация - хрипы практически не прослушиваются участки "немого легкого" (характерный признак II стадии).

6. тахикардия, гипотензия, аритмия,

3 ст. – гиперкапническая ацидотическая кома

1. больной в крайне тяжелом состоянии, дезориентация, бред, утрата сознания , возможны судороги

2. зрачки расширены, слабо реагируют на свет

3. разлитой цианоз, холодный пот

4. частота дыхания более 60 в минуту, поверхностное аритмичное дыхание – вплоть до полной остановки,

5. аускультация - картина "немого легкого" (дыхательные шумы не прослушиваются).

6. ЧСС более 140 в минуту, АД резко снижено

ПП:

При сохранении сознания

2. ингаляция бе­родуала (небулайзером)

5. увлажнённая кислородно-воздушная смесь (30-40% кислород 2-4 л в 1 мин);

6. инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы в/в ( NaCl0,9% - нельзя!)

7. 60-150 мг преднизолона в/в

8. 2,4% раствор аминофиллина 3-6 мг/кг в/в капельно (если в последние 24 часа до развития асматического статуса не применялись лекарственные средства, содержащие теофиллин)

Противопоказано: седативные, антигистаминные, диуретики, пр-ты кальция и натрия ( в т.ч. – физ р-р).

При отсутствии сознания и угнетении дыхания:

4. интубация и перевод на ИВЛ

5. в/в 0,18% эпинефрин 0,3 мл каждые 20 мин до получения бронхолитического эффекта

доставка в стационар (в ОИТАР, минуя приемное отделение)