1. Классификация аритмий по локализации возникновения анормального ритма

По локализации аритмии делят на:

1. Наджелудочковые (суправентрикулярные) аритмии.

2. Желудочковые аритмии.

1. Классификация аритмий с прогностической точки зрения

В повседневной клинической практике целесообразно классифицировать аритмии с точки зрения их клинического прогноза. Данная классификация определяет и требования к лечению аритмий:

1. Жизнеопасные аритмии - вызывающие отек легких, гипотонию, ишемию мозга и/или миокарда.

2. Прогностически неблагоприятные аритмии:

   1. Бессимптомные или клинически выраженные желудочковые аритмии с повышенным риском внезапной смерти (при ИБС, гипертрофии левого желудочка, хронической сердечной недостаточности, удлиненном интервале QT, синдроме WPW и др.).

   2. Нарушения ритма с повышенным риском тромбоэмболических осложнений (мерцательная аритмия).

3. Прогностически незначимые аритмии - без структурных изменений миокарда.

30.Дифференциальная диагностика коматозных состояний.

Диабетические комы - состояние, развивающееся в результате недостатка инсулина в организме у больных сахарным диабетом.

Дефицит инсулина ведёт к повышению концентрации глюкозы в крови и «голоду» периферических инсулинозависимых тканей, не способных утилизировать глюкозу без участия инсулина. В ответ на «голод» организма в печени начинается синтез глюкозы (глюконеогенез) и кетоновых тел из ацетил-КоА — развивается кетоз, а при недостаточной утилизации кетонвых тел и усугубления ацидоза — кетоацидоз.

Накопление недоокисленных продуктов метаболизма, в частности лактата ведёт к развитию лактатацидоза.

В некоторых случаях грубые нарушения метаболизма на фоне декомпенсации сахарного диабета приводят к развитию гиперосмолярной комы.

Кетоацидотическая кома – результат резкого снижения усвоения глюкозы тканями организма.

Причины: недостаток инсулина: позднее и неправленое лечение, острые инфекции и травмы, операции, беременность.

Клиника: медленное развитие симпто­мов (от нескольких часов до нескольких суток).

1. Прекома- потеря аппетита, слабость, головная боль, жажда, обильное мочевыделение, тошнота и рвота, запах ацетона изо рта, сухость кожных покровов, сухой язык, м.б. зуд кожи, тахикардия, снижение АД, боли в животе.

2. Кома - потеря сознания, изо рта появляется резкий запах ацетона, снижен тонус глазных яблок ( мягкие) , дыхание Куссмауля - шумное, редкое, глубокое, реакция зрачков на свет вялая, сухожильные рефлексы снижены, АД падает, тахикардия, олигурия и анурия, печень увеличена

 Гиперосмолярная кома - чаще всего при сахарном диабете 2-го типа в пожилом возрасте на фоне обезвоживания.Развитию способствуют определенные факторы:

1. инфекционные заболевания (в 60% случаев);

2. длительный прием мочегонных, иммунодепрессантов, кортикостероидов, больших доз -адреноблокаторов;

3. заболевания, сопровождающиеся рвотой и диареей (гастроэнтерит, панкреатит, пищевое отравление)

4. почечная недостаточность; обширные ожоги, массивные кровотечения;

5. медицинские манипуляции: гемодиализ или перитонеальный диализ;

6. ограничение потребления жидкости при жажде и другие состояния, сопровождающиеся потерей жидкости.

Клиника: развивается медленно, нет дыхания Кауссмауля, запаха ацетона

Лактацидемическая кома возникает очень редко и обусловлена пониженным снабжением тканей кислородом и накоплением в тканях молочной кислоты, которая из тканей поступает в кровь и вызывает ацидоз.М.б. у больных старше 50 лет на фоне серьезных сопутствующих заболеваний: сердечно-сосудистой системы, печеночной и почечной недостаточности, хроническом алкоголизме, анемии, получающих сахароснижающие препараты на основе бигуанидов, например метформин, часто - если препарат назначается неправильно — на фоне выраженного нарушения кровообращения, алкоголизма, хронической почечной недостаточности и др.

Клиника:

1. Развивается быстрее, чем кетоацидатическая и гиперсмолярная.

1. Специфический признак — боли в мышцах, которые появляются задолго до ухудшения общего состояния

2. Прекома - тошнота, рвота, диарея, отсутствие аппетита, боли в животе, слабость.

3. Кома - нарушение сознания (от сонливости вплоть до полной потери сознания), дыхания, тахикардия, снижение АД, бледность кожи, запаха ацетона изо рта нет,

4. Концентрация глюкозы в крови - норма или слегка повышена, ацетон в моче не определяется.

ПП:

1. оценка сознания по шкале Глазго, оценка витальных функций, определение уровня гликемии

1. постановка воздуховода, оксигенотерапия, при неадекватном дыхании – ИВЛ

2. обеспечить венозный доступ: 0,9% раствор натрия хлорида 500 мл в/в.

3. доставка в стационар по профилю основного заболевания

4. инсулинотерапия на догоспитальном этапе не проводится

Противопоказаны: строфантин, кофеин, кордиамин, полиглюкин, реополиглюкин

Сахарный диабет - профилактика.

2. Снижение избыточной массы тела, систематические занятия физкультурой, т.к. недостаток движений (гиподинамия) способствует ожирению.

3. Кома - бессознательное состояние, которое сопровождается нарушением рефлекторной деятельности и дисфункцией внутренних органов на фоне угнетения коры головного мозга и подкорковых структур. Кома не заболевание, а один из ведущих синдромов глубоких изменений в организме, определяющих ближайший прогноз жизни больного. Сахарный диабет - это заболевание, обусловленное недостаточной выработкой гормона поджелудочной железы (инсулина). Инсулин снижает уровень сахара в крови. I тип - инсулинозависимый. II тип - инсулинонезависимый.

4. Причины ком: недиагностированный сахарный диабет, недостаточная доза инсулина, нарушение диеты, отравления, травмы, инфекционные заболевания.

5. Сознание отсутствует в обоих случаях.

6. Гипергликемическая кома. Гипогликемическая кома.

7. Снижение инсулина, Передозировка инсулина,

8. Нарушение диеты. недостаточно принято пищи.

9. Развивается постепенно (слабость, сонливость). Быстро.

10. Кожа сухая. Мышечный тонус снижен. Кожа влажная. Мышечный

11. тонус повышен, дрожь, судороги.

12. Дыхание шумное. Обычное.

13. Запах ацетона изо рта. Нет.

14. Глазные яблоки мягкие, склеры сухие. Тонус глазных яблок в норме.

15. Тахикардия. АД снижено. Тахикардия. АД повышено (иногда).

16. Тургор тканей бывает снижен. Тургор нормальный.

17. Помощь.

18. Натрия хлорид 0,9 % - 400 мл в/в. Р-р глюкозы 40 % - 40-60 мл в/в.

19. + симптоматическое лечение при необходимости.