Когортты зерттеулер.

Когортты зерттеулерде науқасты әрекет жасалған уақыттан бастап (мысалы дәрілік заттар қабылдау) зерттеудің соңына дейін бақылайды. Когортты зерттеулердің мәні науқастар тобында белгілі бір әрекетке ұшыраған – ұшырамағандығын ажырата түсу.

Когортты немесе проспективті зерттеулер өзінің концепциясы бойынша эксперименталды зерттеулерге ұқсас. Зерттеуге қатысушыларды қауіп әсеріне байланысты белгілі бір уақыт аралығында олардың денсаулықтарын бақылау үшін топтарға бөледі. Когортты зерттеулердің эксперименталды зерттеулерден айырмашылығы когортты зерттеу кезінде оның деңгейіне белсенді әсер етпейтін факторды тіркейді. Одан кейін әсерге ұшыраған топтағы аурушаңдық, әсерге ұшырамаған топтағы аурушаңдық көрсеткіштерімен салыстырылады. Бақылау ұзақтығы әр түрлі болуы мүмкін: жедел ауруларда бірнеше күн, жүрек-тамыр және онкологиялық ауруларда он жылға дейін созылады. Когортты зерттеулерге қатысушыларды олардың патогенді әсерді ұстанушылықтарына тәуелді таңдайды, яғни барлық потенциалды субъектілерде талданатын аурудың белгілері болмауы керек, кейін когортаны бақылау кезінде дамыған ауруларды тіркейді.

Кездейсоқ бақылау әдісі науқас жағдайын зерттеудің соңынан басына қарай бақылайды. Белгілі бір аурудың бар жоғын науқастар тобына ретроспективті зерттеп, болжанушы қауіп факторының маңызын анықтауға тырысады.

«Кездейсоқ-бақылау» зерттеулер.

«Кездейсоқ-бақылау» зерттеулерінде науқастар тобы (кездейсоқ) және сау адамдар (бақыланушы) тобы зерттеледі. Аталған бақыланатын топтарда алдында болған болжанған патологиялық әсер жиілігі салыстырылады. Бұл зерттеулерді жүргізу кезінде сәйкесті бақылау тобымен салыстырмалы топты дұрыс таңдау шешуші роль атқарады, өйткені, ол зерттеушілерге қауіп факторының аясындағы әсері туралы түсінік береді. «Кездейсоқ-бақылау» зерттеулері үшін сыналатындар зерттеушінің көздеген ауру белгілерінің бар жоғына байланысты таңдалады. Бұл жағдайда «кездейсоқ» топтың қандай аурулардан құралатындығына байланысты (мысалы, емханада бақыланатын аурулар; ауданның немесе қаланың барлық аурулары) «бақылау» тобы құрастырылатындығын ескерген жөн. Бұл әдісте эквивалентті бақылау тобын таңдау қиынға түседі.

Тоғысқан-секционды зерттеулер.

Тоғысқан-секционды зерттеулер белгілі бір жағдайдың таралу жиілігін және белгілі бір уақыт аралығында сыналатын агенттің әсерін зерттейді.

Сипаттаушы немесе жүйелеп баяндайтын зерттеулер.

Сипаттаушы немесе жүйелеп баяндайтын зерттеулер белгілі бір ауруды сипаттайды. Егерде мұндай зерттеулер салдарынан гипотезаны құрастыру мүмкін болса, себептік заңдылықтарды анықтау үшін қатаң зерттеулер жүргізу қажет.

Дәлелді ақпарат көздерінің негізгі ерекшеліктері:

- жаңа мәліметтермен жаңартылып және толықтырылып отырады;

- барлық қол жетерлік баспалар және мәліметтердің электронды базасы көмегімен жаңа ақпараттарды тегіс қамтыған ізденіске негізделген;

- ол үшін тек шынайы фактілер алынады;

- дәрілік препараттарды (жабдықтарды) шығаратын өндірушілер ақпарат көзінің мазмұнына әсерін тигізе алмайды.

Дәлелді медицина шегінде қолданылатын шешімдердің сапасын бағалаудың жаңа әдістемелік жолдары өңделіп, тәжірибеге табысты енгізілуде. Медициналық ақпараттарды әдеттегідей сипаттамалық талдау, нәтижелерді қате бағалауға әкеліп соғады. Мұндай қателіктерді азайту үшін ғылыми-жүйеленген жол – мета–анализ қолданылады.

Мета-анализ – бұл бір медициналық әрекетті бірнеше клиникалық зерттеулерден өткізіп, оның қорытындыларын біріктіріп, сандық талдау жүргізу. Талдаудың бұл түрі іріктеу көлемінің ұлғаюына байланысты әр жекеленген зерттеулерге қарағанда, статистикалық мүмкіндігі зор. Дәлелді медицина бойынша қажетті ақпараттарға қол жеткізу үшін және мета-анализді жүргізу үшін мәліметтер базасына жол табу керек (Medline, Cochrane, Adonis және тағы басқалары). «Кохрейн Коллаборейшн» ассоциациясы мета-анализды белсенді жүргізетін және тек компьютер торы арқылы қол жеткізуге болатын жүйелі шолуларды құрастыратын 3000-нан астам мүшелерді біріктіреді.

Мета-анализ қаншама зерттеулердің нәтижелерін жалпылау және де зерттеулер нәтижелерінің дәлелділігін жоғарлату үшін қолданылады.

Мета-анализ 6 кезеңнен тұрады:

1. анализдің негізгі мақсатын анықтау;

2. нәтижелерді бағалау әдістерін таңдау;

3. ақпараттарды жүйелі түрде іздеу;

4. сандық ақпараттарды жалпылау;

5. оны статистикалық әдістердің көмегімен талдау;

6. нәтижелерді интерпретациялау.

Кумулятивті мета-анализ жаңа мәліметтер пайда болған кезде, жинақталған мәліметтердің кумулятивті қисығының пайда болуын қамтамасыз етеді.

Перспективті-ретроспективті мета-анализ жаңа нәтижелермен ескі нәтижелерді біріктіреді.

Жекеленген мәліметтердің мета-анализы – жекеленген науқастарды емдеу нәтижелерін зерттеуге негізделген талдау.

Мета-анализдың артықшылығы – бұл әдіс әр түрлі білім көздерінен алынған ақпараттарды ғылыми-негіздеп, ұдайы өндіру жолдарымен жалпылап отырады. Зерттеулердің статистикалық шынайы емес мәліметтерін біріктіргенде, шынайы мәлімет алынуы мүмкін. Мета-анализ жекеленген топтағы науқастар терапиясының нәтижелерін болжауға және болашақтағы зерттеулердің гипотезасын тексеруге мүмкіндік береді.

Мета-анализдың кемшіліктері – авторлар оң нәтижелерді баспаға жариялап, теріс нәтижелерді жасыруы мета-анализ нәтижелерінің бұрмалануына әкеліп соқтырады.

Ақпараттық ізденуді соңына дейін жүргізбеу, білім көздерін дұрыс таңдамау да нәтижелердің бұрмалану себептері болып табылады.

Сонымен, дәлелді медицина мәліметтерді нақты және саналы түрде жинақтап, оларды талдап, алынған ақпараттарды жалпылап, интерпретациялайды, жекелеп айтқанда белгілі бір науқасты емдеуде адал ниетті ұсыныстар жасап, өз принциптерін медицинаның кез–келген саласында қолданылуына жол ашады.

5-ші кестеде Шотландия университетаралық торы ұсынған дәлел деңгейлері келтірілген (Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN)

Кесте 5 Шотландия университетаралық торы ұсынған дәлел деңгейлері (Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN)

Деңгей	Дәлелдердің түрі	Ұсыныс дәрежесі
Ia	Рандомизацияланған бақылаулы зерттеулердің мета-анализы	А
Ib	Кем дегенде бір рандомизацияланған бақылаулы зерттеу	А
II a	Кем дегенде бір дұрыс жоспарланған рандомизациясыз бақылаулы зерттеу	А
II b	Кем дегенде басқа типті дұрыс жоспарланған бір квази-эксперименталды зерттеу	А
III	Жақсылап жоспарланған эксперименталды емес сипаттамалы зерттеулер: салыстырмалы зерттеулер, корреляциялы зерттеулер, кездейсоқ-бақылау зерттеулер	В
IV	Экспертті комитеттің баяндамасы, беделділердің клиникалық тәжірибесі (I-III деңгейдегі дәлелдер болмаған жағдайда)	С

Дәлелдердің сенімділігі ішкі және сыртқы шынайылыққа негізделген.

Ішкі шынайылық – ғылыми зерттеудің мақсаты болып табылатын – зерттелетін әсердің гипотезалық әсерге жақындық дәрежесі. Әдетте рандомизацияланған бақылаулы зерттеулер сенімділігінің жоғарғы дәрежесі, зерттеу тәртібінің ғылыми қатаңдығы төмендеген кезде азаяды.

Сыртқы шынайылық – нақты клиникалық тәжірибеде зерттеу нәтижелерінің әділеттілігін көрсететін сенімділік дәрежесі.

Клиникалық тәжірибеде қолданылатын сенімділік немесе дәлелділіктің деңгейлері (категориялары) (Дәрілік заттарды қолдану жайлы федералды ұсыныс, М., 2006):

А – дәлелділік деңгейі.

Дәлелдер аяқталған және дұрыс жоспарланған рандомизацияланған бақылаулы зерттеулер нәтижелеріне негізделіп, жетілген математикалық аппарат қолданылған (мета-анализ). Олар ұсыныстарды белгілі бір популяцияда қолдануға мүмкіндік береді.

В – дәлелділік деңгейі.

Дәлелдер рандомизацияланған бақылаулы зерттеулер негізінде алынған. Дәлелдер шектеулі, өйткені зерттеулердің соңында науқас саны жеткілікті болмаған. Ұсыныстардың шектелген популяцияға қолданылуына мүмкіндік бар.

С – дәлелділік деңгейі.

Дәлелдер рандомизацияланған бақылаулы зерттеулерге негізделмеген. Дәлелдердің қайнар көзі – рандомизацияланбаған зерттеулер.

D – дәлелдік деңгейі.

Ұсыныстар эксперттердің жүргізген пікір-таласының нәтижесінде қол жеткізген консенсуске негізделген.

Дәлелге негізделген медициналық маңызды саласының бірі фармакоэкономика болып табылады. Фармакоэкономика көптеген маңызды сұрақтарға жауап береді, атап айтқанда:

- емдеу – профилактикалық мекемелерінде әр түрлі аурулардың еміндегі дәрілік заттардың қолданылу сапасы мен тиімділігін талдау.

- дәрілік заттардың өзара әсерлесуі мен өзара орын басушы қасиеттерін ескере отырып, тиімділік пен қауіпсіздіктің оптималды клиникалық және экономикалық жолдарын дайындап шығару, сонымен қоса оларды бағалау және т.б.

Сонымен дәлелді медицина рандомизацияланған бақылаулы зерттеулерден және/немесе мета-анализге ұшыраған мәліметтермен ақпараттардан тұрады.

Медициналық әрекет сферасында қабылданатын шешімдердің дәлелділігін жоғарлату төменгі аталғандарды қамтиды:

- тәжірибелік денсаулық сақтау – объективті емдік, диагностикалық және ауруды алдын-алу шараларының жоғарлауы.

- ғылым – жоспарлауды оптимизациялау және зерттеулерді ұйымдастыру (тексерілетін гипотезаларды негіздеу, өлшеулер көлемін анықтау, топтарды таңдау, эксперименттердің қайталануын болдырмау).

денсаулық сақтау менеджменті - заңды актілермен ұсыныстарды дайындау кезінде оларды қосымша негіздеу, экономикалық ресурстарды қолдану тиімділігі.

Қорытып айтқанда, дәлелді медицина - клиникалық зерттеулердің шынайылығын және олардың нәтижелерінің медициналық тәжірибеде қолданылуын бағалайтын ғылыми методология.

Дәлелді медицинаның маңызды принципі – сенімді деген ақпараттарға сүйене отырып, медициналық шешімдерді қабылдау. Жаңа парадигмаға сәйкес «әрбір дәрігер диагностикалық шара немесе емді тағайындау кезінде қандай мәліметтерге сүйенгендігін, неге сол шараларды қолданатындығына есеп беруі қажет».

Оригинальды баспалар ең сенімді сапасы жақсы деген ғылыми зерттеулердің көзі болып табылады.

Дәрігер өз әрекетінде дәлелді медицинаға негізделген әрбір қорытындымен ғылыми мәліметтер арасында нақты байланыстары бар фактілерді және эксперттер пікірінен басым түсетін клиникалық ұсыныстарды қолдануы керек.

Дәлелді медицина медициналық көмек сапасын жақсартуда және шығындарды қысқартуда тиімді әдіс болып табылады.

Қосымша

PICO сұрақтары көмегімен мәселелерді анықтау

PICO (patient or population – пациент немесе популяция, intervention – әрекет ету, comparison – салыстыру, outcomes – ақыр соңы) – белгілі бір клиникалық тәжірибеге қатысты сұрақтарды қоятын, мәселені құрастыру әдісі.

Іздеуді бастамас бұрын, онлайнмен іздегенде негізгі терминдер болатын, PICO-ң қойған сұрақтарына жауап тауып алу керек. (кесте).

Кесте 5 – PICO сұрақтары

Пациент немесе популяция	Пациенттің сипаттамалары (жасы, жынысы, нәсілі, анамнезі т.б.)
Әрекет ету немесе әрекет ету факторлары	Емі, диагностикалық тестілер, әсер ету факторлары
Салыстыру	Немен салыстырылады? Әрекеттің болмауы, плацебо, әрекеттің басқа түрлері
Ақыр-соңы	Әрекеттің тиімділігі қандай? Өлім дәрежесі, сауығу, госпитализация саны т.б.

Іздеу стратегиясын анықтау үшін қызықтыратын сұрақты анықтап алу керек. Сұрақтар емдеу, диагостика, алдын алу, аурудың ақыр соңын болжау бойынша болуы мүмкін.

Ем бойынша: пациентке қандай емді тағайындау керек және емнің әр түрлі варианттарын қолданғанда қандай нәтижеге қол жеткізетіндігіміз туралы сұрақтар.

Диагностика бойынша: белгілі бір диагностикалық тестінің клиникалық маңыздылығы, және оған қаншалықты сенуге болатындығы туралы сұрақтар. Мұндағы диагностика бойыша көптеген статьяларда зерттелетін диагностикалық тесттің нәтижелері, «алтын стандарт» болып табылатын, басқа тестілердің нәтижелерімен салыстырылады.

Аурудың ақыр-соңын болжау – пациенттің болашақтағы денсаулығына қатысты сұрақтар, белгілі бір емдеу тәсілін қолданғандағы өмір сапасы мен өмір сүру ұзақтығы қалай өзгереді?