Дифференциальная диагностика поражений кожи при попадании иприта и люизита

Признаки поражения	Иприт	Люизит
Субъективные ощущения в момент контакта	Отсутствуют	Жжение, боль
Срок появления эритемы	Через 2—3 ч	Через 20—30 мин
Окраска эритемы	Неяркая	Интенсивно красная
Граница эритемы	Участок поражения резко ограничен	Участок поражения сливается с окружа-щей тканью
Отечность тканей	Не выражена	Резко выражена
Срок появления пузырей	Через 18—24 ч	Через 12—13 ч
Характер пузырей	По краю поражения мелкие, в виде «жемчужного ожерелья», сливающиеся в один пузырь	Одиночные пузыри
Максимальное развитие поражения	Через 10—12 дней	К концу 2-х суток
Характер язвенных поражений	Язвы бледные	Язвы ярко-красного цвета с кровоизлияниями
Присоединение вторичной инфекции	Обычно наблюдается	Встречается редко
Длительность заживления	1—1,5 мес	2—3 нед
Наличие пигментации	Выражена вокруг места поражения	Отсутствует

Симптоматика общетоксических проявлений прежде всего связана с тяжелыми поражениями ЦНС (после кратковременного возбуждения, обусловленного болевой импульсацией, развитие глубокой апатии, адинамии, депрессии), вегетативных отделов нервной системы (тошнота, рвота, общая гипер- или гипотермия, глубокая прогрессирующая гипотония, гипотрофия), аппарата кровообращения (первичный коллапс, экзотоксический шок, токсический миокардит и миокардиодистрофия, острая сердечная недостаточность и т.д.). Особое место в клинической картине общего отравления занимают изменения в дыхательной системе в связи с тем, что органы дыхания подвергаются воздействию при любой аппликации яда, при этом патологические процессы в них не однотипны (за исключением случаев ингаляционного отравления). В частности, острый отек легких – нередкое осложнение интоксикации возникает независимо от пути попадания яда в организм. При разных способах воздействия люизита общим является расстройство крово- и лимфообращения в связи с расширением мелких артерий, вен, капилляров с резким возрастанием проницаемости сосудистой стенки, периваскулярным отеком и последующей экссудацией и транссудацией жидкой части крови. Чрезвычайно типичным проявлением общерезорбтивного действия люизита являются множественные кровоизлияния во всех внутренних органах, а кровоизлияния под эндокардом в виде полос или пятен служат достоверным патологоанатомическим признаком люизитной интоксикации.

Изменения в крови (увеличение числа эритроцитов, количества гемоглобина, повышение свертываемости) находятся обычно в соответствии со скоростью развития отека легких и наиболее выражены в первые — вторые сутки. При интоксикации люизитом, как правило, отмечаются изменения в органах кроветворения (дегенеративные изменения клеток в костном мозге, селезенке, лимфоузлах, кровоизлияния, отек стромы). В остром периоде заболевания наблюдается лейкоцитоз с лимфопенией и эозинопенией. Степень развития лейкоцитоза в определенной мере связана с дозой воздействия яда и с интенсивностью воспалительного процесса. Неблагоприятным признаком служит быстрая смена первоначального лейкоцитоза лейкопенией, особенно при углублении эозино- и лимфопении.

При люизитном отравлении независимо от способа попадания яда имеются выраженные симптомы поражения желудочно-кишечного тракта; в подостром периоде нередко развиваются явления токсической нефропатии и гепатопатии (дегенеративные изменения паренхиматозных клеток этих органов, некроз паренхимы и др.). В остром и подостром периодах интоксикации, как правило, наблюдаются нарастающий декомпенсированный ацидоз, распад белков с повышением общего азота мочи, азота мочевины в крови и т.п.

Наиболее типичными осложнениями люизитной интоксикации в раннем периоде заболевания являются острая сосудистая недостаточность, гемодинамический отек легких, вторичная пневмония, острая почечная недостаточность (редко). Позднее на первый план выступают явления недостаточности почек, печени, симптомы токсической миокардиодистрофии, а также кахексия и анемия как следствие резорбтивного 

При попадании капель люизита на кожу необходимо зараженный участок обработать содержимым ИПП или 5% спиртовой йодной настойкой; в последующем наложить 2% димеркаптопропаноловую мазь.

В случае поражения глаз необходимо промыть орган зрения 2% раствором натрия гидрокарбоната или водой, затем заложить за веко 30% унитиоловую мазь на ланолине.

При пероральном отравлении требуется промыть желудок 0,05% раствором калия перманганата, ввести в желудок 10 –20 мл 5% раствора унитиола с последующим приемом жженой магнезии (5 г одномоментно и затем до 2 г с 2-часовым интервалом).

Для лечения резорбтивных форм отравления применяют унитиол по 5 мл 5% раствора внутримышечно, а при тяжелых поражениях — внутривенно по следующей схеме: первые сутки — 4— 6 раз, вторые сутки – 2 –3 раза и далее в течение первой недели 1—2 раза в день.

При поражении глаз используют 30% унитиоловую мазь.

Лечение поражений люизитом состоит в продолжении курса антидотной терапии и одновременном применении симптоматических средств (лечебные мероприятия аналогичны описанным для лечения поражений ипритом).

При острой сосудистой недостаточности проводят инфузионную терапию (400 мл полиглюкина внутривенно), назначают симптоматические средства (2 мл 5% раствора эфедрина гидрохлорида подкожно с 1 мл 1% раствора мезатона или 1 мл 0,02% раствора норадреналина гидротартрата внутривенно капельно, стероидные гормоны — преднизолон 60 — 90 мг внутривенно).

При острой сердечной недостаточности показаны сердечные гликозиды (коргликон, строфантин), поляризующая смесь.

Лечение токсического отека легких при люизитной интоксикации в основном проводится так же, как и лечение его при действии удушающих ОВ (см. ст. 89 – 90), и предусматривает: мероприятия, направленные на снижение гидростатического давления в сосудах малого круга кровообращения (диуретики, α-адрено-блокаторы, нитропрепараты, ганглиоблокаторы и т.п.); ликвидацию альвеолярной гипоксии и пеногашение (ингаляции кислородо-воздушной смеси в сочетании с пеногасителями – этиловый спирт, антифомсилан); предотвращение повышения проницаемости и стабилизацию альвеолярно-капиллярной мембраны (глюкокортикоиды, препараты кальция, аскорбиновая кислота, витамин Е и другие антиоксиданты); снижение воспалительного потенциала тканей (спиронолактоны, противовоспалительные препараты); улучшение микроциркуляции и восстановление нормальной реологии крови (антикоагулянты, антиагреганты, кровезаменители на основе низко- и среднемолекулярных декстранов, ангиопротекторы и др.); коррекцию КОС (ощелачивание плазмы). Кровопускание в отличие от лечения отека легких при поражении фосгеном противопоказано! При неэффективности консервативной терапии перевести пораженного на ИВЛ

87-88. Пульмонотоксичность - это свойство химических веществ, действуя на организм

немеханическим путем вызывать структурно-функциональные нарушения со стороны органов дыхания. Обладая огромной площадью поверхности, лёгкие находятся в состоянии постоянного воздействия ксенобиотиков, содержащихся во вдыхаемом воздухе. Пульмонотоксичность может проявляться как при местном, так и при резорбтивном действии токсикантов.

Основные пульмотоксиканты 1. Галогены (хлор, фтор). 2. Ангидриды кислот (оксиды азота, оксиды серы). 3. Аммиак. 4. Галогенпроизводные угольной кислоты (фосген, дифосген). 5. Галогенированные нитроалканы (хлорпикрин, тетрахлординитроэтан). 6. Галогенфториды (трехфтористый хлор). 7. Галогенсульфиды (пятифтористая сера). 8. Галогенпроизводные непредельных углеводородов (перфтризобутилен). 9. Изоцианаты (метилизоцианат).

Классификация пульмонотоксикантов (по быстроте действия) I. ТХВ быстрого действия: (хлор, фтор, аммиак, оксиды азота, хлорпикрин, метилизоцианат и др.) - быстрое (1-4 ч ) развитие воспалительных и некротических изменений в паренхиме легких. II. ТХВ медленного действия: (фосген, дифосген) – с момента воздействия до развития ТОЛ проходит 6-24 ч.

Классификация пульмонотоксикантов (по раздражающиму эффекту) Яды, у которых раздражающий эффект не выражен Яды с выраженным раздражающим действием Яды преимущественно удушающего действия Яды с удушающим и резорбтивным действием Фосген Дифосген Хлор Хлорид серы Серная кислота Соляная кислота

Отек легких-выход плазмы крови в стенку альвеол, а затем в просвет альвеолы и дыхательных путей.Отечная жидкость заполняет легкие

Выделяют три типа отёка лёгких:

- гемодинамический отек лёгких, в основе которого лежит повышение давления крови (выше 30 мм Hg) в малом круге кровообращения, при отсутствии повреждения альвеолярно-капиллярной мембраны;

- собственно токсический отек лёгких, развивающийся в результате первичного поражения альвеолярно-капиллярной мембраны, на фоне нормального в начальном периоде внутрилегочного давления крови (давление в левом предсердии ниже 12 мм Hg);

- отек легких смешанного типа, когда у пострадавших отмечается как нарушение свойств альвеолярно- капиллярного барьера, так и сократительных свойств миокарда и т.д.

1. Вещества, вызывающие гемодинамический отёк лёгких:

Этиленгликоль, цианиды оксид углерода, арсин, фосфин, таллий, кадмий, фосфор, ФОС и др.

2. Вещества, вызывающий собственно токсический отек легких:

Аммиак ,оксид кадмия ,хлор ,хлорпикрин ,тетрахлординитроэтан ,метилсульфат

кислород (при длительной ингаляции под повышенным давлением, озон) ,фосгег ,дифосген ,диоксид серы ,оксиды азоты ,пятифтористая сера ,паракват ,трехфтористый хлор и др.

3. Вещества, вызывающие отек смешанного типа:

Дихлорэтан ,трихлорэтилен

Собственно токсический отек легких связан с поражением токсикантами клеток, участвующих в формировании альвеолярно-капиллярной мембраны. При этом показано, что особенностью процесса является, прежде всего, усиление проницаемости легочных капилляров на фоне мало измененного гидростатического давления в малом круге кровообращения. Развивающееся состояние рассматривают как форму респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ).

Смерть наступает от острой сердечной недостаточности.

Степень поражения легких токсикантами отражается на общем состоянии пострадавшего (таблица).

Показатели состояния	легкое	умеренное	сильное	тяжелое
Изменение показателей при спирометрии	5-10%	10-20%	20-40%	>40%
рО2 в крови(ммНg)	Более 50	Около 50	Около 40	Менее 40
Продолжительность процесса	Восстановление в течение 30 минут	Восстановление в течение 6 часов	Восстановление в течение 24 часов	Восстановление в течение более 24 часов
Признаки поражения	Легкий кашель	Кашель, боль за грудиной, при глубоком вдохе, учащенное, поверхностное дыхание	Кашель,сильная боль за грудиной, при глубоком вдохе, учащенное, поверхностное дыхание, тошнота, головокружение	Сильный кашель, боль за грудиной при дыхании; нарушение ритма дыхания; нарушение ориентации; потря сознания (рО2 - менее 30 ммHg)
Ограничение активности	Отсутствует	Определяется у отдельных лиц	Определяется у значительной части лиц	Определяется у всех пострадавших

Осложнениями отека легких являются бактериальная пневмония, формирование легочного инфильтрата, тромбоэмболия магистральных сосудов.

Смертность при этом грозном патологическом состоянии составляет, как правило, 5 -10 %, причем в первые 3 суток погибает около 80 % от общего количества погибших.

Острое отравление паракватом сопровождается в ряде случаев, вслед за отеком (или без него),развитием внутриальвеолярного диффузного фиброза. Лёгочный фиброз формируется в течение нескольких недель после приёма per os токсических доз вещества. На начальном этапе отмечаетсяинфильтрация альвеол профибробластами, которые, созревая, закупоривают альвеолярные мешочки. При этом разрушаются стенки альвеол, образуются коллагеновые волокна. Возможен смертельный исход вследствие быстро развивающейся гипоксической гипоксии. Частым осложнением перенесенного

заболевания является эмфизема легких.

Симптомы и признаки. В ряде случаев можно выделить три стадии отека легкого: стадия раздражения слизистой верхних воздухоносных путей; стадия ложной ремиссии, продолжающаяся от 6—18 часов до 24—36 часов; стадия отека легких, которая возникает обычно внезапно, чаще при возобновлении физической активности. При отравлении органофосфорными соединениями, отек легких характеризуется клинически быстрым возникновением, за несколько минут и столь же быстрым исчезновением под влиянием атропинизации. Иногда отек легких носит затяжной характер развиваясь в течении 10 – 12 дней. Достаточно часто клинические проявления отека легких скудны и диагноз можно установить только при рентгенологическом исследовании. В типичных случаях клиническая картина отека легких не имеет каких – либо особенностей. Лечение. После прекращения воздействия токсина пострадавшему обеспечивается физический покой, по меньшей мере, в течение 48 часов. Это связано с тем, что даже малейшее физическое напряжение способно вызвать отек легких. Эвакуация желудочного содержимого. Больным, проглотившим вещества, которые выводятся через легкие и которые, благодаря поражению альвеолярно-капиллярной  мембраны, могут вызывать отек легких, надо немедленно произвести, в профилактических целях, опорожнение желудка путем рвоты или промывания желудка. Если имеется антидот к данному отравляющему веществу, то его немедленно надо ввести. Сразу же начинается оксигенотерапия. При поражении альвеолярно – капиллярных мембран вводятся кортикостероиды. Вначале 30 – 60 мг преднизолона в/в струйно, а далее 50 – 100 мг в/в капельно в 250 мл 5 % глюкозы в течение 2 – 3 часов. При необходимости можно повторить 3 – 4 раза в сутки. Далее переходят на пероральный прием кортикостероидов для предотвращения фиброза легких.   Для профилактики пневмонии назначается антибиотикотерапия. В случаях гемодинамического отека легких или отека легких со смешанным патогенезом необходимо назначать кардиотонические препараты ( сердечные гликозиды – строфантин, коргликон, дигоксин), диуретики (лазикс – 40 мг в/в, а далее при необходимости по 20 мг через 4 – 6 часов), венодилятаторы.

93-95Метанол.

Физико-химические свойства и применение.

CH₃OH

Метано́л (метиловый спирт, древесный спирт, карбинол, метилгидрат, гидроксид метила), простейший одноатомный спирт, бесцветная ядовитая жидкость. Метанол — это первый представитель гомологического ряда одноатомных спиртов. Молярная масса 32,04 г/моль, состояние (н. у.) жидкое, плотность 0,7918 г/см, температура плавления -97 °C, температура кипения +64,7 °C, температура вспышки +11 °C. С воздухом в объёмных концентрациях 6,72—36,5% образует взрывоопасные смеси (температура вспышки 15,6 °C). Метанол — бесцветная жидкость с запахом, напоминающим запах этилового спирта. Теплота горения равна 170,6. Метанол смешивается во всех отношениях с водой, этиловым спиртом и эфиром и многими другими органическими веществами; при смешении с водой происходит сжатие и разогревание. Горит синеватым пламенем. Подобно этиловому спирту — сильный растворитель, вследствие чего во многих случаях может заменять этиловый спирт. Принятый внутрь, ядовит.

Применяется в органической химии в качестве растворителя и для химического синтеза других веществ. Используется в газовой промышленности для борьбы с образованием гидратов (из-за низкой температуры замерзания и хорошей растворимости). В органическом синтезе метанол применяют для выпуска формальдегида, формалина, уксусной кислоты и ряда эфиров (например, МТБЭ и ДМЭ), изопрена и др. Наибольшее его количество идёт на производство формальдегида, который используется для производства фенолформальдегидных смол. Значительные количества CH₃OH используют в лакокрасочной промышленности для изготовления растворителей при производстве лаков. Кроме того, его применяют (ограниченно из-за гигроскопичности и отслаивания) как добавку к жидкому топливу для двигателей внутреннего сгорания. Используется в топливных элементах. Благодаря высокому октановому числу, что позволяет увеличить степень сжатия до 16 и большей на 20 % энергетической мощностью заряда на основе метанола и воздуха, метанол используется для заправки гоночных мотоциклов и автомобилей. Метанол горит в воздушной среде, и при его окислении образуется двуокись углерода и вода. Во многих странах метанол применяется в качестве денатурирующей добавки к этанолу при производстве парфюмерии. В России использование метанола в потребительских товарах запрещено. В России в среднем составе бензинов содержание МТБЭ (производимого из метанола) составляет до 12 % для АИ92 и до 15 % для АИ95, АИ98.

Механизм токсического воздействия.

Для того, что бы понять механизм токсического действия метанола, необходимо обратить внимание на этанол (С₂Н₅ОН). Согласно современным представлениям нейробиологии и нейрохимии, этанол не является чужеродным для организма человека веществом, более того, в ЦНС в ничтожных дозах были обнаружены изопропиловый, изобутиловый и некоторые другие как одноатомные, так и многоатомные спирты. Этанол был обнаружен во многих межнейрональных синаптических связях ЦНС, особенно в лобных долях головного мозга, лимбической и мезолимбической системах, а так же было обнаружено участие этанола в межнейрональной передаче сигнала в сосочке зрительного нерва и сетчатке глаза. Было доказано, что эти спирты осуществляют нейромедиаторную регуляцию в ЦНС, а так же участвуют в энергообеспечении клетки. Соответственно, для биотрансформации этанола в организме человека присутствуют специфические ферменты – алкогольдегидрогеназы (АДГ). Более того, было обнаружено около 20 изотипов данного фермента, соответственно разные изотипы фермента осуществляют биотранформацию с разной скоростью и имеют различную степень сродства к различным видам спиртов. Около 80% АДГ обнаруживается в печени, 5% в почках, 10% в ЦНС и 5% в остальных системах организма человека. Естественно все эти процессы протекают в норме, если не происходит рекреационного употребления спиртов, этанола например и других, с целью опьянения.

В норме биотрансформация этанола осуществляется по схеме:

Этанол Этаналь (ацетальдегид) Этановая кислота Оксид Вода

(уксусная кислота) углерода IV

1 – фермент алкогольдегидрогеназа (АДГ)

2 – фермент альдегиддегидрогеназа

3 – фермент декарбоксилаза

При отсутствии поступления этанола в организм с целью опьянения, продуты реакции, а именно ацетальдегид, не оказывают токсического воздействия, вследствие малой концентрации.

При поступлении в организм метанола, он равномерно распределяется по всем тканям, но особенно важно его попадание в ЦНС. Метанол имеет более высокое сродство к изотипам алкогольдегидрогеназы локализующимся именно в ЦНС, а так же хорошо биотрансформируется АДГ печени. Сам по себе метанол малотоксичен (сравним с этанолом), но продукты его биотрансформации оказывают чрезвычайно токсический эффект – это называют летальным синтезом. Рассмотрим реакцию его биотрансформации:

Основным токсикантом в этом летальном синтезе оказывается метаналь (35% раствор метаналя в воде называется формальдегидом), а так же метановая кислота (муравьиная кислота). В связи с тем, что изотипы АДГ находящиеся в ЦНС имеют более высокое сродство к метанолу, нежели изотипы АДГ печени, а особенно высокое сродство имеют изотипы АДГ находящиеся в сосочке зрительного нерва и сетчатке, то в клинике отравления преобладает неврологическая и офтальмологическая симптоматика, так же нужно учитывать летальный синтез метаналя и метановой кислоты АДГ в печени и других органах.

Из-за низкой электронной плотности на атоме углерода формальдегид легко вступает в реакции даже со слабыми нуклеофилами, а именно амино-, имино-, сульфгидрильными группами, которые входят в состав самых различных белков, в том числе и белков-ферментов, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность клетки. В первую очередь поражаются ферменты цепи окислительного фосфорилирования в сетчатке глаза и ЦНС, за счет этого и за счет синтеза метановой кислоты нарастает метаболический ацидоз и истощаются энергетические запасы клетки с накоплением протонов, что ещё сильнее «закисляет» среду клетки, еще одним важный моментом в патогенезе отравления метанолом (и этанолом) является то, что при окислении молекул спиртов участвует НАД⁺ и, соответственно, при интоксикации его запасы в клетке резко истощаются. Во-вторую очередь, следует отметить то, что происходит денатурация самых разных белков как внутри клетки, так и во вне клеточных средах. В результате клетка гибнет от тяжелых метаболических нарушений, чем обуславливается клиника и соответствующее лечение. Ещё следует отметить тот факт, что сродство этанола к АДГ выше чем метанола, это путь для конкурентного метаболизма и лечения, а так же, следует отметить, что при отравлении метанолом строго противопоказано введение препаратов индукторов ферментов микросомального окисления например карбамазепина, фенобарбитала натрия и пр, так как это усилит скорость летального синтеза.

Клиника отравления.

Подавляющее большинство отравлений связано с приемом метанола или суррогатов алкоголя внутрь. Острые ингаляционные и перкутанные отравления возможны только в особых условиях (облита значительная поверхность тела без быстрой нейтрализации, длительное пребывание в атмосфере, содержащей высокие концентрации спирта). Смертельная доза при приеме метанола внутрь колеблется от 50 до 500 мл, составляя в среднем 100 мл и зависит от массы тела, от изотипов алкогольдегидрогеназ экспрессируемых у конкретного пациента.

Метанол оказывает слабый наркотический эффект. В организме присутствует до 6 - 7 сут, медленно окисляясь до формальдегида, который, в свою очередь, быстро трансформируется в муравьиную кислоту. Токсичность метанола преимущественно обусловлена указанными продуктами его метаболизма. Метанол - сильный нервно-сосудистый яд, нарушающий синтез АТФ, обмен медиаторов и вазоактивных веществ, вызывает метаболический ацидоз. Наиболее чувствительны к метанолу центральная нервная система, зрительный нерв и сетчатка глаза, как уже было указано выше исходя из механизма действия.

Выделяют следующие периоды интоксикации метиловым спиртом: опьянение, относительное благополучие (скрытый период, продолжительностью от нескольких часов до 1 - 2 сут в зависимости от дозы и индивидуальных особенностей метаболизма пациента), выраженные проявления и выздоровление (при благоприятном исходе). По степени тяжести различают легкую, средней тяжести (офтальмическую) и тяжелую (генерализованную) формы.

Для тяжелого отравления характерны умеренно выраженное начальное опьянение и бурное развитие интоксикации, после скрытого периода появляются тошнота, рвота, боли в животе, атаксия, психомоторное возбуждение, сонливость, затем наступает кома. Возможны клонико-тонические судороги, менингеальные симптомы. Наблюдаются гиперемия и цианоз лица, воротниковой зоны, расширение зрачков с исчезновением реакции на свет, шумное «ацидотическое» дыхание. Развитию комы, как правило, предшествует снижение остроты зрения. Смерть чаще всего наступает при явлениях центрального паралича дыхания и кровообращения.

При отравлениях средней тяжести помимо умеренно выраженных общих симптомов интоксикации ведущими являются нарушения зрения, как обратимые так и необратимые, вплоть до полной слепоты.

Легкие отравления протекают с преобладанием симптомов острого гастрита (тошнота, рвота, боли в животе), нерезко выраженными общемозговыми расстройствами (головная боль, заторможенность, головокружение), однако и в этих случаях, как правило, выявляются «глазные» симптомы - «туман», «фасетчатое зрение», «мелькание», «сетка» перед глазами, расширение зрачков, снижение реакции их на свет, которые обычно исчезают через 3-5 сут.

Самое главное, что четко обозначить степень отравления и быстро верефицировать отравление метанолом довольно сложно, поэтому можно отметить общую клиническую симптоматику при данном отравлении. Отравление характеризуется тошнотой, рвотой, расстройством зрения (обычно на 2-5-е сутки), атаксией, болью в ногах, цианозом, тахикардия с последующим замедлением и нарушением ритма сердца (брадиаритмия). Артериальное давление сначала повышено, затем падает. Острая сердечно-сосудистая недостаточность быстро прогрессирует в сочетании с центральными нарушениями дыхания., потерей сознания, падением температуры тела, расширением зрачков, возбуждением, судорогами. Каких-либо патогномоничных симптомов, за исключением расстройства зрения, нет, однако данный симптом можно установить только при сохраненном сознании. В диагностике помогает тщательно собранный анамнез у пострадавшего или родственников, а также качественные и количественные реакции на метанол в крови. Как правило, если сознание сохранено, больные сами сообщают врачу, что ошибочно выпили «древесный спирт». При исследовании КЩС характерным признаком для данного отравления служит декомпенсированный метаболический ацидоз.

В остальном клиника отравления метанолом мало чем отличается от клиники отравления этанолом, поэтому мы должны рассмотреть следующие симптомы и синдромы интоксикации.

В клиническом течении острого отравления можно выделить наиболее характерные патологические синдромы. В токсикогенной стадии наибольшее значение имеют коматозное состояние и другие неврологические расстройства, нарушения внешнего дыхания, функции сердечнососудистой системы; в соматогенной стадии — психоневрологические расстройства, воспалительные поражения органов дыхания, миоренальный синдром, абстинентный синдром.

В токсикогенной стадии отравления тяжесть состояния больного определяется глубиной комы и сопутствующими осложнениями. Выделяются две фазы комы в двух вариантах течения: 1) фаза поверхностной комы (неосложненная и осложненная); 2) фаза глубокой комы (неосложненная и осложненная).

Фаза поверхностной комы проявляется потерей сознания, отсутствием контакта с окружающими, снижением корнеальных, зрачковых рефлексов, резким угнетением болевой чувствительности. Отмечается непостоянство неврологической симптоматики: снижение или повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, появление патологических глазных симптомов («игра зрачков», плавающие движения глазных яблок, анизокория), которые носят преходящий характер. Повышение мышечного тонуса сопровождается тризмом жевательной мускулатуры, появлением менингеальных симптомов, миофибрилляцией с преимущественной локализацией в области грудной клетки и шеи. Величина зрачков может быть различной, но чаше наблюдается миоз.

В клиническом течении поверхностной комы выделяют две стадии, основываясь на различиях в реакции на болевое раздражение. В I стадии укол или давление в болевых точках тройничного нерва сопровождается расширением зрачков, мимической реакцией мышц лица, защитными движениями рук. Подобную реакцию вызывают воздействие нашатырного спирта (вату, смоченную 25 % раствором нашатырного спирта, подносят к носу на расстоянии 3 – 5 см), а также лечебные мероприятия (промывание желудка, подкожные инъекции и др.). Во II стадии в ответ на подобные раздражения появляются лишь слабовыраженный гипертонус рук и ног, миофибрилляции; зрачковая реакция непостоянна.

Фаза глубокой комы выражается полной утратой болевой чувствительности, отсутствием или резким снижением корнеальных, зрачковых, сухожильных рефлексов, мышечной атонией, снижением температуры тела. Таким образом, неврологическая симптоматика комы, особенно глубокой, является лишь вариантом наркотической комы и может встречаться при коматозных состояниях любой другой этиологии.

Электроэнцефалограмма при различных по глубине алкогольных комах имеет характерные изменения: при поверхностной коме — дезорганизованная замедленная основная активность (8 – 10 кол/с с амплитудой 10—80 мкВ), на фоне которой регулярно возникают синхронные вспышки дельта-активности (1—4 кол/с с амплитудой 60—180 мкВ) и тета-активности (4—7 кол/с с амплитудой 50—100 мкВ). При глубокой коме отмечается мономорфная синусоидальная дельта-активность (1—4 кол/с с амплитудой 100—240 мкВ), на фоне которой регистрируются единичные элементы основной активности мозга (см. рис. ниже).

Нарушения внешнего дыхания вызываются различными обтурационно-аспирационными осложнениями в виде западения языка, гиперсаливации и бронхореи, аспирации рвотных масс, ларингобронхоспазма. Клинически они характеризуются стридорозным учащенным дыханием, аритмией и дезорганизацией акта дыхания, акроцианозом, набуханием шейных вен, крупнопузырчатыми хрипами над крупными бронхами. Аспирация содержимого желудка нередко приводит к развитию ателектазов легких или синдрома Мендельсона.

Нарушение дыхания по центральному типу — более редкое осложнение, встречается при данной патологии только в состоянии глубокой комы. Наиболее тяжелые дыхательные нарушения отмечаются при сочетании двух указанных форм, что является ведущей причиной смерти больных в остром периоде отравления на догоспитальном этапе при отсутствии медицинской помощи.

Расстройства дыхания сопровождаются нарушением КОС крови. Метаболический ацидоз при токсической коме, компенсируется в какой-то степени дыхательным алкалозом, срыв компенсаторных возможностей приводит к развитию комбинированного декомпенсированного ацидоза.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы при коме неспецифичны. Наиболее постоянным клиническим симптомом, независимо от глубины коматозного состояния, в большинстве случаев является тахикардия.

Артериальное давление при поверхностной коме колеблется от умеренной гипертонии до незначительной гипотонии, а затем выравнивается. В глубокой коме с нарастанием угнетения стволовых механизмов регуляции сосудистой системы происходит снижение сосудистого тонуса, что обусловливает падение артериального давления вплоть до коллапса.

Исследование центральной гемодинамики свидетельствует о явлениях гиповолемии, наиболее выраженных при глубокой коме. Повышение гематокрита крови, нарушения свертывающей системы крови в сторону гиперкоагуляции в сочетании с ацидозом и общей гипотермией приводят к нарушению реологических свойств крови, что обусловливает расстройства микроциркуляции. Клиническими проявлениями их являются бледность и мраморность кожных покровов, акроцианоз, инъецированность склер.

Изменения ЭКГ (снижение сегмента ST, негативация зубца Т, экстрасистолия) наиболее часто отмечаются при глубокой коме, носят непостоянный характер и являются обратимыми. Эти нарушения вторичны, они связаны с общими изменениями гомеостаза при коме. Наблюдаемые расстройства гемодинамики связаны в основном с нарушением регуляции сосудистого тонуса. Однако при наличии хронических сердечно-сосудистых заболеваний, особенно алкогольной кардиомиопатии, возможно развитие стойких нарушений ритма и проводимости сердца.

Поздние осложнения, возникающие в соматогенной стадии, касаются прежде всего нервно-психической сферы организма.

Выход из алкогольной комы протекает неодинаково. У большинства больных наблюдаются периоды психомоторного возбуждения. После истощения двигательной активности возбуждение сменяется состоянием сна. В просоночном состоянии у больных периоды психомоторного возбуждения удлиняются, а периоды засыпания укорачиваются.

При двигательном возбуждении иногда отмечаются короткие эпизоды иллюзорного восприятия окружающего, слуховые и зрительные галлюцинации. Они сопровождаются чувством страха и тревоги, а после выздоровления оцениваются больными как сон, перемежающийся с явью.

Значительно реже, как правило, у лиц без длительного алкогольного анамнеза, переход от комы к сознанию сопровождается адинамией, сонливостью, астенизацией без явлений психомоторного возбуждения.

Тяжелое отравление провоцирует развитие судорожного синдрома, который наиболее часто возникает в первые часы после выхода из коматозного состояния. Приступ клонико-тонических судорог сопровождается нарушением дыхания вследствие тризма жевательной мускулатуры, бронхореи и гипертонуса скелетных мышц, однако разрешается обычно благополучно в течение нескольких минут с последующей заторможенностью и астенизацией больных. Судорожный синдром развивается у лиц, страдающих алкогольной энцефалопатией, и подобные припадки у этих больных, как правило, отмечаются анамнестически.

В посткоматозный период развивается синдром похмелья. Если в комплексе лечебных мероприятий его лечению уделяется недостаточно внимания, то у некоторых больных развивается алкогольный делирий, несколько отличающийся от классически протекающей белой горячки. У лиц, перенесших алкогольную кому, делириозный синдром развивается непосредственно после выхода из коматозного состояния либо спустя несколько часов, т.е. практически без периода воздержания от алкоголя. Он сравнительно легко поддается лечению, имеет абортивную, митигированную форму течения.

Другим осложнением является алкогольный амавроз. Резко прогрессирующая потеря зрения вплоть до полной слепоты развивается в течение нескольких минут. При этом ширина зрачков соответствует освещенности, сохраняется живой зрачковый рефлекс. Течение алкогольного амавроза будет зависеть от дозы поступившего токсиканта.

Воспалительные поражения органов дыхания — трахео-бронхиты и пневмони являются одними из наиболее частых поздних осложнений, которые встречаются у лиц, перенесших аспирационно-обтурационные нарушения дыхания во время коматозного состояния. Они отличаются бурным (1-е сутки) развитием и течением. Пневмонии локализуются преимущественно в нижнезадних отделах легких.

Одним из редких, но наиболее тяжелых осложнений является миоренальный синдром. Неудобное положение больных в коматозном состоянии (подвернутые под себя, согнутые в суставах конечности) приводит к сдавлению магистральных сосудов конечностей и нарушению их кровоснабжения. Общие расстройства микроциркуляции при коме усугубляются локальным (вследствие давления массой собственного тела), так называемым позиционным давлением на отдельные группы мышц, в результате чего развивается ишемический коагуляционный некроз мышц. При возвращении сознания больные жалуются на боль, ограничение движений, нарастающий отек пораженных конечностей. Отек имеет плотную, деревянистую консистенцию, циркулярно охватывает конечность, иногда в зависимости от площади поражения распространяется на ягодицу или грудную клетку, как правило, с одной стороны тела. В результате сдавления нервных стволов развиваются невриты со снижением всех видов чувствительности. Миоренальный синдром сопровождается выделением в 1—2-е сутки грязно-бурой мочи, содержащей миоглобин, и развитием токсической нефропатии. При запоздалом или недостаточно интенсивном лечении развивается острая почечная недостаточность.

Диагноз должен быть основан на клинических данных о степени коматозного состояния вследствие токсического действия метанола, присутствие которого в организме устанавливается лабораторным путем. Диагноз отравления метанолом ставится на основании данных анамнеза, нерезко выраженного начального опьянения, длительного скрытого периода, после которого развиваются общемозговые расстройства с признаками метаболического ацидоза. Наиболее специфичный «глазной» симптом - широкие не реагирующие на свет зрачки. Диагноз подтверждается определением метанола в крови и моче методом газовой хроматографии.

При осмотре трупа отмечаются резко выраженное окоченение, широкие зрачки, при вскрытии - застойное полнокровие внутренних органов, множественные мелкие геморрагии, темная жидкая кровь, отек головного мозга, в ранние сроки - запах метанола от внутренних органов. Присутствие метилового спирта в органах, гистологические изменения ткани головного мозга, зрительного нерва и сетчатки подтверждает патологоанатомический диагноз.

Лечение отравления.

Основная задача первой помощи - скорейшее удаление метанола из желудка. Необходимо немедленно вызвать рвоту, провести промывание 1 - 2% раствором гидрокарбоната натрия или слабым раствором перманганата калия. Поскольку метанол и продукты его метаболизма повторно всасываются слизистой желудка, рекомендуется неоднократное промывание или длительное гастральное орошение раствором питьевой соды.

В качестве антидота метилового спирта используется этанол, конкурирующий с ним за АДГ и уменьшающий образование формальдегида и муравьиной кислоты. При легких отравлениях этиловый спирт назначают внутрь: сначала 100 мл 30% раствора, затем каждые 2 - 3 ч по 50 мл 4 - 5 раз в сутки, в последующие 2-3 сут -по 150 - 200 мл в день.

Согласно современным представлениям о патогенезе и течении отравления, лучше всего таких пациентов необходимо госпитализировать в отделение токсикологии и установить в/в катетер. Более эффективным способом является введение этанола внутривенно 5% раствора на 5% глюкозе до 1,5 л в сутки (из расчета 1 - 2 мл 96° этанола на 1 кг массы тела человека); в последующие 2- 3 дня указанный раствор вводят по 200 - 250 мл через 4 - 6 ч. Затем, по показаниям, в зависимости от обнаружения метанола и его метаболитов в биосредах человека (кровь, моча) до 7-10 сут., то есть, поддерживается так называемый «умеренный уровень алкоголизации» пациента, до полного исчезновения метанола и его метаболитов из биосред. Для ускоренного выведения всосавшегося яда в течение 1 – 2 сут применяют форсированный диурез с ощелачиванием плазмы, применяют как правило фуросемид — в/в или в/м 40 мг 1 раз в сутки (до 80–120 мг/сут), в случае необходимости повторно через 1 ч, после увеличения диуреза дозу уменьшают до поддерживающей — 40 мг через день, необходима осторожность при выраженной сердечно-сосудистой недостаточности, длительной дигитализации, у лиц пожилого возраста. Растворы NaHCO₃, под постоянным контролем и коррекцией КЩС и водно-электролитного баланса, эффективны эфферентные методы детоксикации, такие как гемодиализ, гравитационный плазмаферез, нужно помнить, что гемосорбция в данном случае не эффективна, так как метиловый спирт и его метаболиты не сорбируются гемосорбционными и ионообменными колонками. При отсутствии самостоятельного дыхания – перевод на ИВЛ. При коллаптоидном состоянии, нестабильности СС деятельности – допамин в/в инфузионно. Доза подбирается индивидуально и зависит от степени тяжести, а также от реакции больного на лечение. Если не предписано иначе, то рекомендуются следующие дозы:

а) область низких доз — 100–250 мкг/мин = 1,5–3,5 мкг/кг/мин,

б) область средних доз — 300–700 мкг/мин = 4–10 мкг/кг/мин,

в) область максимальных доз — 750–1500 мкг/мин = 10,5–21,5 мкг/кг/мин .

Скорость введения следует подбирать индивидуально для достижения оптимальной реакции пациента. У большинства пациентов удается поддерживать удовлетворительное состояние при применении доз допамина менее 20 мкг/кг/мин.

Для увеличения сократительной активности миокарда (положительный инотропный эффект) рекомендуемая доза — 100–250 мкг/мин.

Максимальное увеличение диуреза достигается при 250 мкг/мин (при увеличении скорости введения до 1200 мкг/мин диурез не изменяется). При дальнейшем увеличении дозы следует учитывать возможное понижение диуреза.

С целью воздействия на АД рекомендуется повышение дозы до 500 мкг/мин и более, или при постоянной дозе допамина дополнительно назначается норэпинефрин (норадреналин) в дозе 5 мкг/мин при весе пациента около 70 кг. При возникновении нарушений сердечного ритма, независимо от применяемых доз, дальнейшее увеличение дозы противопоказано.

Назначают метилпиразол – ингибитор АДГ, 20 мг/кг per os 2 р/сут в течении 3-5 дней, диазепам 10-100 мг/сут в/в капельно на растворе глюкозы или 0,9% NaCl в зависимости от проявления симптоматики возбуждения, так же следует помнить, что диазепам является мощным нейропротектором, он стабилизирует клеточно-мембранный потенциал нейронов, снижает их перевозбуждение и следовательно защищает от гибели. Если у пациента имеется выраженное психомоторное возбуждение, а так же абстинентный синдром как от основного проявления интоксикации, так и в следствии «лечебной алкоголизации» этанолом, то назначают нейролептики, выбор предпочтителен из нейролептиков тиоксантеновой группы – хлорпротиксен 50-500 мг/сут в зависимости от выраженности симптоматики, так же возможно применение тиаприда до 400 мг/сут – эти нейролептики обладают наименьшим побочным эффектом в плане экстрапирамидальных расстройств, явлений акатизии, дисфории и пр., и очень хорошо зарекомендовали себя в практике лечения алкогольного абстинентного синдрома, пациентам нет необходимости назначать циклодол для коррекции побочных эффектов традиционных «тяжелых» нейролептиков. Антиоксидантная терапия – мексидол 400 мг 2 р/сут в/в капельно на изотоническом растворе хлорида натрия первые 3 суток, далее по 200 мг в/в 2 р/сут на 16 мл изотонического раствора NaCl струйно, до купирования интоксикации. 1 мл 6% раствора тиамина бромида на изотоническом растворе хлорида натрия в/в струйно 1-2 р/сут до купирования интоксикации. При нарушении зрения осуществляется супраорбитальное введение атропина и гидрокортизона. При сочетаных поражениях (травмы, ожоги и пр.) возможно применение единственного опиоидного анальгетика – промедола, все другие опиоидные анальгетики противопоказаны, т.к. они могут дополнительно спровоцировать отек головного мозга, так же противопоказаны частичные агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов типа трамадол, буторфанол и пр., по той же причине. Так же обосновано введение гепатопротекторов, на сегодняшний день одним из лучших является адеметионин (гептрал), он оказывает выраженное гепатопротекторное действие, а так же является слабым антидепрессантом, так как его молекула содержит «трициклик» схожий с классическим трициклическим антидепрессантом – амитриптилином. Способ применения и дозы: при интенсивной терапии — в первые 2–3 нед лечения назначают 400–800 мг/сут в/в (очень медленно) или в/м, порошок растворяют только в специальном прилагаемом растворителе (раствор L-лизина). Затем внутрь, 800–1600 мг/сут, длительность поддерживающей терапии — в среднем 2–4 нед.

Это основные принципы терапии, но всегда следует помнить, что терапия всегда должна быть адекватной состоянию пациента и четко коррелировать с симптоматикой, поэтому возможна другая симптоматическая терапия, в зависимости от клинического состояния пациента. Так же применяют различные детоксицирующие растворы на основе янтарной кислоты, MgSO₄, различные смеси лекарственных препаратов, обосновано введение больших доз пиридоксина, аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина, никотиновой и фолиевой кислоты и пр.

Этандиол-1,2 (этиленгликоль (ЭГ))

Физико-химические свойства и применение.

Традиционные названия этиленгликоль, 1,2-диоксиэтан, 1,2-этандиол

Молярная масса 62,068 г/моль.

Простейший представитель полиолов (многоатомных спиртов). В очищенном виде при н.у. представляет собой прозрачную бесцветную жидкость слегка маслянистой консистенции. Не имеет запаха и обладает сладковатым вкусом. Токсичен. Попадание этиленгликоля или его растворов внутрь организма человека может привести к необратимым изменениям в организме и к летальному исходу. Летальная доза при однократном пероральном употреблении составляет 100—300 мл этиленгликоля (1,5-5 мл на 1 кг массы тела). Имеет относительно низкую летучесть при нормальной температуре, пары обладают не столь высокой токсичностью и представляют опасность лишь при хроническом вдыхании. Определённую опасность представляют туманы, однако при их вдыхании об опасности сигнализируют раздражение и кашель. Противоядием при отравлении этиленгликолем являются этанол и 4-метилпиразол. Температура плавления –12,9 °C, температура кипения +197,3 °C, хорошо растворим в воде, при этом водные растворы этиленгликоля имеют более низкую температуру замерзания, которая может варьировать от – 25°C до –60 °C в зависимости от концентрации. Хорошо растворим во многих органических растворителях. Этиленгликоль — горючее вещество. Температура вспышки паров 120 °C. Температура самовоспламенения 380 °C.

Этиленгликоль впервые был получен в 1859 французским химиком Вюрцом из диацетата этиленгликоля омылением гидроксидом калия и в 1860 гидратацией этиленоксида. Он не находил широкого применения до Первой мировой войны, когда в Германии его стали получать из дихлорэтана для использования в качестве замены глицерина при производстве взрывчатых веществ. В США полупромышленное производство начато в 1917 году через этиленхлоргидрин. Первое крупномасштабное производство начато с возведением завода в 1925 году около Южного Чарлстона (западная Вирджиния, США) компанией "Carbide and Carbon Chemicals Co." К 1929 году этиленгликоль использовался практически всеми производителями динамита. В 1937 кампания Carbide начало первое крупномасштабное производство, основанное на газофазном окислении этилена до этиленоксида. Монополия компании Carbide на данный процесс продолжалась до 1953 года.

Благодаря своей дешевизне этиленгликоль нашёл широкое применение в технике. Как компонент автомобильных антифризов и тормозных жидкостей, что составляет 60 % его потребления. Смесь 60 % этиленгликоля и 40 % воды замерзает при -45 °С. Коррозионно активен, поэтому применяется с ингибиторами коррозии; в качестве теплоносителя в виде раствора в автомобилях, в системах жидкостного охлаждения компьютеров; в производстве целлофана, полиуретанов и ряда других полимеров, как растворитель красящих веществ, в органическом синтезе, в составах для противообледенительной обработки лобовых стёкол и самолётов, как компонент жидкости "И", используемой для предотвращения обводнения авиационных топлив, в качестве криопротектора для поглощения воды, для предотвращения образования гидрата метана, который забивает трубопроводы при добыче газа в открытом море, этиленгликоль является исходным сырьём для производства взрывчатого вещества нитрогликоля, этиленгликоль применяется также при производстве конденсаторов, в качестве компонента крема для обуви (1-2%), в составе для мытья стёкол вместе с изопропиловым спиртом.

В последнее время недобросовестные организаторы концертов и других театральных действий используют водно-этилспиртовую смесь этиленгликоля в машинах для дымообразования, поскольку менее токсичные смеси дорогостоящи. Происходит ультрозвуковое диспергирование данной смеси и её распыление при помощи вентилятора, в результате образуется густой туман стелящийся по поверхности сцены, этиловый спирт стабилизирует диспергированную смесь. В результате возможна легкая степень отравления при вдыхании этих паров ЭГ.

Механизм токсического воздействия.

Основной путь поступления этиленгликоля это пероральный, он может быть выпит случайно, входя в состав какой либо жидкости, либо употребление в рекреационных целях, может попасть в организм в токсических дозах (или так называемых «инициирующих» дозах, дозах вызывающих первые токсические поражения) так же при образовании очага заражения с высоким содержанием этиленгликоля, тут возможно попадание в организм субтоксических доз ингаляционным путем, но это большая редкость. Возможны хронические (постоянные поступления малых доз этиленгликоля) и острые отравления у людей, работающих с этой жидкостью, при нарушении правил безопасности по эксплуатации, хранению и транспортировки.

Первые случаи отравления этиленгликолем в нашей стране отмечены в период Великой Отечественной войны в 1943—1944 гг., когда этот препарат в качестве антифриза и тормозной жидкости стал применяться для технического обслуживания боевой техники в авиации и танковых войсках. Основная причина отравлений — использование технических жидкостей, содержащих многоатомные спирты (полиэтиленгликоли, метил- и этилцелозоль и т.д.), в качестве суррогатов алкоголя, что объясняет обычно массовый характер этих отравлений.

Этиленгликоль быстро всасывается в желудке и кишечнике. Путь метаболизма спиртов как одноатомных, так и многоатомных очень схож, в связи с участием все того же каскадного пути их метаболизма, который рассмотрен в механизме токсического действия метанола, но есть и различия, в результате образования иных продуктов летального синтеза. Отравления ЭГ развиваются после приема его внутрь. Смертельная доза яда подвержена большим колебаниям (от 50 до 500 мл), составляя в среднем 100 - 200 мл. Выделяется в неизмененном виде почками (20—30 %), около 60 % окисляется в печени и ЦНС под воздействием алкогольдегидрогеназы с образованием гликолевого альдегида, глиоксаля, щавелево-уксусной кислоты и т.д. Особенно токсичны гликолевый альдегид, вызывающий тяжелые поражения сосудов мозга и почек, а также глиоксиловая кислота, разобщающая процессы окисления и фосфорилирования. В то же время ряд авторов считают, что главную роль в токсичности этиленгликоля играет гликолевая кислота — хотя она и менее ядовита, чем другие метаболиты этиленгликоля, но ее концентрация в биосредах на порядок выше, чем других метаболитов. Определенную роль в генезе интоксикации играет щавелевая кислота. Последняя взаимодействует с ионами кальция, образуя плохо растворимый оксалат кальция. До 50% этиленгликоля и продуктов его распада удаляется через почки. Оксалаты осаждаются в стенках капилляров, лоханках и канальцах почек, действуют непосредственно и рефлекторным путем, нарушают почечный кровоток и вызывают тяжелую токсическую нефропатию (вплоть до острой почечной недостаточности). Выраженные изменения происходят также в печени, поджелудочной железе, ЦНС, сердечной мышце. Гипокальциемия способствует этим нарушениям. Целлозольвы быстро всасываются, распределяются в организме относительно равномерно, в неизмененном виде удаляются преимущественно с мочой и с выдыхаемым воздухом. Подвергаются интенсивной биотрансформации, преимущественно в печени. Среди двух возможных путей биотрансформации — окисления спиртовой группы и разрыва эфирной связи — у человека явно преобладает первый с образованием продуктов (метокси- и этоксиуксусных кислот), более токсичных, чем исходные вещества (см. рис. ниже). Основным ферментом токсификации целлозольвов является, по-видимому, алкогольдегидрогеназа. Развитие интоксикации сопровождается нарушениями обмена пирувата и лактата, а также кетоацидозом, свидетельствующими о серьезных сдвигах межуточного обмена.

Так же, эти препараты биотрансформации этиленгликоля, проникая в специфические клетки печени, почек и ЦНС, резко повышают осмотическое давление внутриклеточной жидкости, что сопровождается развитием их гидропической (баллонной) дистрофии. Так возникает острая печеночно-почечная недостаточность, морфологической основой которой служит баллонная дистрофия гепатоцитов в центре печеночных долек и эпителия канальцев почек с исходом в их колликвационный некроз, те же самые процессы можно наблюдать и в клетках ЦНС, только их скорость развития значительно ниже, так как, изотипы АДГ в ЦНС метаболизируют этиленгликоль очень медленно. В тяжелых случаях отравления возможно развитие токсической комы с развитием отека мозга.

Если представить метаболизм этиленгликоля в организме человека в виде схемы, то мы получим следующее, собственно сам метаболизм этиленгликоля с «летальным синтезом», так и его эфиров, которые образуются в ходе «летального синтеза» и играют не менее значимую роль в интоксикации:

Клиническая картина отравления.

В клинической картине отравлений ЭГ различают следующие стадии: начальную, относительного благополучия, выраженных проявлений (преимущественно мозговых нарушений, поражения печени и почек), восстановления.

В начальном периоде вслед за приемом ЭГ внутрь развивается состояние опьянения с непродолжительной эйфорией. Затем после скрытого периода (2 - 6 ч, иногда более) возбуждение сменяется депрессией, сонливостью, комой (мозговая фаза интоксикации). Лицо отравленного одутловато, гиперемировано, слизистые цианотичны, зрачки умеренно сужены или расширены, реакция их на свет вялая. Могут наблюдаться явления раздражения оболочек мозга. Дыхание шумное, глубокое, типа Куссмауля (признак компенсаторного дыхательного алкалоза на фоне быстро развивающегося метаболического ацидоза). Быстро нарастают признаки ОССН. Пульс чаще редкий, напряжен, возможно развитие клонико-тонических судорог, ригидность затылочных мышц, повышение температуры тела.

Перед смертью развивается коллапс и токсический отек легких.

Если отравленный не погибает в стадии мозговых расстройств, то после кратковременного улучшения на вторые - пятые сутки интоксикации состояние его вновь ухудшается. Нарастает головная боль, отмечается слабость, появляются или усиливаются тошнота, рвота, боли в животе и поясничной области, жажда, олигоурия, а затем анурия. Происходит развитие токсической дистрофии печени и нефропатии вплоть до острой почечной или печеночно-почечной недостаточности.

Патогномоничными симптомами отравления будут наличие специфического запаха от больного, остро развившееся нарушение зрения, однако данный симптом можно установить только при сохраненном сознании. В диагностике помогает тщательно собранный анамнез у пострадавшего или родственников, а также качественные и количественные реакции на этиленгликоль в крови и наличие декомпенсированного метаболического ацидоза. Как правило, больные сами сообщают врачу, что ошибочно или преднамеренно выпили антифриз или «тормозную жидкость».

В моче - белок, гиалиновые, зернистые, восковидные цилиндры, эритроциты, кристаллы оксалатов, низкая относительная плотность. В крови - повышение концентрации азота мочевины, креатинина, калия.

Смерть пострадавших в основном наступает на 5 - 15-е сутки.

При благоприятном течении анурия разрешается, развивается полиурия, длительно сохраняются анемия, нарушения концентрационной функции почек.

При легких отравлениях ЭГ также имеют место кратковременное незначительное опьянение и скрытый период. В дальнейшем клиническая картина ограничивается нерезко выраженными диспептическими и астеническими расстройствами.

При отравлениях средней тяжести указанные проявления более значительны. Кроме того, обычно развиваются признаки гепатонефропатии 2-й степени (олигурия, жажда, повышение уровня азотистых шлаков в крови, увеличение печени, умеренная желтуха и т.д.).

Иногда у отравленных ЭГ возникают очень сильные боли в животе, что расценивается как «острый живот» и служит поводом для ошибочной лапаротомии, значительно ухудшающей прогноз отравления. Причиной этих болей является прогрессирующий отек («глаукомой») почек.

Диагностика отравления этиленгликолем затруднительна, так как на первом этапе клиника отравления сходна с алкогольным опьянением, пострадавшие часто скрывают факт употребления жидкости, поэтому диагноз отравления ставится с большим опозданием или только на вскрытии.

Диагноз интоксикации ЭГ ставится на основании анамнеза, нерезко выраженного начального опьянения, короткого скрытого периода, общемозговой симптоматики с признаками метаболического ацидоза, ранних изменений в моче, развития острой почечной или почечно-печеночной недостаточности.

Существующие методы идентификации этиленгликоля в биосредах трудоемки и недостаточно специфичны. Определение с помощью газовой хроматографии разрабатывается.

Интоксикации целлозольвами, содержание которых в организме пораженного нарастает в результате «летального синтеза», напоминают отравления ЭГ. Различие состоит в большей выраженности мозговых расстройств и ацидоза и менее серьезных поражениях почек, но в совокупности с другими метаболитами ЭГ это дает тяжелую общую симптоматику отравления.

При летальном исходе в течение 2—3 дней с момента отравления при патологоанатомическом исследовании обнаруживают морфологические изменения — поражение сосудистой сети, в первую очередь эндотелия сосудов и кристаллы оксалата кальция в препаратах почек.

В случаях смерти в период выраженной почечной патологии наблюдается гидропическая дистрофия эпителия проксимальных отделов извитых канальцев почек, которая переходит в некротический некроз с появлением очаговых кровоизлияний в корковом слое. В почках появляются кристаллы оксалатов. Наблюдаются также центролобулярная гидропическая дистрофия и некроз печени, выраженные кровоизлияния в головном мозге, легких и других органах вследствие поражения стенок сосудов.

Для судебно-химического исследования отбирают 150—200 г печени и мозга, одну почку, всю мочу, желудок с содержимым.

При оценке результатов судебно-химического исследования следует иметь в виду, что этиленгликоль обнаруживается в моче лишь в течение 48 ч после отравления. Далее его концентрация в биологических жидкостях и внутренних органах резко снижается.

При исследовании крови, мочи, внутренних органов трупа максимальная концентрация этиленгликоля отмечается в моче через 1—2 ч после поступления в организм, которая в 4— 5 раз выше таковой в печени и почках и в 8—10 раз в тканях, головном мозге, легких, скелетных мышцах.

Важным диагностическим признаком отравления этиленгликолем является обнаружение в моче кристаллов оксалата кальция.

Большое значение при постановке диагноза отравления имеет исследование остатков жидкости, взятой на месте происшествия, а также рвотных масс и промывных вод желудка.

Лечение отравления.

Методы детоксикационной терапии при отравлении ЭГ во многом схожи с таковыми при отравлении метиловым спиртом, но и имеются различия.

Методы детоксикации при отравлении гликолями: промывание желудка через зонд, форсированный диурез; в 1—2-е сутки проведение гемодиализа, перитонеального диализа, гемосорбция при раннем эндотоксикозе, хотя по мнению ряда авторов, гемосорбция малоэффективна, более эффективен гравитационный плазмаферез. Специфическая антидотная терапия: в 1—2-е сутки назначение 30% раствора этилового спирта внутрь по 50 мл через 3 ч или 5% раствор внутривенно, что более эффективно, (1-2 г 96 этилового спирта на 1 кг массы тела в сутки). Внутривенно по 10—20 мл 10% хлористого кальция или глюконата кальция (для связывания образующейся щавелевой кислоты). Метилпиразол 20 мг/кг внутрь 2 раза в сутки в течение 3—5 дней (для снижения активности алкогольдегидрогеназы). Симптоматическая терапия — как при тяжелой алкогольной интоксикации. При возбуждении назначают 10 мл 25% раствора сульфата магния в/в, проводят спинномозговую пункцию. Лечение ацидоза: внутривенно 4% раствор гидрокарбоната натрия до 1000—1500 мл в сутки. При поступлении в стационар больных через 3—5 сут после отравления с явлениями острой печеночно-почечной недостаточности применяют гемодиализ, при его безуспешности необходима пересадка донорской почки.

В лечении отравлений ЭГ используется также введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, реологи

1,2-дихлорэтан

Физико-химические свойства и применение.

Хлорорганическое соединение, прозрачная бесцветная жидкость с сильным запахом, напоминающий хлороформ, но со сладковатым привкусом, практически не растворимая в воде, хорошо растворяется в большинстве органических растворителях, липидах, сам является хорошим растворителем для многих органических веществ. Легко испаряется.

Молярная масса 98,96 г/моль, плотность 1,253 г/см², температура плавления –35 °C, температура кипения +83,5–84,0 °C. Стоек к действию кислот и щелочей. Технический 1,2-дихлорэтан содержит примесь трихлорэтилена Сl—СН=ССl₂.

Используется в органическом синтезе для извлечения жиров и алкалоидов, как инсектицид для обеззараживания зерна, зернохранилищ и почвы виноградников. Используется моделистами для склейки некоторых пластмасс (например оргстекла), так же радиотехниками при пайки, для обезжиривания контактов перед паянием. В промышленности 1,2-дихлорэтан используется как растворитель жиров, восков, смол, парафинов и других веществ. Его применяют и в химических лабораториях для экстракции многих органических веществ из водных растворов. 1,2-Дихлорэтан используется для извлечения жира из шерсти животных, для химчистки одежды. Каждый год в США, Западной Европе и Японии вместе взятых производится более 17,5 млн тонн дихлорэтана. Примерно 80 % производимого в мире дихлорэтана используется для получения винилхлорида, важного исходного соединения для синтеза полимерных материалов, в частности — поливинилхлорида.

Пары 1,2-дихлорэтана проникают в организм через дыхательные пути. Этот препарат в жидком состоянии может проникать в организм через неповрежденную кожу. Известны случаи отравления 1,2-дихлорэтаном, ошибочно принятым внутрь вместо спиртных напитков.

Токсическая доза 1,2-дихлорэтана вызывающая клинику от слабой до умеренной варьирует от 0,5 до 5 мл per os, 15—50 мл 1,2-дихлорэтана в большинстве случаев вызывают смерть. В литературе имеются сведения о том, что 1,2-дихлорэтан оказывает канцерогенное и мутагенное действие на организм.

Известны два изомера дихлорэтана 1,1-дихлорэтан и 1,2-дихлорэтан.

1,1-Дихлорэтан (хлористый этилиден) СН₃СНСl₂ — бесцветная жидкость (плотность 1,189 при 10 °С), кипящая при 58 °С. В промышленности 1,2-дихлорэтан более широко используется, чем 1,1-дихлорэтан.

1,2-Дихлорэтан является более токсичным, чем 1,1-дихлорэтан, так как второй, при попадании в щелочную среду тонкого кишечника легко подвергается щелочному гидролизу по схеме:

В нашей стране отравления ДХЭ (одно из наиболее тяжелых) в течение последних нескольких лет составляют около 5 % общего числа отравлений, причем только 3 % из них ингаляционные. Среди пострадавших преобладают мужчины, употребляющие ДХЭ с целью опьянения (внешнее сходство препарата со спиртом). Больничная летальность при данной патологии составляет около 50 %.

Механизм токсического воздействия.

Отравление дихлороэтаном (одно из наиболее тяжелых) может наступить при его попадании в организм как перорально, так и ингаляционно или через кожу.

Острые пероральные отравления дихлороэтаном встречаются чаще интоксикаций другими хлорированными углеводородами и отличаются тяжестью поражений и высокой летальностью. Острые ингаляционные отравления дихлороэтаном протекают легче, чем пероральные (за счет поступления меньших доз). Поражения печени и ЖКТ при них выражены обычно слабее, но начальные нарушения функций ЦНС весьма значительны.

Смертельная доза перорально 30—40 мл. Вдыхание паров дихлороэтана концентрации в воздухе 1,25—2,75 мг/л уже опасна для жизни. Летальная концентрация в крови 5 мг%.

При пероральном поступлении в желудке начинается быстрая резорбция, причем скорость всасывания повышается при совместном приеме с алкоголем и жирами.

Максимальная резорбция происходит в ЖКТ в течение 3—4 ч с момента принятия токсиканта. После поступления в кровь дихлороэтан распределяется путем свободной диффузии и накапливается в тканях, богатых липидами, — ЦНС, печени, надпочечниках, сальнике. Через 6 ч около 70% дихлороэтана попадает в эндоплазматический ретикулум печени.

Дихлороэтан является потенциально алкилирующим ядом, способным разрушать внутриклеточные структуры. В этом плане он очень похож на молекулу сернистого иприта (бис-(хлорэтил)сульфид). Механизм этого связан с отщеплением одного атома хлора от молекулы токсиканта и образованием хлорэтилкатиония, который активно атакует нуклеофильные группы (сульфгидрильные, амино- и имино- группы и др.) которые входят в состав различных клеточных белков, в том числе и ферментов, а так же пуриновые и пиримидиновые основания. В этом плане 1,2-дихлорэтан можно сравнивать с цитостатическим ядом.

Отмечается незначительный метаболизм дихлороэтана с образованием высокотоксичных веществ — 2-хлороэтанола и хлороуксусной кислоты. Естественным путем детоксикации в организме является конъюгация дихлороэтана с восстановленным глутатионом печени, в результате которой образуются малотоксичные меркаптуровые кислоты (в 98%, что представлена на схеме, (2S)-2-амино-5-{[(1R)-2-[(карбоксиметил)амино]-1-{[(2-хлорэтил)сульфанил]метил}-2-оксиэтил]амино}-5-оксопентановая кислота). Однако в основном дихлороэтан и его метаболиты выводятся через легкие и почки. С выдыхаемым воздухом выделяется 10—42%, с мочой 51—73%, незначительная часть выводится через кишечник.

Токсификация (расщепление экзогенных веществ в организме до более токсичных, чем исходные) играет ведущую роль в генезе отравлений дихлороэтаном, что связано с деятельностью микросомальных ферментов. При биотрансформации образуются свободные радикалы и высокотоксичные вещества: активные формы кислорода (АФК), хлороацетальдегид, монохлороуксусная кислота и монохлороэтанол. Эти продукты обладают выраженным сродством к сульфгидрильным группам (SH) и активно соединяются с ними, а так же с амино- и имино- группами, т.е. нуклеофильными центрами. Это объясняет столь высокую токсичность 1,2-дихлорэтана и ставит его практически в один ряд с цитотоксикантами.

Клиническая картина отравления.

Психоневрологические расстройства отмечаются у большинства больных в течение первых 3 ч после приема токсичного вещества и проявляются головокружением, неустойчивостью походки, заторможенностью, адинамией или, наоборот, эйфорией, психомоторным возбуждением, слуховыми и зрительными галлюцинациями. При тяжелой интоксикации наблюдаются клонико-тонические судороги.

При приеме более 50 мл ДХЭ в первые 3 ч может развиться коматозное состояние, обусловленное наркотическим действием ДХЭ. Характерны расширение зрачков, ослабление зрачковых и корнеальных рефлексов, гиперемия склер, повышение тонуса мышц конечностей и сухожильных рефлексов или гипотония мышц и снижение сухожильных рефлексов. В некоторых случаях коматозное состояние развивается в поздние сроки после отравления (через несколько часов); иногда может наблюдаться через несколько часов после восстановления сознания и так называемая вторичная кома (на фоне экзотоксического шока, токсической дистрофии печени).

После восстановления сознания у больных развиваются периоды психомоторного возбуждения, зрительные и слуховые галлюцинации, временами клонико-тонические судороги, а в некоторых случаях — заторможенность с периодами спутанного сознания. Примерно у 10 % больных с отравлением ДХЭ может вообще отсутствовать какая-либо выраженная патологическая симптоматика со стороны нервно-психической сферы (легкое отравление).

Нарушения внешнего дыхания развиваются во всех случаях на фоне выраженных неврологических расстройств, коматозного состояния, судорожного синдрома, психомоторного возбуждения, что свидетельствует об их неврогенном характере.

Чаще наблюдается аспирационно-обтурационная форма нарушения дыхания, связанная с повышенной саливацией и бронхореей, аспирацией, западением языка.

Нарушения функции сердечно-сосудистой системы отмечаются у 80 % больных. Наиболее часто уже в первые часы после отравления развивается тахикардия (от 100 до 180 ударов в 1 мин). При двигательном или психомоторном возбуждении могут наблюдаться гипертонический синдром с повышением артериального давления до 180/100 — 200/120 мм рт.ст., тяжелый экзо-токсический шок (у 60 % больных).

Токсическая дистрофия печени наблюдается у 90 % больных. В 10 % случаев развивается токсическая дистрофия печени легкой степени, в 50—53 % — средней тяжести, в 37—40 % тяжелая.

Клинические признаки бывают выражены на 2—5-е сутки после отравления и проявляются увеличением печени, болезненностью при пальпации, желтушностью склер и кожных покровов (желтуха и гепатомегалия в большинстве случаев выражены умеренно).

В лабораторной диагностике токсической дистрофии печени основное значение имеет определение степени повышения активности органоспецифических цитоплазматических и «неспецифических» ферментов: ФМФА, СДГ, ЛДГ. и ЛДГ4, АсАТ, АлAT, АЛД, общей ЛДГ, МДГ, ЛДГ2, ЛДГ МДГ,.

Нарушения функции почек возникают у 80 % больных на 1— 3-й сутки после отравления: наиболее часто (в 60 % случаев) снижается фильтрация, при экзотоксическом шоке (в 30 % случаев) развиваются альбуминурия, микрогематурия, возникает тяжелая нефропатия (у 3 % больных) с явлениями острой почечной недостаточности (олигоанурия, азотемия), протекающей на фоне тяжелого поражения печени.

Желудочно-кишечные расстройства — наиболее частые и ранние симптомы пероральных отравлений ДХЭ. Наблюдаются тошнота, частая повторная рвота с примесью желчи, боли в эпигастральной области, в тяжелых случаях — хлопьевидный жидкий стул с характерным запахом ДХЭ.

При ингаляционном отравлении ДХЭ наиболее рано развиваются неврологические расстройства, затем присоединяются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, впоследствии наблюдаются другие синдромы интоксикации.

Основными осложнениями интоксикации, особенно при тяжелом течении, являются желудочно-кишечные кровотечения (1—2-е сутки после отравления), пневмонии, печеночно-почечная недостаточность.

Нарушения функций ЦНС в сочетании с тяжелыми повреждениями тканей внутренних органов приводят к токсическому шоку с присущими ему нарушениями циркуляции крови. Нарушения водного и электролитного баланса усиливаются в связи с потерей жидкости и солей с рвотными массами и поносом. Развивается метаболический ацидоз.

Дифференциальная диагностика. Отравление ДХЭ следует дифференцировать от острой алкогольной интоксикации, отравления этиленгликолем, бледной поганкой, а также от болезни Боткина (эпидемический гепатит) и других заболеваний печени.

Лабораторная диагностика осуществляется путем определения ДХЭ в биологических средах организма (кровь, моча, перитонеальная жидкость) методом газовой хроматографии.

Основные патоморфологические изменения проявляются в виде множественных мелкоточечных и пятнистых кровоизлияний под плевру, эпикард, эндокард, слизистую оболочку ЖКТ. При вскрытии от органов умерших ощущается характерный запах дихлороэтана, напоминающий запах сушеных грибов. Для судебно-химического исследования направляются желудок с содержимым, сальник, печень, почка, головной мозг, кровь. Необходимо располагать также сведениями о примененных методах детоксикации и лечения.

Лечение отравления.

Основные направления терапии (методы детоксикации):

— промывание желудка, масляное слабительное;

— форсированный диурез неэффективен;

— гипервентиляция легких;

— специфическая антидотная фармакотерапия: ацетилцистеин, токоферол, унитиол;

— искусственная детоксикация: гемосорбция, гемодиализ, перитонеальный диализ.

Комплексное лечение. Лечение отравлений ДХЭ включает следующие мероприятия.

Методы ускоренной детоксикации. Промывание желудка 2—3 раза с интервалом 1—2 ч проводят в максимально ранние сроки: 15—20 л воды с последующим введением 150—250 мл вазелинового или касторового масла.

При выраженных клинических проявлениях интоксикации и определении токсической концентрации ДХЭ в крови показана операция раннего гемодиализа, которая должна проводиться не менее 6—10 ч.

Операция перитонеального диализа показана в течение 1-х суток после отравления при наличии клинических симптомов интоксикации. Диализ может продолжаться 18—20 ч со сменой 20—25 порций диализирующего раствора в зависимости от данных токсикологического исследования перитонеальной жидкости.

Перитонеальный диализ проводится стандартными растворами электролитов с рН 7,6—8,4, так как токсичные метаболиты ДХЭ обладают кислыми свойствами. Возможно проведение липидного диализа с добавлением интерлипида, подсолнечного или соевого масла.

Операция детоксикационной гемосорбции также обеспечивает высокую степень детоксикации при отравлении ДХЭ. Показаниями к ее проведению являются выраженная клиническая картина интоксикации и наличие токсической концентрации ДХЭ в крови. Метод может быть применен на догоспитальном этапе в первые 3 ч после отравления при точно установленном диагнозе и проявлениях тяжелой интоксикации. Проводится 2—3 сеанса гемосорбции под контролем токсикологического исследования крови, клиренс ДХЭ равен 60—120 мл/мин.

Форсированный диурез как метод детоксикации не имеет самостоятельного значения и должен проводиться в сочетании с другими методами при сохранении нормального уровня артериального давления.

Таким образом, при выраженной клинической картине отравления и высокой токсической концентрации ДХЭ в крови показано сочетанное применение гемосорбции, затем гемодиализа (при остающейся токсической концентрации ДХЭ) и перитонеального диализа.

Специфическая фармакотерапия: ацетилцистеин — 20 % раствор 150 мг/кг с 5 % раствором глюкозы (1 л). Затем 50 мг/кг внутривенно 4 раза в сутки в течение 3 сут.

Антиоксидантная терапия. С учетом повреждающего действия свободных радикалов, образующихся при метаболизме ДХЭ, показано введение по 1—2 мл витамина Е (токоферол) 3—4 раза в сутки внутримышечно, по 5 мл 5 % раствора унитиола 3—4 раза в сутки. Мексидол 400 мг 2 р/сут в/в капельно на изотоническом растворе хлорида натрия первые 3 суток, далее по 200 мг в/в 2 р/сут на 16 мл изотонического раствора NaCl струйно, до купирования интоксикации.

Профилактика и лечение экзотоксического шока. Проводят инфузию растворов полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, 10—15 % раствора глюкозы с инсулином, 4—8 % раствора гидрокарбоната натрия. Объем инфузионной терапии составляет до 10—12 л/сут. Показано применение до 1000 мг/сут преднизолона.

Лечение токсической коагулопатии. При легком отравлении вводят 5000 ЕД/сут гепарина подкожно в течение 1—2 дней, при отравлении средней тяжести — 5000—10 000 ЕД/сут подкожно в течение 3—4 дней, при тяжелом отравлении — по 20 000—40 000 ЕД/сут внутривенно в течение 2—3 дней. Более предпочтительно введение эноксапарина натрия (Клексан). Лечение начинают с в/в болюсного введения эноксапарина натрия в дозе 30 мг и сразу же после него (в пределах 15 мин) проводят п/к введение эноксапарина натрия в дозе 1 мг/кг (причем при проведении первых двух п/к инъекций максимально может вводиться по 100 мг эноксапарина натрия). Затем все последующие п/к дозы вводятся каждые 12 ч из расчета 1 мг/кг массы тела (т.е. при массе тела более 100 кг доза может превышать 100 мг).

Введение протеолитических ферментов — трасилола, контрикала в дозе 200 000—500 000 ЕД/сут внутривенно улучшает гемодинамику и уменьшает жировую дистрофию и некроз гепатоцитов.

Применение гепатопротекторов начинают сразу при поступлении больного. Эффективность этой терапии значительно повышается при внутрипортальном способе введения лекарственных препаратов. Вводятся витамины группы В: B₁ В₆, B₁₂, глюкоза, липокаин, кокарбоксилаза (100—150 мг), липоевая кислота (20—30 мг/кг в сутки), 400—800 мл/сут 1 % раствора глутаминовой кислоты, 1000—2000 мг эссенциале внутривенно и 1000 мг/сут — перорально. Адеметионин (гептрал), он оказывает выраженное гепатопротекторное действие, а так же является слабым антидепрессантом. Способ применения и дозы: при интенсивной терапии — в первые 2–3 нед лечения назначают 400–800 мг/сут в/в (очень медленно) или в/м, порошок растворяют только в специальном прилагаемом растворителе (раствор L-лизина), в смесь возможно добавление преднизолона до 1000 мг/сут и дексометазона 40 мг однократно болюсно. Затем адеметионин внутрь, 800–1600 мг/сут, длительность поддерживающей терапии — в среднем 2–4 нед.

Больные, перенесшие отравления ДХЭ, особенно осложненные токсической дистрофией печени средней и тяжелой степени, должны находиться на диспансерном наблюдении в течение 1—2 лет у гастроэнтеролога, кардиолога, невропатолога и психиатра