64. Повреждения лица и челюстей

Огнестрельные повреждения лица и челюстей очень мно­гообразны и сопровождаются нарушением функций жева­ния, дыхания, глотания и речи. Часто возникают опасные для жизни осложнения — кровопотеря, асфиксия, шок. Близость головного мозга, органов зрения и слуха, круп­ных сосудов шеи, верхних дыхательных путей и возмож­ность их повреждения обусловливают опасность грозных осложнений как непосредственно во время ранения, так и в более поздние сроки. Мелкие осколки зубов, зубных про­тезов и челюстей нередко могут вызвать дополнительные повреждения, а сообщение раневого канала с полостью рта способствует инфицированию раны микробной флорой кариозных зубов.

По характеру челюстно-лицевые повреждения подраз­деляют на открытые, сопровождающиеся нарушением це­лости кожных покровов лица и слизистой оболочки полости рта (к ним относятся огнестрельные, неогнестрельные ра­нения, ожоги, отморожения), и закрытые, в основном неог­нестрельные ранения, без повреждения указанных образо­ваний (переломы, вывихи, ушибы, кровоизлияния, разрывы мышц и сухожилий).

По глубине и тяжести повреждения бывают: а) изолиро­ванные ранения мягких тканей; б) ранения с повреждением костей лицевого скелета; в) сочетанные ранения челюстно-лицевой и других областей; г) комбинированные: ранения и ожоги, ранения и поражения проникающей радиацией, отравляющими веществами и т. п.

Ранения лица могут быть касательными, сквозными, слепыми, проникающими в полость рта и носа, верхнече­люстные и лобные пазухи, глазницы.

В зависимости от общего состояния пострадавшего пов­реждения лица делятся на легкие (ранения мягких тканей одной или двух областей, переломов зубов с альвеолярными отростками, костей лицевого скелета без смещения фраг­ментов), средней тяжести (более обширные повреждения мягких тканей одной или нескольких областей лица с раз­рывом стенок височной и лицевой артерий, стволов лицевого и подъязычного нервов, повреждения слюнных желез с раз­рывом протоков, открытые и закрытые переломы костей лицевого скелета со значительным смещением отломков), тяжелые (сопровождающиеся обширными дефектами мяг­ких и костных тканей, отрывом анатомических областей — подбородка, губ, носа, ушных раковин, щек и т. д.).

При первичном осмотре раненого устанавливают харак­тер повреждения. По цвету кожных покровов и выражению лица определяют состояние пострадавшего, позволяющее диагностировать или исключить асфиксию, острую потерю крови, шок, обморок и т. д.

При оценке тяжести повреждения мягких тканей учи­тывают локализацию ранения, анатомические особенности капиллярной сети отдельных областей, наличие рыхлой соединительной ткани, а также двигательной и мимической мускулатуры. Последнее обстоятельство способствует уве­личению дефекта поврежденных тканей, отеку и зиянию краев раны. Такое состояние наблюдается в основном при повреждении мягких тканей приротовой области, языка и дна полости рта.

Повреждение костей лицевого скелета диагностируется на основании изменения контуров лица и наличия болезненной подвижности костных отломков при открывании рта. При переломах челюстей со смещением отломков на­рушение прикуса служит основным диагностическим приз­наком. Повреждение скуловых костей устанавливают по асимметрии лица, смещению, западению уступов нижнего края орбиты и затрудненному открыванию рта, иногда по потере чувствительности кожи скуловой и подглазничной области на соответствующей стороне лица. Точное опреде­ление повреждений костей лицевого скелета, а также нали­чие и место расположения инородных тел устанавливают путем рентгенологического исследования челюстно-лицевой области в разных проекциях.

При тяжелых ранениях лица и челюстей непосредствен­ную опасность для жизни большинства раненых представ­ляют кровотечение, асфиксия и шок. Лечение этих осложне­ний и их профилактика проводятся последовательно на всех этапах медицинской эвакуации.

Временная остановка кровотечений при ранениях сосу­дов лица и шеи достигается по способу Каплана, т. е. запрокидыванием руки за голову на здоровой стороне и на­ложением туров давящей повязки через валик на стороне ранения.

Остановить кровотечение в челюстно-лицевой области на какое-то время можно с помощью устройства для вре­менной остановки кровотечения из сосудов системы сонных артерий (по Аржанцеву). Принцип его основан на возмож­ности непосредственного прижатия поврежденного сосуда специальной резиновой подушкой к поперечным отросткам VI шейных позвонков. Противоположная его планка изог­нута, что предупреждает сдавливание сосудов и дыхатель­ного горла.

При обильном артериальном кровотечении из раны, а также из полости рта прижимают пальцами общую сонную артерию к бугорку VI шейного позвонка (временная мера), отыскивают и перевязывают кровоточащий сосуд, а если это невозможно, перевязывают наружную сонную артерию на соответствующей стороне.

Предупредительная трахеотомия с последующей тугой тампонадой полости рта показана только при сильном кро­вотечении из полости рта и зева, при невозможности уста­новить источник кровотечения и произвести перевязку со­судов на протяжении.

Во избежание вторичных кровотечений производят ран­нюю радикальную хирургическую обработку раны, уда­ляют инородные тела, особенно расположенные вблизи со­судов, обеспечивают хорошую иммобилизацию отломков челюстных костей и применяют антибиотики.

Предупреждение и устранение асфиксии. При смещении языка и отломков нижней челюсти (дислокационная форма) раненого укладывают лицом вниз на носилки и скатку шинели с немного приподнятой и повернутой головой, проши­вают язык шелковой лигатурой, вытянув его до уровня передних зубов. Концы шелковой нити прикрепляют к спе­циальному крючку на передней стороне стандартной под­бородочной пращи или к обвязанной вокруг шеи марлевой тесьме. Прошивают язык строго по середине, отступя на 1,5—2 см от его кончика.

Если верхний отдел дыхательных путей закрыт инород­ным телом, сгустками крови и т. п. (обтурационная форма), то инородные тела срочно удаляют; при невозможности их удаления прибегают к трахеостомии. При сдавливании тра­хеи отеком, гематомой или эмфиземой (стенотическая форма) необходима срочная трахеостомия.

Если при вдохе доступ воздуха в верхний отдел дыха­тельных путей затруднен вследствие образования клапана из тканей полости рта (клапанная форма), то клапан устраняют подшиванием мягких тканей или закреплением их проволочной гнутой шиной с опорной площадкой.

При аспирации рвотных масс или крови (аспирационная форма) прибегают к трахеостомии и отсасыванию содержи­мого через резиновую или полиэтиленовую трубку, введен­ную непосредственно в трахею.

В тех случаях, когда по различным причинам невозмож­но произвести оперативные вмешательства, направленные на борьбу с асфиксией, или в случаях, когда раненый на­ходится в бессознательном состоянии, его кладут на бок или лицом вниз с приподнятой головой. В первом случае голову раненого повертывают поврежденной стороной вниз, чтобы обеспечить сток слюны. Раненых с затрудненным дыханием эвакуируют в положении сидя или лежа в зави­симости от показаний. Эвакуация в правильном положении является мерой профилактики всех видов асфиксий, кроме стенотической.

ПРИНЦИПЫ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ.

Первая медицинская помощь.

К меро­приятиям первой медицинской помощи относятся времен­ная остановка кровотечения пальцевым прижатием; нало­жение на рану асептической повязки и пращевидной по­вязки на подбородок; искусственная вентиляция легких; наружный массаж сердца; дача внутрь антибиотиков широ­кого спектра действия; введение под кожу промедола из шприц-тюбика; согревание раненого; утоление жажды из фляги, в горлышко которой опускают кусочек бинта; при признаках удушья вытягивание и прокалывание языка безопасной булавкой, которую фиксируют к тесьме на шее или повязке; вынос раненого в укрытие в положении на боку или лицом вниз с приподнятой головой на скатке, противогазе и т.д.

Доврачебная помощь

Доврачебную помощь раненым в лицо и челюсти оказывает фельдшер в непосредственной близости от места ранения (поражения). Временную остановку на­ружного кровотечения осуществляют асептической повяз­кой, при обильном кровотечении — пальцевым прижати­ем общей сонной артерии с последующим наложением по­вязки (Каплана) или зажима (Аржанцева). Для транспортной иммобилизации челюстей используют марлевую повязку-пращу или стандартную транспортную повязку. Применяют сердечно-сосудистые средства, дыхательные аналептики и наркотики. Полость рта протирают марлевыми салфетками, производят искусственную вентиляцию лег­ких (ИВЛ) и наружный массаж сердца, ингаляции кисло­рода.

Первая врачебная помощь.

Основная задача — первой врачебной помощь и раненым в челюсть и лицо на ПМП — борьба с шоком, кровотечением и асфиксией. Противошоковые мероприятия проводят по общим правилам военно-полевой хирургии. Временную остановку кровотечения достигают тампонадой раны, лигированием или наложением кровоостанавливаю­щих зажимов на видимые в ране кровоточащие сосуды. С целью предупреждения асфиксии или при ее угрозе очищают верхние дыхательные пути, проводят искусственную вен­тиляцию легких, ингаляцию кислорода, прошивание языка и подтягивание его к передним зубам с фиксацией к по­вязке или тесьме, а также трахеостомию. При оказании первой врачебной помощи используют анальгезирующие средства (промедол, омнопон), новокаиновые блокады, сер­дечно-сосудистые средства и дыхательные аналептики. Отломки челюстей фиксируют стандартной транспортной по­вязкой. Раненых согревают, дают им горячее сладкое питье (из поильника с резиновой трубкой). Профилактику хирур­гической инфекции достигают введением антибиотиков, столбнячного анатоксина.

Квалифицированная медицинская помощь.

Квалифицированная медицинская помощь предусматривает выполнение реанимационных мероприятий и минимального объема хирургических вме­шательств, в первую очередь по жизненным показаниям. К мероприятиям квалифицированной медицинской помощи относятся выведение раненых из состояния асфиксии и уст­ранение причин ее возникновения; окончательная останов­ка кровотечения; проведение комплекса противошоковых мероприятий; транспортная иммобилизация отломков че­люстей, лигатурное связывание зубов; первичная хирурги­ческая обработка ран по жизненным показаниям; кормле­ние раненых; туалет полости рта и профилактика обезво­живания.

При необходимости остановки кровотечения из сосудов альвеолярных отростков, твердого и мягкого неба в до­полнение к тампонаде используют различные ортопедиче­ские аппараты, защитные небные пластинки, съемные зубные протезы, алюминиевые шины и т. д. При открытых пере­ломах челюстей кровотечение иногда удается остановить одной лишь репозицией отломков.

Обильное артериальное кровотечение в челюстно-лицевой области, как правило, останавливают перевязкой сосу­дов в ране. Если она невозможна, то перевязывают наруж­ную сонную артерию на стороне ранения. При продол­жающемся кровотечении перевязывают наружную сонную артерию также на противоположной стороне.

В случаях развития травматического шока показаны блокады основных и конечных ветвей тройничного нерва с помощью проводниковой анестезии. Применяют трансфузионную терапию, проводят вентиляцию легких и ингаляцию кислорода, гормоновитаминотерапию и т. д. Обязательна ранняя иммобилизация отломков поврежденных костей.

Фиксацию отломков челюстей производят в возможно ранние сроки. При оказании квалифицированной медицин­ской помощи, как правило, осуществляют временное (транспортное) скрепление отломков. Основными видами временной иммобилизации фрагментов челюстей являются различного вида марлевые и стандартные транспортные повязки, которые накладывают с давлением (давящие повязки) и без него (поддерживающие повязки). Давящие марлевые повязки показаны в случаях необходимости остановки кровотечения, при переломах верхней челюсти с сохранением такого количества зубов, которое может позволить сопоставить челюсти в положении правильного и устойчивого прикуса и при переломах нижней челюсти за пределами зубной дуги с сохранением большинства зубов на обеих челюстях. При всех остальных переломах челюстей наложение давящих повязок противопоказано из-за опасности смещения отломков и развития асфиксии. Для остановки кровотечения у этих раненых применяют тампонаду раны с гемостатическими препаратами.

При наличии устойчивых опорных зубов иногда применяют индивидуальные повязки, которые изготовляют в каждом случае с учетом особенностей перелома и общего состояния раненого. Лигатурное связывание зубов может быть одночелюстным и межчелюстным (диаметр бронзоалюминиевой и стальной проволоки 0,3—0,4 мм). Фиксация челюстей не должна продолжаться более 4—5 сут из-за опасности расшатывания зубов. Одновременно с межчелюстным лигатурным связыванием целесообразно наложить стандартную транспортную подбородочную повязку.

Межчелюстное лигатур­ное связывание противопо­казано в случаях эвакуа­ции раненых морским или авиационным транспортом, при бессознательном состоя­нии раненого, кровотечении из полости рта, позывах к рвоте, подвижности верх­ней челюсти и недостаточ­ной устойчивости зубов.

Если перелом ограни­чивается пределами нижней челюсти без значительного дефекта кости и на корот­ком отломке челюсти имеется не менее двух устой­чивых зубов, то наклады­вают проволочные связую­щие назубные шины. Дру­гие виды назубного шинирования челюстей как бо­лее сложные выполняют лишь в условиях специа­лизированного госпиталя.

Обезболивание применяют местное и общее. Осуществ­ляют проводниковую или инфильтрационную анестезию 0,5—2% раствором новокаина или лидокаина.

Общее обезболивание может применяться в виде совре­менного эндотрахеального наркоза с проведением интубационной трубки через рот, нижний носовой ход или через трахеостому.

В предвидении восстановления контуров, формы и функ­ций тканей и органов лица во время первичной хирургиче­ской обработки ран с повреждением краев естественных от­верстий (ротовая, глазные щели, крылья и кончик носа) применяют по показаниям первичную кожную пластику. Используют остатки тканей губ и углов рта со смещенными участками красной каймы, добиваясь восстановления по возможности более полного мышечного кольца, окружаю­щего ротовую щель. При выкраивании кожных лоскутов следует сохранять сосуды и веточки лицевого нерва. Ран­няя некротомия на веках, губах и крыльях носа недопусти­ма. Видимые инородные тела удаляют.

Зубы со сломанными коронками и корнями удаляют. При повреждении гайморовой пазухи последнюю обследу­ют, освобождают от кровяных сгустков, а затем накладыва­ют соустье с нижним носовым ходом. При ранении, про­никающем в полость рта, с целью изоляции раны от микробно-загрязненной ротовой полости, на поврежденную слизистую оболочку накладывают глухие швы.

На кожу лица частичные или глухие швы накладывают в случаях, когда из раны удалены видимые некротические ткани, инородные тела, рана хорошо кровоснабжается, не имеет размозженных, неровных краев и отсутствуют мест­ные и общие признаки развивающегося воспалительного процесса. Между наложенными швами вводят выпускники или же в ране оставляют активный дренаж, рану промы­вают, а затем обкалывают раствором антибиотиков.

При обширных ранениях с большим дефектом мягких тканей, расхождением отломков и опасностью прорезыва­ния швов накладывают пластинчатые швы с последующей тампонадой раны. Обязательно местное и общее применение антибиотиков.

При развитии выраженных воспалительных явлений и при отсроченной хирургической обработке показаны рас­сечение тканей и дренирование раны.

Для кормления раненых в челюстно-лицевую область необходимо иметь достаточное количество поильников, ре­зиновых трубок и пищевых концентратов, а также яичный порошок, сгущенное молоко, сахар и т. д. Раненых с меж­челюстным скреплением можно поить и кормить также с по­мощью воронки, надетой на нее резиновой трубки или с помощью шприца Жане. При этом раненому придают удоб­ное положение — сидя или лежа с приподнятой головой. Трубку вводят в щель между зубами или через отверстие позади последнего моляра.

Специализированную медицинскую помощь раненным в челюстно-лицевую область оказы­вают в специализированном хирургическом госпитале для раненных в голову, шею и позвоночник.

Специализированное лечение проводится до выздоровле­ния раненых — сроком до 3 мес. Остальных раненых по восстановлении транспортабельности направляют для даль­нейшего лечения в тыловые госпитали.

К мероприятиям специализированной медицинской по­мощи при челюстно-лицевых повреждениях относятся окон­чательная остановка кровотечения и обеспечение раненому дыхания; радикальная хирургическая обработка ран, кост­ных и мягких тканей; репозиция и лечебная фиксация отломков челюстей; медикаментозное, диетическое и другое специализированное лечение повреждений челюстно-лицевой области; профилактика и лечение осложнений раневого процесса; челюстно-лицевое протезирование и оказание зу­бопротезной помощи.

Хирургическая обработка ран лица является важным элементом лечения челюстно-лицевых травм. В связи с этим при отсутствии противопоказаний она осуществляется в порядке срочной специализиро­ванной помощи, соответствую­щими специалистами при тя­желых политравмах, откры­тых черепно-мозговых, парабазальных и лицевых травмах, при продолжающемся крово­течении в зоне травматическо­го очага, при асфиксии.

Специализированная помощь.

Специализированная по­мощь при тяжелых травмах челюстно-лицевой области слагается из трех основных мероприятий — хирургичес­кой обработки ран, иммоби­лизации отломков, закрытия посттравматических дефектов.

При невозможности нало­жить швы на слизистую обо­лочку образовавшийся де­фект закрывают пластически, используя для этого встречные треугольные лоскуты или перемещение лоскутов на ножке. Этим достигается изоля­ция раны от ротовой полости. В случаях ранений слюнной железы накладывают раздельные швы на ткань железы, фасцию и кожу. При повреждении стенонова протока рану дренируют со стороны полости рта или подшивают языко-образный лоскут слизистой оболочки щеки к культе протока.

Глубокие рваные раны бокового отдела лица дрениру­ют для ежедневного введения растворов антибиотиков; эффективно вакуум-дренирование. Лучшим шовным ма­териалом при зашивании ран этой локализации является тонкая полиамидная нить. Обширные раны лица уменьша­ют наложением пластинчатых швов. Большие сквозные раны обшивают с целью соединения поврежденного края кожи с поврежденным краем слизистой оболочки. Это уменьшает опасность местного инфицирования и после­дующего развития грубых деформаций.

При лечении ран, на которые не наложены глухие швы, проводят мероприятия, направленные на уменьшение мест­ной воспалительной реакции (аппликации раны трипсином, химотрипсином, химопсином, вакуум-дренирование, оро­шение различными антибиотиками широкого спектра дей­ствия), благоприятствующие развитию грануляционной ткани. Если рана проникает в полость рта, последнюю там­понируют йодоформной марлей, промывают антисептиче­скими растворами 6—8 раз в сутки. Благоприятное влия­ние на течение раневого процесса оказывают лицевые ван­ны, кварцевое облучение, УВЧ-терапия и другие физиоте­рапевтические методы лечения. В случаях вспышки в ране инфекционного процесса целесообразно раннее и система­тическое применение антибиотиков, витаминов и других средств, повышающих сопротивляемость организма к ин­фекции. После стихания воспалительных явлений и очи­щения раны накладывают вторичные швы, а при необходи­мости производят пластические операции в условиях гра­нулирующей раны (через 12—20 дней после ранения).

Раны языка обрабатывают максимально щадяще. Если во время обработки возникает сильное кровотечение, кото­рое не удается остановить обычными методами, то перевя­зывают язычную или наружную сонную артерию. Нежиз­неспособные края раны языка иссекают в продольном на­правлении, а послойные швы накладывают в поперечном направлении.

При наличии микростомы расширяют ротовую щель и формируют углы рта мобилизованными участками слизистой оболочки щеки. При закрытых переломах нижней челюсти осуществляют репозицию отломков и их фиксацию прово­лочными шинами, аппаратами внеротовой фиксации или прибегают к операции остеосинтеза. В последнее время по­лучило распространение межчелюстное связывание полиа­мидной нитью с помощью резиновых колец с крючками или назубными ленточными шинами.

Шинироваиие применяют при переломах нижней че­люсти с достаточным количеством зубов на обоих отломках.

При отсутствии зубов на одном или обоих отломках, а также при открытых (в том числе и огнестрельных) перело­мах пострадавших оперируют. При этом удаляют разрушен­ные зубы и их корни. Отломки нижней челюсти фиксируют проволокой, спицами, стержнями, скобами, накостными ап­паратами Рудько или Збаржа. Костный шов проволокой накладывают при отсутствии дефекта кости. Выбор метода фиксации зависит от характера повреждения и решается индивидуально.

Специализированное лечение переломов верхней че­люсти включает хирургическую обработку ран лица при открытых переломах и длительную фиксацию отломков.

Сквозные огнестрельные раны верхней челюсти в случаях малого диаметра входного и выходного отверстий, от­сутствия признаков инфекционных осложнений рассече­нию не подлежат. При проникновении раневого канала в гайморову пазуху последнюю подвергают ревизии через ра­невое отверстие (если оно достаточных размеров) или с по­мощью радикальной гайморотомии. После удаления из гайморовой пазухи инородных тел и сгустков крови созда­ют широкое соустье пазухи с нижним носовым ходом. Сли­зистую оболочку пазухи не выскабливают. В пазухе остав­ляют йодоформную турунду, пропитанную вазелиновым маслом. Конец тампона выводят через соустье в нижний но­совой ход. Тампон извлекают через 24 ч, а при необходи­мости поддержания им глазного яблока и скуловой кости — позднее. При переломах верхней челюсти (открытых и зак­рытых) со смещением отломков последние репонируют. Со­поставление отломков фиксируют в правильном положении до сращения проволочными шинами—внутриротовыми, внутривнеротовыми или оперативно по Адамсу.

При переломах скуловой кости и скуловой дуги со сме­щением обязательна репозиция отломков. При закрытых переломах скуловой кости вправление отломков производят через рот пальцами или лопаткой Буяльского. Если таким образом отломки сопоставить не удается, то репозицию осуществляют прямым воздействием (давлением, тягой) на кость после рассечения мягких тканей со стороны сли­зистой оболочки или кожи (через горизонтальный 

65. Травма груди - повреждение кожных покровов, реберного каркаса, внутренних органов грудной клетки.

  Травма грудной клетки может возникнуть и от прямого удара, и от сдавления. При ДТП наиболее частые механизмы - удары о рулевое колесо или сдавление грудной клетки рулевым колесом; боковые удары, переезд колесом автомобиля. Другие причины - падение с высоты, падение на пострадавшего массивного груза, сдавление фрагментами деформированного автомобиля. Внутренние органы травмируются как за счет прямого механического воздействия на грудную клетку, приводящего к переломам реберного каркаса, так и костными отломками ребер.

   Закрытые травмы груди:

- ушиб мягких тканей грудной клетки;

- закрытые переломы ребер;

- ушибы сердца и легких;

- разрыв легких.

   Открытые травмы легких:

- ранения мягких тканей грудной клетки;

- открытые переломы ребер;

- ранения сердца и легких.

   Основные признаки травм груди

   Видимые повреждения грудной клетки: раны, кровоподтеки. Кожные покровы бледные; синюшность губ, ушей, кончика носа, кончиков пальцев. Боль в поврежденной области, усиливающаяся при дыхании. Учащение дыхания и пульса. Нарушение симметричности дыхательных движений - поврежденная сторона грудной клетки обычно отстает при дыхании.

   Переломы и ушибы ребер

   При травме ребер в месте повреждения отмечается боль, усиливающаяся при ощупывании, дыхании, кашле; кровоподтеки в этой области. Следует помнить, что ушибы ребер столь же болезненны, как и переломы, и точный диагноз будет поставлен лишь в лечебном учреждении. Переломы одного - двух ребер без повреждения органов грудной клетки и кровеносных сосудов обычно не представляют опасности для жизни.

   Наиболее опасны множественные переломы ребер, которые нарушают каркасность грудной клетки и ведут к тому, что при дыхании «разбитая» часть груди втягивается внутрь и вдоха не происходит. Нарастает тяжелая дыхательная недостаточность.