12. Определить вид прикуса (тип смыкания зубных рядов). Это наиболее ответственный этап объективного обследования ребенка. Он включает следующие действия врача:

- оценку соотношения резцов в сагиттальной плоскости;

- оценку соотношения резцов в трансверсальной плоскости;

- оценку соотношения резцов в вертикальной плоскости;

- оценку соотношения боковых зубов в сагиттальной плоскости;

- оценку соотношения боковых зубов в трансверсальной плоскости;

- оценку соотношения боковых зубов в вертикальной плоскости. А. Оценка соотношения резцов в сагиттальной плоскости.

В норме верхние резцы располагаются впереди нижних, между ними имеется режуще-бугорковый контакт. Расположение нижних резцов впереди верхних - симптом нарушения соотношения в сагиттальной плоскости. Другим симптомом нарушения соотношения резцов по сагиттали является наличие сагиттальной щели, величина которой зависит от степени сагиттального несоответствия взаимораспо-

ложения резцов. Как тот, так и другой симптомы могут иметь место либо при аномалийном положении резцов, либо при аномалиях положения и развития челюстей. Поэтому использовать указанные симптомы в качестве дифференциально-диагностических можно только с учетом других клинических признаков. Например, обратное соотношение резцов в сочетании с сагиттальной щелью может быть результатом протрузии нижних резцов, ретрузии верхних резцов, недоразвития и (или) дистального положения верхней челюсти, чрезмерного развития и (или) мезиального положения нижней челюсти. Дифференцировать указанные нарушения можно только на основе анализа соотношения боковых зубов.

Б. Оценка соотношения резцов в трансверсальной плоскости. В норме средние линии, проходящие между центральными резцами обеих челюстей, совпадают. При зубочелюстных аномалиях соотношение средних линий часто нарушается по различным причинам, к числу которых относятся отсутствие одного из резцов, аномалии положения резцов, ретенция одного из фронтальных зубов, наличие сверхкомплектного зуба, смещение нижней челюсти и т. д. Смещение средней линии может проявляться в различных вариантах: на одной челюсти, на обеих челюстях (в разные или в одноименные стороны). Чаще всего данный признак встречается при перекрестной окклюзии. Учитывая, что это нарушение возникает и при других аномалиях, использовать его в качестве ведущего диагностического симптома также не рекомендуется.

В. Оценка соотношения резцов в вертикальной плоскости. В норме нижние резцы должны перекрываться верхними на ¹/₃ высоты коронок. Если величина перекрытия больше, но контакт между зубами сохраняется, такое перекрытие необходимо рассматривать как вариант нормы (глубокое резцовое перекрытие). Когда нижние резцы полностью перекрываются верхними, контакт между резцами в вертикальной плоскости исчезает, нижние резцы могут касаться твердого нёба. Такое соотношение является одним из ведущих симптомов глубокой резцовой дизокклюзии. Перекрытие может быть меньше ¹/₃ высоты коронок или полностью отсутствовать. В последнем случае между резцами обнаруживается вертикальная щель различной величины, являющаяся главным симптомом вертикальной резцовой дизокклюзии (открытого прикуса). Таким образом, нарушение соотношения резцов в вертикальной плоскости может проявляться в двух крайних вариантах - в виде полного перекрытия нижних резцов верхними и в виде отсутствия смыкания зубов. Учитывая, что оба указанных признака могут встречаться при различных видах патологического прикуса, использовать их в качестве диагностических симптомов необходимо только с учетом соотношения боковых зубов.

Наиболее частая ошибка диагностики состоит в том, что вид прикуса определяют только по соотношению передних зубов без учета соотношения боковых.

Г. Оценка соотношения боковых зубов в сагиттальной плоскости. Этот этап диагностики является решающим при определении типа прикуса. Соотношение боковых зубов в сагиттальной плоскости оценивают в соответствии с классификацией Энгля - по характеру соотношения первых постоянных моляров (см. гл. 5).

При наличии второго класса по Энглю, который является главным диагностическим признаком дистальной окклюзии, важно определить клиническую форму аномалии. Решение этого вопроса возможно на основе анализа телерентгенограмм, однако предварительное мнение можно составить с помощью функциональной пробы Эшлера-Биттнера. Суть ее заключается в том, что пациента просят выдвинуть нижнюю челюсть до нейтрального соотношения первых моляров и изучают профиль лица. Если после выдвижения нижней челюсти он улучшился, можно предположить, что дисталь-ная окклюзия сформировалась вследствие недоразвития или (и) ди-стального положения нижней челюсти. Если профиль лица, наоборот, ухудшился, делается вывод о чрезмерном развитии верхней челюсти или переднем ее положении относительно основания черепа. Возможен и такой вариант: сначала профиль лица улучшается, а при дальнейшем выдвижении нижней челюсти он вновь ухудшается. В этом случае можно предположить, что у больного имеется патология обеих челюстей.

Если мезиально-щечный бугорок первого верхнего моляра расположен дистально по отношению к первой поперечной бороздке зуба-антагониста, регистрируют третий класс по Энглю - основной диагностический признак мезиальной окклюзии зубных рядов. Соотношение передних зубов при этом может быть нарушено в одной, двух или трех плоскостях. Установление клинической формы мезиаль-ной окклюзии (чрезмерное развитие нижней челюсти или мезиальное ее положение, недоразвитие верхней челюсти или дистальное ее положение и т. д.) безпредварительного анализа телерентгенограммы также затруднительно. В некоторых случаях помогает следующий клинический прием: пациенту предлагают нешироко открыть рот, а затем медленно закрывать его с одновременным поднятием кончика языка к нёбу (в этот момент можно оказать небольшое давление на подбородок пациента). Если он может установить резцы по типу прямого прикуса, можно сделать предположение о нижнечелюстной прогнатии, т. е. переднем положении нижней челюсти ("суставная" форма мезиальной окклюзии). При других клинических формах этой аномалии данная проба не может быть выполнена.

Необходимо иметь в виду, что соотношение первых постоянных моляров справа и слева может быть различным. Например, при наличии первого класса справа обнаруживается второй класс слева или другие варианты. Такие ситуации чаще возникают при укорочении зубного ряда, адентии и ретенции премоляров, когда происходит "маскировка" истинного класса под другой. Поэтому в каждом случае необходим тщательный анализмоделей челюстей, чтобы исключить диагностические ошибки.

Если оценка соотношения первых постоянных моляров по каким-то причинам затруднена, можно воспользоваться признаками смыкания, относящимся ко всем зубам. Еще Энгль обратил внимание на то, что каждый верхний зуб смыкается с одноименным нижним и позади стоящим, а каждый нижний - с одноименным верхним и впереди стоящим. Очевидно, что любые изменения во взаимоотношениях зубных рядов приводят к нарушению этого признака. Особенно наглядна оценка соотношения клыков (в том числе и при обследовании ребенка в период временного прикуса!). Так, при дистальном положении нижней челюсти относительно верхней наблюдается бугорковый тип соотношения клыков, при мезиальном положении верхний клык смыкается с одним из позади стоящих зубов.

Д. Оценка соотношения боковых зубов в трансверсальной плоскости. В норме щечные бугорки верхних премоляров и моляров расположены кнаружи от одноименных бугорков зубов-антагонистов. Благодаря этому нёбные бугорки верхних зубов попадают в продольные бороздки нижних зубов. Нарушение этого признака - характерный симптом перекрестной окклюзии.

Е. Оценка соотношения боковых зубов в вертикальной плоскости. Положение боковых зубов в вертикальной плоскости оценивают по их отношению к окклюзионной плоскости. Жевательные поверхности боковых зубов, как известно, образуют характерную кривую, именуемую сагиттальной окклюзионной кривой. Выраженность этой кривой и ее форма изменяются, если отдельные зубы или группа зубов изменяют свое положение по вертикали (супра-или инфраокклюзия).

Таким образом, ведущими признаками основных видов аномалий прикуса являются:

- для дистальной окклюзии (дистального прикуса) - соотношение боковых зубов по II классу Энгля;

- для мезиальной окклюзии (мезиального прикуса) - обратное соотношение резцов и соотношение боковых зубов по III классу Энгля;

- для вертикальной резцовой дизокклюзии (открытого прикуса) - вертикальная щель между зубами (чаще передними) и соотношение боковых зубов по I классу Энгля;

- для глубокой резцовой окклюзии (глубокого прикуса) - полное перекрытие нижних резцов верхними при "нейтральном" соотношении первых постоянных моляров (I класс Энгля);

- для перекрестной окклюзии (перекрестного прикуса) - смещение средней линии между резцами и нарушение соотношения боковых зубов в трансверсальной плоскости.

Диагностика зубочелюстных аномалий, методы исследования ортодонтических больных

Опрос больного (анамнез)

Исследование ортодонтического больного обычно начинается с опроса, который следует после заполнения паспортной части истории болезни. У матери ребенка выясняют ее состояние во время беременности, как протекали роды, сколько их было, родился данный ребенок доношенным или недоношенным, какого веса, который по счету, каким способом вскармливался (грудью или искусственно) и до какою времени. Уточняются также перенесенные ребенком заболевания и их течение. Выясняют время прорезывания молочных зубов, причины преждевременной потери их, время смены зубов, а также возраст, когда ребенок начал ходить, говорить. Собирают данные о бытовых условиях, особенностях питания, характере жевательной функции (жует быстро, медленно, на одной, на обеих сторонах).Важно выяснить способ дыхания днем и ночью (через рот или через нос, спит с открытым или закрытым ртом), излюбленное положение ребенка во время сна, вредные привычки и какие (сосание пальцев, языка, кусание ногтей, карандаша и т. п.). Уточняют, проводилось ли раньше ортодонтическое лечение (в каком возрасте, как долго, какими аппаратами), производились ли операции в полости рта (когда, какие), была ли травма и др. Полезно также попытаться уточнить вид прикуса у близких родственников.Во время беседы с ребенком следует обращать внимание на манеру разговора больного, на чистоту речи и произношения звуков.Для ортодонтических больных имеются специальные амбулаторные карты, куда заносят данные анамнеза и специальных исследований.