8. Внезапная и кратковременная потеря сознания

Обморок - это внезапная кратковременная обратимая потеря сознания, возникающая в результате острого нарушения мозгового кровообращения или острого нарушения метаболизма в тканях мозга.

Неотложная помощь. При обмороках рефлекторного неврогенного генеза следует:

- оставить упавшего на земле лицом вверх,

- ослабить воротник или любую стесняющую его одежду, - поднять на 15 с ноги вертикально вверх (последнее запрещаетсяприподозрении на перелом позвоночника, костей таза, голени), дать понюхать нашатырный спирт. После перечисленных мероприятий сознание, как правило, возвращается. Если этого не произошло, необходимо немедленно приступить к мероприятиям, направленным на профилактику западения языка и уточнению причин потери сознания. После возвращения сознания следует постепенно перевести пациента в вертикальное положение. При быстром переводе обморок может повториться, причем, длительность повторного обморока зачастую продолжительнее первичного (до 30 мин). Если повторный обморок все же наступил, необходимо проделать все мероприятия заново и попытаться уточнить причины его возникновения. При этом показана симптоматическая терапия и проведение мероприятий, направленных на купирование возможного гипогликемического состояния.

Если потеря сознания продолжается более нескольких минут, следует думать о развитии коматозного состояния и принять следующие дополнительнын меры:

1. Убедиться в наличии дыхания, пульса на сонной артерии, при

их отсутствии начать СЛР

2. Осмотреть карманы (возможно наличие лекарств)

3. Обследовать больного, в 1-ю очеред на наличие черепно-мозговой травмы

4. Госпитализировать в стационар

9. КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ. Кома - это бессознательное

состояние, которое характеризуется отсутствием чувствительности к

внешним раздражителям (болевым, звуковым, световым и др.). Независимо от этиологии кома является следствием поражения центральной нервной системы.

Кома 1 - умеренная (отсутствие сознания, реакция на боль сохранена с некоординированными движениями, защитные рефлексы верхних дыхательных

путей, корнеальные, зрачковые сохранены)

Кома 11 - глубокая (отсутствие сознания и рефлексов, нарушение мышечного тонуса, спонтанное дыхание сохранено)

Кома 111 - запредельная (арефлексия, атония, нарушение витальных функций)

КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ (гипергликемическая) КОМА. Ха-рактерен внешний вид больного: лицо бледное без цианоза, губы и язык сухие, кожа сухая, холодная, тургор тканей понижен. Дыхание шумное. Тахикардия. В крови уровень глюкозы достигает 22,4 ммоль/л и выше, уровень глюкозурии 120-200 г/сут. В крови и моче определяются кетоновые тела. Потеря массы тела достигает 7% и выше.

Неотложная терапия. Наиболее эффективным признан метод инсулинотерапии малыми дозами, который позволяет быстрее снизить уровень свободных жирных кислот и кетокислот в крови и в то же время лучше предохраняет от развития гипогликемии,

гипокалиемии и отека мозга. Существует несколько разновидностей этого метода:

а) инсулин вводится в/в струйно из расчета 0,1 ЕД/кг, затем в/в капельно со скоростью 0,1 ЕД/ (кг*ч) до тех пор, пока гликемия не снизится до 11,1 -13,9 ммоль/л, а ацетон сыворотки крови не станет отрицательным, после чего дозу инсулина следует уменьшить до 0,05 ЕД/ (кг*ч)

б) Инсулин вводится в/в струйно по 0,1 ЕД/кг через каждый час, потом, при снижении сахара крови до уровня ниже 13,9 ммоль/л по

0,05 ЕД/ (кг*ч)

в) Инсулин вводится однократно в/в струйно в дозе 0,1 ЕД/кг, а

затем в/м по 0,1 ЕД/кг через каждый час. При падении уровня сахара до 13,9 ммоль/л переходят на подкожные введения инсулина через каждые 4-6 часов в зависимости от степени гликемии.

Одновременно с первой дозой инсулина в/в струйно вводится изотонический раствор хлорида натрия (5 мл/кг массы тела), после этого рекомендуется продолжить инфузионную терапию с введением в/в в первые 6 часов жидкости, состоящей из 1/3 изотонического раствора натрия хлорида, 1/3 раствора Рингера, 1/3 5% раствора глюкозы. В дальнейшем в составе вводимой жидкости должно быть больше глюкозы и солевых растворов с калием. Для коррекции нарушений кщс применяется 4% раствор гидрокарбоната натрия.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА. Это состояние организма, характеризующееся резким снижением уровня глюкозы в крови до 2,8 ммоль/л и менее. Кома развивается чаще всего внезапно. У больных возникают ощущение сильного голода, возбуждение, галлюцинации, чувство страха, тремор, выраженная потливость, бледность кожных покровов, клонические и тонические судороги. В дальнейшем наступает полная потеря сознания.. Дыхание поверхностное, аритмичное. Тоны сердца приглушены, тахикардия сменяется брадикардией.

Артериальное давление при углублении комы снижается. Утрачивается реакция зрачков на свет; отмечаются гипотермия, гипорефлексия. При исследовании крови отмечается гипогликемия, сахар и ацетон в моче не определяются.

Неотложная помощь. В первую очередь необходимо в/в струйно ввести 20-40 мл 20% или 40% раствора глюкозы. Если больной не приходит в сознание, то рекомендуется продолжить в/в

капельное (частыми каплями) введение 20% раствора глюкозы до восстановления сознания.

ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА. Высокая осмолярность крови (350 мосм/л) при этом патологическом состоянии может быть

обусловлена выраженной гипергликемией и гипернатриемией, а также повышением в крови концентрации мочевины, остаточного

азота, хлора, иногда - калия. Уровень кетоновых тел в крови в пределах нормы, в связи с чем отсутствует кетонурия. Из-за усиленного осмотического диуреза, рвоты и поноса уменьшается обьем циркулирующей крови, развивается картина тяжелого эксикоза.

Кома развивается постепенно. В клинике преобладают симптомы дегидратации. Кожа сухая, горячая на ощупь. Гипертермия. Тургор тканей снижен. Дыхание частое, поверхностное. Артериальное давление повышено, тахикардия. Полиурия. При развитии коллаптоидного состояния может возникнуть анурия

Неотложная терапия. Лечение проводится гипотоническими растворами (0,45 % раствор натрия хлорида и 2,5-3 % раствор глюкозы, взятых в соотношении 1: 1). После нормализации содержания натрия в крови переходят на введение 0,9 % раствора натрия хлорида.

ГИПОКОРТИКОИДНАЯ КОМА Развивается либо на

фоне острой недостаточности надпочечников, либо на фоне обострения хронической. Острая надпочечниковая недостаточность может возникнуть в результате кровоизлияния в кору надпочечников, которое наблюдается при тяжелых гипертоксических инфекционных процессах (менингококковом, стрептококковом и стафилококковом сепсисе, гриппе, дифтерии и т. д.), заболеваниях крови (гемофилии, лейкозе), злокачественных опухолях, тромбозах надпочечниковых вен. В прекоматозном состоянии отмечается резкое возбуждение больного, головная боль, диффузные боли в животе, рвота, понос, часто высокая температура, бледность кожных покровов, одышка,

тахикардия. Очень скоро возбуждение сменяется вялостью, адинамией. Быстро нарастают симптомы сосудистого коллапса; наступает полная адинамия; утрачивается сознание; появляется "мраморный" рисунок кожи. Холодный пот, снижается температура.

Дыхание поверхностное или типа Чейна-Стокса. Тоны сердца глухие,

артериальное давление падает. Пульс частый, нитевидный

Неотложная терапия включает в себя заместительную

терапию гормонами (глюкокортикоиды 5-10 мг/кг массы тела в сутки по преднизолону), коррекцию водноэлектролитных нарушений, гипогликемии, сердечно-сосудистых нарушений.