4.Нарушения ритма сердца и проводимости

Возникают при самых разнообразных функциональных и органических поражениях миокарда и клапанного аппарата сердца. Разделяются на 2 группы: тахиаритмии и брадиаритмии.

Неотложная помощь при тахиаритмиях:

а) до регистрации ЭКГ препаратом выбора является 10% раствор новокаинамида - 5-10 мл на 20 мл физиологического раствора NaCL в/в медленно под контролем АД. При низком АД вводится в сочетании с 1% раствором мезатона (0,3-0,5 мл), можно в одном шприце с новокаинамидом.

б) после регистрации ЭКГ:

1. при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии вначале воздействуют на нервную регуляцию путем возбуждения ветвей

2. блуждающего нерва:

а) проба Чермака Геринга - механическое давление на область сонного синуса, расположенного в месте бифуркации общей сонной артерии. Проба проводится в положении больного лежа на спине, большим пальцем правой руки по направлению к позвоночному столбу надавливают (только с одной стороны) на внутреннюю поверхность верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща. Продолжительность давления не более 30 с

б) проба Ашнера - при сомкнутых веках пациента надавливают на

глазные яблоки большим и указательным пальцами в течение 5 с до ощущения боли в глазах.

в) проба Вальсавы - натуживание (втягивание живота) при закрытом рте и носовых ходах. Выполняется больным самостоятельно в течение 5-7 с.

При неэффективности вагусных проб переходят к медикаментозной помощи:

1) 0,25% раствор верапамила (изоптина) 2,0-4,0 мл в течение 1-2 мин, в разведении или без, контролируя АД

2) при пароксизмальной мерцательной аритмии- новокаинамид, дигоксин, панангин, 10% глюкоза с хлористым калием. При неэффективности медикаментозной терапии рекомендуется электроимпульсная терапия.

3) при желудочковой тахикардии - препарат выбора - 2% раствор лидокаина по схеме: первичное введение одномоментно из расчета 1 мг/кг (не превышая 100 мг) со скоростью 20-50 мг в 1 мин. Вторичное одномоментное введение следует через 10-15 мин из расчета 0.5 мг/кг веса.

4) при мерцании (фибрилляции) желудочков -электроимпульсная терапия. После восстановления ритма с целью профилактики рецидивов фибрилляции рекомендуется назначение лидокаина,

препаратов калия, поляризующей смеси.

Неотложная помощь при синусовой брадикардии:

а) При стабильном состоянии больного лечение не требуется

б) При сердечном ритме реже 50 ударов в 1 мин, особенно с болями в области сердца, желудочковыми экстрасистолами или гипотонией необходимо одномоментное (болюсное) введение атропина 0.6 - 1 мг. При отсутствии эффекта в течение 4-х мин введение атропина может быть повторено (в/в введение атропина менее 0.5 мг может парадоксально замедлить ритм сердечных сокращений, усиливая тонус парасимпатической н. с.)

в) Если увеличение ритма на введение атропина незначительно, или требуется более чем трехкратное введение его в течение 6-12 часов, необходимо установление кардиостимулятора.

г) При неэффективности атропина (синдром слабости синусового узла) - изопротеренол, кардиостимуляция.

Неотложная помощь при синоаурикулярной блокаде. При нарушении проводимости этого вида импульс блокируется на уровне между синусовым узлом

и предсердиями. В большинстве случаев пртекает бессимптомно и не ведет к резким нарушениям гемодинамики.

Неотложная помощь при атриовентрикулярной блокаде. Предсердно-желудочковая блокада может быть неполной (1-й, 2-й степени) и полной (3-й степени), являющейся частой причиной появления синдрома Морганьи-Адамса- Стокса.

Неотложная помощь заключается в введении атропина, изопротеренола, при отутствии эффекта - временная или постоянная кардиостимуляция.

5. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Это комплекc симптомов и признаков венозного застоя в легких или в системном кровообращении.

Острая левожелудочковая сердечная недостаточность (ОСН) клинически проявляется отеком легких. Ведущим механизмом развития отека легких является повышение гидростатического

давления в сосудах малого круга. В последующем отек легких может поддерживаться за счет снижения онкотического давления крови.

Неотложная помощь при различных гемодинамических

вариантах отека легких. При отеке легких больному необходимо придать положение сидя или полусидя (даже при инфаркте миокарда) со спущенными с кровати ногами. В таком положении часть крови депонируется в сосудах нижних конечностей и уменьшается венозный возврат к сердцу. Практически во всех случаях лечение нужно начинать с внутривенного введения морфина по 3-5 мг, при необходимости введение повторяют 2 или 3 раза в течение 15 мин (1 мл 1% морфина содержит 10 мг препарата). Морфин противопоказан при отеке легких с кровоизлиянием в мозг, бронхиальной астме, хроническом легочном сердце. Дальнейший выбор препаратов определяется уровнем АД.

При высоком АД применяются ганглиоблокаторы (арфонад, пентамин, бензогексоний), диуретики (лазикс, буметанид, пиретанид), венозные вазодилататоры (нитроглицерин, нитропруссид натрия).

При нормальном АД основой терапии является применение мощных быстро действующих диуретиков, которые уменьшают давление наполнения левого желудочка и разгружают малый круг кровообращения. Сходное действие оказывают венозные вазодилататоры, применяемые в сниженных дозах.

При низком АД вазодилататоры противопоказаны, а диуретики следует применять осторожно в небольших дозах. Применяют симпатомиметические амины (допамин, добутрекс), обладающие положительным инотропным действием, глюкокортикоиды.

Для уменьшения вспенивания богатой белком жидкости, проникшей в альвеолы и трахеобронхиальное дерево, кислород рекомендуется пропускать через увлажнитель с пеногасителем (этиловый спирт, антифомсилан).

Для снижения сосудистой проницаемости показаны глюкокортикоиды, антигистаминные препараты.

Острая правожелудочковая сердечная недостаточность. Наиболее частой причиной ее развития является тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей, жировая, воздушная эмболия, пневмо-

и гидроторакс, астматический статус, инфаркт миокарда с локализацией в области правого желудочка.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Характеризуется прекращением кровоснабжения легочной ткани. Инфаркт легких наблюдается в 10% случаев ТЭЛА.

Классический синдром ТЭЛА - внезапный коллапс, появление болей за грудиной, удушье, цианоз лица и верхней половины туловища наблюдается не более, чем 16% больных. Значительно чаще выявляют один или два характерных признака. В 45% случаев ТЭЛА заболевание начинается с кратковременной потери сознания или обморочного состояния. С такой же частотой регистрируются боли за грудиной или в области сердца. Несколько чаще (54%) больные жалуются на одышку. Бледность кожных покровов встречается у 57%.

Неотложная помощь. Для купирования болевого синдрома в/в вводят наркотические анальгетики (морфин, омнопон или промедол 1-2 мл 1-2% раствора). Показано одновременное в/в введение спазмолитических средств: папаверина или но-шпы (2-4мл 2% раствора), глюкокортикоидов. Кардиальная терапия включает использование добутрекса, допамина. При возникновении реанимационной ситуации препаратом выбора является адреналин.

В случаях клинической смерти проводятся реанимационные мероприятия по общим правилам: закрытый массаж сердца, искусственная вентиляция легких; дефибрилляция при фибрилляции желудочков; электрокардиостимуляция при асистолии, блокадах сердца.

Специфическим консервативным методом ТЭЛА является применение тромболитических средств (фибринолизин, стрептокиназа, стрептодеказа).

1. ИНФАРКТ МИОКАРДА . Основной клинический симптом – боль в области сердца.

Неотложная помощь. Больным с подозрением на острый ИМ дают по 1 таблетке (0,3 или 0,4 мг) нитроглицерина под язык. При этом

необходимо тщательное наблюдение за АД (При снижении АД нужно поднять ножной конец кровати больного) При сохранении болевого синдрома вторую, а затем третью таблетку нитроглицерина можно давать с пятиминутными интервалами. Сублингвальный нитроглицерин прекрасно абсорбируется и оказывает антиангинальный эффект спустя 1-2 мин. Действие препарата может продолжаться до 30 мин.

Основные принципы лечения инфаркта миокарда в стационаре

1.Оксигенотерапия (до купирования болевого синдрома).

2. Наркотические анальгетики (промедол, фентанил, морфий) и седативная терапия (седуксен, дроперидол).

Анальгетиком выбора является морфин. Он вызывает умеренное расширение сосудов, уменьшает застойные явления в легких, снижает потребность миокарда в кислороде и уменьшает тревогу. Морфин водится в малых (1-3 мг в/в) дозах, с интервалами 5-10 мин до эффекта, но не более 15-20 мг (в 1 мл 1% морфина содержится 10 мг)

3.Нитраты (нитроглицерин, нитропруссид натрия)

Нитроглицерин в количестве 50 или 100 мг разводят в 250 мл 5%-й глюкозы или физиологического раствора и вводят вначале со скоростью 10-20 мкг/мин с повышением ее на 5-10 мкг/мин каждые 5-10 мин под контролем уровня АД до достижения желательного гемодинамического или клинического эффекта.

При сочетании в/в нитроглицерина с добутамином (2 - 10 мкг/кг в мин) наблюдается значительное улучшение гемодинамики при снижении риска ишемического повреждения.

1. Гепарин в течение 5-7 дней (по 5 тыс ЕД 4-6 раз в сутки)

2. При ИМ с зубцом Q -тромболитическая терапия (фибринолизин, стрептокигаза, стрептодеказа - назначается в первые 6-8 час с момента появления клиники ИМ), бета-адреноблокаторы (анаприлин, атенолол)

6. При ИМ без зубца Q - аспирин по 125-300 мг в сутки, блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем)

7. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ. Различается 2 вида кризов и осложненный вариант их течения. Гипертонический криз первого типа развивается быстро, характеризуется резкой головной болью, нередко пульсирующего характера, появлеием "тумана" перед глазами, общим беспокойством, чувством жара, дрожью, сердцебиением, колющей болью в области сердца. Систолическое АД повышается на 80-100 мм рт. ст., диастолическое на 30-50 мм рт. ст. Криз этого типа обычно продолжается до 2-3 часов и сравнительно легко купируется. Гипертонический криз второго типа развивается медленнее, при недостаточно эффективном лечении длится до нескольких дней. Характеризуется резчайшей головной болью, вялостью, тошнотой, рвотой, ухудщением зрения и слуха. Пульс нередко замедлен, АД очень высокое, особенно диастолическое (140-160 мм рт. ст и выше).Криз этого типа чаще осложняется нарушением мозгового кровообращения, инфарктом миокарда.

Неотложная терапия:

1. Дибазол 4-5 мл 1% раствора в/в

2. Реланиум (седуксен) 10-20 мг в/м (в ампуле 0.5% 2 мл)

3. Лазикс 0.5-1 мг/кг (в ампуле 1% 2 мл)

4. Если в течение 20-30 мин эффект отсутствует рекомендуется клофеллин (в таблеттированной форме 0.3-0.45 мг под язык или в/в 0.01% 0.5-1.5 мл на физ. растворе) или бензогексоний 2.5% 0.5-1 мл в/м

4. Сульфат магния 25% вм по 5-10 мл

5. В случаях стойкой гипертензии нитропруссид натрия (50 мг на 250 мл 5%

глюкозы со скоростью 5-10 кап в 1 мин при постоянном контроле АД)

Некоторым больным эффективно сублингвальное назначение нифедипина (коринфара) Можно использовать бета-

адреноблокаторы (анаприлин 5-10 мг в/в в разведении на физ. растворе), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин 10-20 мг) сублингвально.