Экспресс-диагностика шока

Определение шокового индекса (отношение ЧСС к АДсист., в норме =60/120=0.5)

Основные компенсаторные механизмы:

1. Повышение тонуса сосудов (периферический артериолоспазм)

за счет выброса катехоламинов

2. Шунтирование кровотока

3. Централизация кровообращения (сохранение кровотока в головном мозге и миокарде)

По клиническому течению шок может быть компенсированным и декомпенсированным. Декомпенсированный шок может быть обратимым и необратимым.

Классификация шока

Шок I степени. Сознание ясное или оглушенное. АД не ниже 100 мм рт. ст. Тахикардия 90-100 уд в 1 мин. Небольшая бледность. ШИ=1

Шок II степени. Состояние средней тяжести, бледность более выражена. Заторможенность. АД до 80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений110-130уд в 1

мин. Пульс слабый, липкий пот, частое поверхностное дыхание. ШИ=1.5

Шок III степени. Состояние тяжелое, кожные покровы с сероватым оттенком, сознание сохранено, но больной совершенно безучастен, почти не реагирует на боль. АД ниже 75 мм. рт. ст. Пульс 160 в 1 мин, нитевидный. Значительные нарушения дыхания. ШИ=2.

Шок IV степени. Состояние предагональное - крайне тяжелое, кома, пульс и АД не определяются. Непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Угасает дыхание.

Комплексная противошоковая терапия включает:

- инфузионно-трансфузионную терапию и стабилизацию АД на оптимальном уровне;

• адекватное обезболивание;

• оксигенотерапию и коррекцию дыхательных нарушений (при необходимости перевод на ИВЛ);

• коррекцию КЩС и электролитных нарушений,

• нормализацию КОД (колоидно-онкотического давления)

Особенности клиники и основные принципы лечения травматического шока

Тяжелые травмы - третья по частоте причина смертности населения мира. Особенно высока летальность при черепно – мозговых травмах..

Патогенетические механизмы травматического шока:

уменьшение объема циркулирующей крови, анемический фактор, боль, нарушение

целости кости, повреждение внутренних органов.

Неотложная помощь.

I. Догоспитальный этап в системе экстренной помощи включает мероприятия на месте происшествия:

1.Восстановление проходимости дыхательных путей

2.Постоянное наблюдение за пульсом, АД, частотой дыхательных движений

3.Экстренный гемостаз:

• тугая повязка, пальцевое прижатие сосуда;

• наложение жгута;

• тампонада;

• наложение зажима на сосуд и др.

4.Асептическая повязка на открытые повреждения (индивидуальный перевязочный пакет).

5.Иммобилизация переломов подручными средствами.

6.Снятие болевого синдрома (наркотики, не вводить до

исключения комбинированной травмы органов брюшной полости).

7.Рациональная укладка пострадавшего.

8.Вызов "скорой помощи" и эвакуация в ближайший мед. пункт или стационар.

9.Щадящая транспортировка под контролем медицинского работника.

10.При нарушении дыхания - искусственная вентиляция легких, при прекращении кровообращения - непрямой массаж сердца).

II. В специализированной машине "скорой помощи". 1.Поддержание проходимости воздухоносных путей (санация ротоглотки, трахеобронхиальная аспирация с помощью электроотсоса, при необходимости интубации трахеи). 2.Обеспечение адекватного газообмена О2, вспомогательная искусственная вентиляция легких.

3.Экстренное восстановление и поддержание объема циркулирующей крови (быстрое введение в 1-2 вены коллоидов и кристаллоидов).

4. Остановка кровотечения (если не выполнена ранее). Устранение ацидоза (сода, лактасоль).

5. Обезболивание (наркотические аналгетики, препараты нейролептанальгезия, седативные средства).

Рациональная укладка на носилках:

• при повреждении груди- полусидячее положение,

• при повреждении живота - горизонтальное положение,

• при повреждении таза - положение "лягушки",

- при повреждении головы - подъем головного конца на 150 градусов,

• подключение мониторов.

III. В условиях медпункта до эвакуации в стационар.

1.Укладка (в зависимости от вида травмы см. выше).

2.Ингаляции увлажненного кислорода.

3.Обезболивание.

4.Продолжить инфузионно - трансфузионную терапию.

5.Контроль за жизненно- важными функциями организма и экстренное устранение их нарушений.

Если состояние больного крайне тяжелое и ему предстоит транспортировка на большое расстояние, особенно в сельской местности, спешить не следует, желательно на месте, хотя бы

частично восполнить кровопотерю, провести обезболивание, надежную иммобилизацию и т. д.

Особенности клиники и основные принципы лечения геморрагического шока

Шок I степени - кровопотеря от 15 до 25% ОЦК, ШИ=1, необходимый объем для инфузии 1.5 л (кристаллоиды и коллоиды в соотношении 2:1)

Шок II степени -- кровопотеря от 25 до 45% ОЦК, необходима инфузионно-трансфузионная терапия 2.5-3 л (кровь, коллоиды и кристаллоиды в соотношении 1: 1: 2)

Шок III- IV степени- кровопотеря свыше 45% ОЦК, необходима инфузионно-трансфузионная терапия объемом не менее 6 л (кровь, коллоиды и кристаллоиды в соотношении 2:1:1)

Особенности клиники и основные принципы лечения ожогового шока:

Плазмопотеря способна в течение нескольких часов снизить ОЦК на 20-40%.

Шок развивается при ожоге 1-й - 2-ой степени 15-20% поверхности тела, при ожоге 3-й - 4-й степени -10%.

Шок легкой степени - при общей площади поражения до 20%, Шок тяжелой степени - 20-60%,

Шок крайне тяжелый - свыше 60%.

Неотложная помощь на месте получения травмы:

- прекращение действия термического агента

- охлаждение обожженных поверхностей

- купирование болевого синдрома

- обработка раневой поверхности - обильное питье

Перед транспортировкой:

• купирование болевого синдрома

• седация (нейролептики, бензодиазепины)

• обработка раневой поверхности

- если нет рвоты - обильное питье

При транспортировке (более 1 часа)

- ингаляция кислорода

• обезболивание наркотическими анальгетиками

• в/в инфузионная терапия

- если нет рвоты - обильное питье

Особенности клиники и основные принципы лечения анафилактического шока:

Причины:

1. Лекарственные средства (антибиотики, витамины, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины и др.).

2. Укусы насекомых.

3. Пищевые продукты (яйца, апельсины, земляника и др.).

4. Пыльца растений, деревьев (при постановке диагностических проб).

Тяжесть анафилактического шока в значительной мере определяется промежутком времени от момента поступления антигена в организм до развития шоковой реакции. Доза аллергена не имеет решающего значения.

Выделяют следующие формы шока:

- молниеносную (светлый промежуток до 1-2 мин),

- тяжелую (до 5-7 мин),

- среднетяжелую (до 30 мин).

Острая молниеносная форма. Характеризуется внезапным без предварительных жалоб развитием картины неэффективной сердечной деятельности. Без реанимационной помощи летальный исход возможен через несколько минут.

Тяжелая форма. Тяжелая форма отличается предвестниками катастрофы в виде жалоб больного, а затем уже стремительно прогрессирует та же клиническая симптоматика, что и при молниеносной форме.

Среднетяжелая форма. Среднетяжелая форма проявляется разнообразием жалоб на неблагополучие кровообращения и дыхания. Появляются кожные высыпания облегчающие

диагностику.

Клинические варианты течения анафилактического шока: -

гемодинамический

вариант (наиболее распространен). Характеризуеся неэффективной центральной гемодинамикой (падение АД), спазмом или расширением периферических сосудов (соответственно бледность или гиперемия кожных покровов).

- респираторный вариант. Отличается удушьем за счет отека гортани, трахеи суживающего их просвет, иногда с присоединением бронхоспазма. Дыхательные нарушения опережают циркуляторные. Клинически картина дыхательной гипоксии.

- церебральный вариант. На первом месте клиника энцефалопатии различной степени выраженности (возбуждение, страх, резкая головная боль, потеря сознания и судороги, напоминающие эпилептический статус или нарушение мозгового кровообращения.

- абдоминальный вариант. Доминирует симптоматика "острого живота" (нарушения микроциркуляции органов брюшной полости).

Неотложная помощь. Безотлагательно и быстро у больных с анафилактическим шоком необходимо осуществить следующие мероприятия:

при парентеральном поступлении аллергена проксимально наложить жгут,

при пероральном - промыть желудок,

при укусах - удалить жало насекомых.

Целесообразно введение 0.3-0.5 мл раствора адреналина в место иньекции препарата, вызвавшего аллергическую реакцию.

Если анаф. шок возник при в/в капельном введении лекарства-аллергена, то иглу оставляют в вене и через нее вводят 1 мл 0,1% раствора адренална в 10 мл физиологического раствора NaCl) в сочетании с преднизолоном 1-3 мг/кг веса

При критическом уровне АД в/в на 500 мл физиологического раствора вводится 200 мг допамина (дофамин, добутрекс), 1 мл 1% мезатона или 1 мл 0,1% адреналина или 0.2 мл 0,2% норадреналина.

В реанимационной ситуации - сердечно-легочная реанимация

При бронхоспазме эуфиллин 2,4% 5-10 мл в/в, эфедрин 5% 1 мл п/к, алупент, сальбутамол, бретин, бронхосол в виде аэрозолей (1-

2 нажатия), глюкокортикоиды.

Антигистаминные препараты на фоне низкого АД не показаны (обладают ганглиоблокирующим эффектом).

Особенности клиники и основные принципы лечения септического шока:

Бактериальная токсемия приводит к стойкой гипертермии, гиповолемии, развитию ДВС-синдрома, ОССН и ОДН.

В течение шока различают 2 фазы: сначала гипердинамическую, затем гиподинамическую.

Интенсивная терапия включает:

1. Устранение признаков ОССН и ОДН

2. Стабилизацию показателей центральной гемодинамики

3. Антибактериальную терапию

4. Нормализацию КЩС, водно-электролитного баланса, КОД

5. Купирование ДВС-синдрома

6. Санацию очага инфекции

7. Эфферентную терапию (плазмаферез, гемосорбция, УФО)

Особенности клиники и основные принципы лечения кардиогенного шока:

Кардиогенный шок характеризуется выраженной артериальной гипотензией, развитием выраженной гипоксемиии на фоне снижения насосной функции сердца, нарушением переферического кровообращения, олигурией.

Причины: острый инфаркт миокарда (наиболее часто), тромбоэмболия легочной артерии, острые аритмии, тяжелые пороки сердца, травмы грудной клетки, отрыв межжелудочковых перегородок, папиллярных мышц; тампонадаперикарда, тяжелые диффузные миокардиты и др. заболевания.

Различают 3 формы кардиогенного шока:

1. Рефлекторный (болевой)

2. Аритмический (возможны любые нарушения ритма)

3. Истинный (при поражении 40% кардиомиоцитов)

Принципы неотложной терапии:

1. Обезболивание (наркотическими анальгетиками)

2. Оксигенотерапия

3. Стабилизация АД в/в введением глюкокортикоидо и симапатомиметиков (мезатон, допамин, норадреналин). При выраженной сердечной недостаточности препаратами выбора являются добутрекс, амринон (не вызывают учащения ЧСС, увеличивают сократимость миокарда, повышают АД)

Методика инфузии:

В ампуле содержится 200 мг допамина. Содержимое разводят в 400 мл физ. раствора или 5% глюкозы. Такое разведение создает концентрацию 500 мкг/1 мл или 25 мкг/1 капля

При скорости инфузии 2-4 мкг/кг/мин (метаблические дозы) -допамин воздействует на бета-1 адренорецепторы и дофаминовые рецепторы в почках, что приводит к увеличению сократительной способности миокарда и расширению почечных сосудов

При скорости 4-10 мкг/кг/мин воздействует на бета-2-адренорецепторы, что приводит к повышению сердечного выброса без повышения АД и увеличения ЧСС.

При скорости свыше 20 мкг/кг/мин воздействует на альфа-адренорецепторы, что приводит к повышению АД, увеличению ЧСС.