Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Краснодарский муниципальный медицинский институт высшего сестринского образования

Городской медицинский колледж

Реанимация и неотложная терапия терминальных и критических состояний

Пособие для студентов

института высшего сестринского образования и медицинского колледжа

Краснодар, 2000

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Краснодарский муниципальный медицинский институт высшего сестринского образования

Городской медицинский колледж

Утверждаю

Проректор по методической

работе к.м.н. Т.Я.Старосоцкая

Протокол N от . .2000

Реанимация и неотложная терапия терминальных и критических состояний

Пособие для студентов

института высшего сестринского образования и медицинского колледжа

Краснодар, 2000

В основе возникновения и развития критических и терминальных состояний лежат острые расстройства жизненно важных функций организма: дыхания, кровообращения, деятельности печени, почек, центральной нервной системы, обмена веществ. Эти нарушения угрожают жизни и требуют неотложной помощи.

В предлагаемом пособии для студентов института высшего сестринского образования и медицинского колледжа описывается клиника наиболее часто встречающихся критических состояний, дается представление о лечении основных симптомов и синдромов, предлагаются алгоритмы действий при развитии критического или терминального состояния.

Пособие составлено доцентом кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом эфферентной терапии факультета последипломной подготовки врачей Кубанской медицинской академии к. м. н. Г. Г. Запрудиной.

Рецензент - проректор по учебной работе

к. м. н. Л. П. Рамонова

ОГЛАВЛЕНИЕ

стр.

Оглавление

1.Алгоритмы определения наличия сознания, дыхания,

пульсации сонных артерий

2. Внезапное прекращение кровообращения

2.1. Сердечно-легочная реанимация по системе Сафара

2.2. Алгоритм действий при фибрилляции желудочков

2.3. Алгоритм действий при асистолии, ЭМДС

3. Шок. Классификация. Клиника. Диагностика

3.1.Особенности клиники и основные принципы лечения травматического шока

3.2.Особенности клиники и основные принципы лечения геморрагического шока

3.3.Особенности клиники и основные принципы лечения ожогового шока

3.4.Особенности клиники, основные принципы лечения и профилактики анафилактического шока

3.5.Особенности клиники и основные принципы лечения септического шока

3.6.Особенности клиники и основные принципы лечения кардиогенного шока

4. Нарушения ритма сердца и проводимости

4.1. Неотложная помощь при тахиаритмиях

4.1. Неотложная помощь при брадиаритмии и блокадах

5. Инфаркт миокарда.

5.1.Принципы оказания первой помощи

5.2.Основные принципы стационарного лечения

6. Острая сердечная недостаточность

6.1.Реанимация и интенсивная терапия острой левожелудочковой недостаточности

6.2.Реанимация и интенсивная терапия при тромбоэмболии легочной артерии

7. Гипертонические кризы

7.1.Неотложная терапия гипертонических кризов

8. Внезапная потеря сознания

8.1.Неотложная терапия простого обморока

8.2.Алгоритм действий при длительной утрате сознания

9. Коматозные состояния

9.1.Клиника и неотложная терапия диабетических ком

9.2.Клиника и неотложная терапия гипокортикоидной комы

10. Острое нарушение мозгового кровообращения

10.1.Клиника геморрагического инсульта

10.2.Клиника ишемического инсульта

10.3.Правила транспортировки. Принципы лечения

11.Черепно-мозговая травма

11.1.Клинические формы ЧМТ

11.2.Правила транспортировки. Принципы лечения

12.Эпистатус

12.1. Клиника и неотложная терапия

13. Утопление

13.1.Неотложная терапия и особенности утопления в соленой воде

13.2.Неотложная терапия и особенности утопления в пресной воде

14. Электротравма

14.1.Клиника и неотложная терапия

15. Астматический статус

15.1.Клиника и неотложная терапия

16. Отек Квинке

16.1.Клиника и неотложная терапия

17. Отравления

17.1. Общие принципы интенсивной терапии

17.2. Клиника и неотложная терапия отравления угарным газом

17.3. Клиника и неотложная терапия отравлений кислотами и щелочами

17.4. Клиника и неотложная терапия пищевых отравлений

17.5 .Клиника и неотложная терапия отравлений грибами

17.6. Клиника и неотложная терапия отравлений неизвестным ядом

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Критическое состояние - это угрожающее для жизни состояние, которое может привести к терминальному.

Причинами критических состояний могут быть: острые массивные кровопотери, тяжелые политравмы, острые отравления, асфиксии при утоплении, повешении, аспирации инородных тел и др., тяжелые кардиологические заболевания (острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии), коматозные состояния, электротравмы, поражения молнией и др.

Терминальные состояния - это последние (пограничные с биологической смертью) стадии жизни. Все терминальные состояния обратимы (при условии своевременного, правильного проведения реанимационных мероприятий.) Терминальное состояние - стадийный процесс:

1-я стадия - нарушение компенсации основных функций организма (кровообращения и дыхания), когда эффективность общепринятых методов лечения резко снижается - шок 111 ст.

2-я стадия - декомпенсированное состояние основных функций организма, когда общепринятое лечение неэффективно - шок 1V ст.:

а) предагональное состояние,

б) терминальная пауза

3-я стадия - агония

4-я стадия - клиническая смерть.

Реанимационные мероприятия - это комплекс методов временного искусственного замещения жизненно важных функций (управление дыханием, кровообращением).

Реанимационные мероприятия подразделяются на 2 группы:

I группа: мероприятия, которые могут быть осуществлены на месте.

II группа: реанимационные мероприятия, которые оказываются в условиях медицинских учреждений.

После оказания помощи на месте больного надлежит госпитализировать в реанимационное отделение.

Эти основные положения стали предпосылкой для создания данного пособия.

1.Алгоритмы действий для определения наличия сознания, дыхания, сердечной деятельности Определение наличия сознания

Обоснование: отсутствие каких-либо реакций со стороны пострадавшего или больного означает отсутствие сознания

Этапы:

1. Громко обратитесь с каким-либо вопросом (к больному или пострадавшему)

2. Сожмите предплечье больного или пострадавшего

3. Сдавите мочку уха

4. Разведите веки, осмотрите зрачки, проверьте реакцию зрачков на свет

Определение наличия дыхания

Обоснование: отсутствие дыхательных движений грудной клетки, звука дыхания, отсутствие запотевания зеркала, движения ниточки свидетельствуют об отсутствии дыхания

Этапы:

1. Положите свою руку на грудную клетку пострадавшего или больного

2. Приблизьте свое лицо или фонендоскоп ко рту и носу пострадавшего или больного

3. Поднесите зеркало ко рту и носу пострадавшего или больного

4. Приблизьте кусочек ваты, ниточку и т. д. ко рту и носу пострадавшего или больного

Определение наличия пульса на сонных артериях

Обоснование: отсутствие пульсации сонной артерии свидетельствует о прекращении кровообращения

Этапы:

1.Нащупайте адамово яблоко (кадык)

2.Переместите 4 пальца руки в углубление на шее со стороны, расположенной ближе к вам (определение пульса с дальней от вас

стороны может привести к пережатию дыхательных путей вашей рукой)

3. Определите наличие пульсации сонной артерии

2. Внезапное прекращение кровообращения

Причинами внезапного прекращения кровообращения могут быть острый инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии, рефлекторная остановка сердца, нарушение мозгового кровообращения, передозировка лекарственных препаратов, резко выраженная гипоксия и т.д.

Внезапное прекращение кровообращения можно предполагать при наличии следующих симптомов (признаки клинической смерти):

1) отсутствие сознания при переводе в горизонтальное положение;

2) отсутствие пульса на магистральных артериях (сонной, плечевой, бедренной);

3) отсутствие дыхания;

4) расширение зрачков (происходит приблизительно через 45 сек после прекращения кровообращения в головном мозге, достигает наибольшей величины через 1 мин 45 сек и указывает на то, что уже прошла половина времени, в течение которого возможно восстановление обмена веществ в клетках головного мозга).

5) бледность кожных покровов, сменяющуюся общим цианозом.

Неотложная помощь. Пациент должен находиться в положении лежа на твердой поверхности. Если больной находится в постели необходимо положить под спину доску или спинку кровати. Реанимация проводится по системе Сафара - А, В, С:

А. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.

В. Искусственная вентиляция легких и восстановление дыхания.

С. Поддержание адекватного искусственного кровообращения

с последующим его восстановлением.

А. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей. Для этого нужно максимально разогнуть голову больного и выдвинуть вперед нижнюю челюсть, снять съемные зубные протезы и удалить инородные тела из полости рта. При наличии механического препятствия в голосовой щели (инородного тела) - повернуть больного на бок и резко надавить на эпигастральную область.

В. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ). При свободной полости рта лучше применять ИВЛ "рот ко рту", закрыв пальцами нос пострадавшего и делая форсированные выдохи (в течение 1 с) с частотой 12-14 в мин. При спазме жевательной мускулатуры, повреждениях челюсти следует проводить ИВЛ "рот к носу", закрыв ладонью рот пациента.

С. Массаж сердца (непрямой). Основан на опорожнении полостей сердца при его ритмичном сдавливании между грудиной клеткой и позвоночником. Проводится компрессией нижней трети грудины, ладони реаниматора находятся одна на другой под прямым углом, всей поверхностью прилегают к грудине, локти выпрямлены.

СЛР – это реанимационные мероприятия в виде 30 компрессий грудной клетки адекватной силы и глубины с частотой 100 нажатий в минуту с последующим осуществлением 2 вдохов рот-в-рот. Проводящие реанимацию должны быть уверены в том, что проведение искусственного дыхания вызывает минимальную паузу в проведении непрямого массажа сердца. В это же самое время другие очевидцы должны  вызвать реанимационную бригаду.

Реанимация проводится до восстановления эффективных сердечных сокращений, в случае отсутствия восстановления сердечной деятельности в течение 30 минут реанимационные мероприятия можно прекратить.

Явные признаки биологической смерти:

• мертвенно-бледно-цианотичная окраска кожных покровов, слизистых, они холодны на ощупь,

• отсутствие пульса, спинальных рефлексов,

- снижение тонуса глазных яблок, помутнение и высыхание

роговицы глаз,

• появление положительного симптома "кошачий глаз",

• появление трупных пятен

- трупное окоченение

В условиях стационара с помощью ЭКГ необходимо определить вид (механизм) прекращения кровообращения:

а)фибрилляцию желудочков (беспорядочные, некоординированные сокращения волокон миокарда);

б)асистолию (отсутствие сердечных сокращений);

в)желудочковую тахикардию без пульса на периферических сосудах

г)электромеханическую диссоциацию (электрическая активность сердца при отсутствии пульса).

Алгоритм действий при фибрилляции желудочков

• Попросить окружающих вызвать реанимационную бригаду, начать СРЛ (30:2) в течение 1 минуты.

• Затем дефибрилляция или сразу дефибрилляция - в зависимости от готовности к ее проведению.

1-й разряд – 150-200 Дж при – биполярном, т.е. двухфазном дефибрилляторе и 360 Дж при монофазном (монополярном)- (эффективнее биполярный), затем без всякой

оценки ЭКГ сразу же СРЛ в течение 2-х мин

При 2-х фазном дефибрилляторе 2-й разряд - 300 Дж , 3-й разряд - 360 Дж

При монофазном - 2-й разряд и все последующие - 360 Дж

После каждой дефибрилляции СЛР 2 мин. После 2-го разряда 1 мг адреналина в/в, после 3-го - 300 мг амиодорона, независимо от ритма каждые 3-5 мин в/в адреналин по 1 мг

Удар в прекардиальную область эффективен только в первые 10 сек возникновения ФЖ. К удару кулаком с высоты 20 см нужно прибегать в том случае, если нет дефибриллятора и больной под мониторингом.

Алгоритм действий при асистолии и ЭМДС

Незамедлительно СЛР, в/в атропин 3 мг, каждые 3-5 мин в/в адреналин.по 1 мг.

Длительность проведения СЛР при асистолии и ЭМДС 30 мин, при фибрилляции – до тех пор, пока сохраняется фибрилляция.

3. ШОК

Основные клинические симптомы шока:

• очень частый пульс, низкое АД.,

• снижение объема циркулирующей крови (ОЦК),

- нарушение периферического кровообращения (холодная бледно- цианотичная или мраморная кожа, акроцианоз, холодный липкий пот),

- нарушение сознания (заторможенность, возбуждение),

• олигурия (выделение мочи менее 200-300 мл в сутки) или анурия,

• метаболический ацидоз.