§ 7. Профилактика вирусных гепатитов в, с, d

Профилактические и противоэпидемические мероприятия при вирусных гепатитах строятся с учетом всех звеньев эпидемического процесса. Основные положения в профилактике вирусных гепатитов изложены в санитарно-эпидемиологических правилах «Профилактика вирусных гепатитов». Первичные мероприятия, направленные на локализацию и ликвидацию очага вирусного гепатита В, С, D осуществляет врач или другой медработник, выявивший больного. Большая роль в профилактике вирусных гепатитов отводится медицинским сестрам.

При всех вирусных гепатитах существенное значение имеет выявление источников инфекции: больных с желтушными, безжелтушными и другими формами заболевания и их изоляция в инфекционном стационаре.

В очаге проводится заключительная дезинфекция хлорсодержащими препаратами повышенной концентрации.

Выявление больных вирусными гепатитами осуществляются не только врачами, но и средними медицинскими работниками во время амбулаторного приема, периодических осмотров населения, наблюдения за лицами, общавшимися с больными. В стационарах необходимо раздельное размещение больных с разными формами вирусных гепатитов.

Выявление источников инфекции вирусного гепатита В проводится путем организации отбора доноров, обследования населения на носительство HBsAg и в первую очередь контингентов, относящихся к группам риска. Не допускаются к донорству лица, перенесшие вирусный гепатит, независимо от давности заболевания, больные хроническими гепатитами, страдающими наркоманией и алкоголизмом, а также лица, имевшие контакт с больными вирусным гепатитом в течение 6 месяцев. Весь персонал учреждений службы крови обследуется на наличие HBsAg при поступлении на работу и в дальнейшем 1 раз в год.

Для предупреждения возможности заражения парентеральными гепатитами артифициальным путем во всех лечебных учреждениях необходимо применять медицинский и лабораторный инструментарий одноразового использования, строго соблюдать правила дезинфекции инструментов, используемых для проведения манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек.

С целью профилактики профессиональных заражений все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью или сывороткой, проводят в резиновых перчатках. При угрозе разбрызгивания крови или сыворотки следует работать в масках.

Специфическая профилактика вирусного гепатита В осуществляется путем введения иммуноглобулина, содержащего анти-НВs (пассивная профилактика), а также иммунизацией вакциной против вирусного гепатита В (активная профилактика). Минздравом России для профилактики гепатита В рекомендована вакцина Энджерикс-В. Иммунизация населения от гепатита В проводится в соответствии с национальным календарем прививок.

§ 8. ВИЧ-инфекция

ВИЧ – инфекция (синдром приобретенного иммунодефицита человека – СПИД) – медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, возникающее вследствие заражения вирусом иммунодефицита человека, поражающего иммунную систему, в результате чего организм становится высоко восприимчивым к оппортунистическим (вторичным) инфекциям и опухолям, которые в конечном итоге приводят к гибели больного.

Термин "СПИД" прижился в разговорной речи, но в медицинской практике не применяется, он обозначает финал ВИЧ-инфекции (две последние стадии).

Ведущий фактор, обеспечивающий видовое выживание вируса и биологическое «процветание» ВИЧ–инфекции, - многолетнее малосимптомное носительство ВИЧ. В силу этого обстоятельства ВИЧ–инфицированный человек в течение многих лет остается источником ВИЧ–инфекции.

Общепринятым международным обозначением вируса иммунодефицита человека стала аббревиатура «HIV», а ВИЧ-инфекции - «AIDS».

Возбудитель ВИЧ-инфекции - HIV - относится к подсемейству лентивирусов («lentus» – медленный) семейства ретровирусов. Вирус имеет наружную оболочку (суперкапсид), пронизанную сложными белками (глюкопротеинами), внутреннюю и сердцевинную оболочки, состоящие из простых белков (протеинов) и две молекулы РНК. Маркерами ВИЧ-инфекции являются глюкопротеины, протеины и РНК вируса а также антитела, которые вырабатавыются ко всем этим антигенам.

HIV чрезвычайно чувствителен к внешним воздействиям, гибнет при использовании всех химических агентов и теряет активность при нагревании выше 56С в течение 30 минут, а при кипячении мгновенно. Губительными для вируса оказались такие факторы, как солнечное и искусственное ультрафиолетовое излучение, а также все виды ионизирующего излучения. ВИЧ теряет активность под воздействием защитных ферментов, содержащихся в слюне и поте. При комнатной температуре HIV сохраняет заразность в течение 7–10 дней, а в высохшей капле крови и другой жидкой среде до 15 дней. Это обстоятельство имеет существенное эпидемическое значение и делает необходимым проведение дезинфекции после выполнения лечебно-диагностических процедур. Многочисленные эпидемиологические наблюдения показали, что в замороженных сыворотке крови и сперме активность ВИЧ сохраняется несколько месяцев и даже лет (в одном наблюдении в замороженной крови жизнедеятельность вируса была сохраненной почти 19 лет).

Хотя HIV обнаруживается в организме кровососущих насекомых, эпидемического значения этот феномен не имеет, так как передачи ВИЧ с укусами этих насекомых не наблюдается.

Локализация ВИЧ в пораженном организме

Важной характеристикой HIV является клеточный тропизм. В организме человека вирус поражает только те клетки, которые несут на своей поверхности белок – рецептор СD₄, к которыму прилепляются глюкопротеины HIV, благодаря чему РНК вируса проникает в клетки - мишени организма человека, и он становится ВИЧ-инфицированным.

Клетками мишени для ВИЧ являются:

• Т–хелперы (Т₄, СД₄– лимфоциты) - главная мешень HIV- так как они наиболее богаты рецепторами СД₄. Т-хелперы участвуют в секреции антител к HIV. Если ВИЧ-инфицированный пациент не принимает противовирусные препараты, то количество Т₄ уменьшается примерно на 100 клеток ежегодно, а следовательно и меньше вырабатывается антител на агрессивные патогены, и год от года прогрессирует иммунодефицит.

• Т–супрессоры (Т₈, СД₈–лимфоциты). Т-супрессоры подавляют специфический клеточный и гуморальный ответ на антигены. Количество Т₈ снижается не так быстро, как Т_4.

В норме соотношение Т4/Т8 больше 1,0 (1,8–3,6).

Если Т₄/Т₈ снижается ниже 1,0, то это значит, что у человека недостаточно вырабатывается защитных антител. Чем ниже Т₄/Т_8, тем сильнее выражен иммунодефицит ВИЧ-инфицированного человека, а значит, он становится более восприимчивым к различным инфекциям и опухолям.

• В–лимфоциты, которые отвечают за гуморальный иммунитет и синтез плазматических клеток, вырабатывающих антитела.

• Макрофаги - "пожиратели" вируса, которые после некоторых усилий уничтожить ВИЧ, теряют эту способность и отдают его Т-хелперам.

• Клетки мозга: макрофаги (микроглия), астроциты, эндотелий капилляров мозга.

• Эпителиальные клетки слизистой оболочки прямой кишки.

• Клетки эндотелия шейки матки.

• Клетки роговицы глаза.

• Клетки лимфатических узлов.

Эпидемиология ВИЧ–инфекции

Источниками HIV являются ВИЧ-инфицированные люди во все периоды заболевания. Но максимальную опасность для окружающих представляют пациенты на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Будучи внешне здоровыми и даже серонегативными, они могут не подозревать о наличии у них данной инфекции, так как сероконверсия (период появления антител к ВИЧ) может затягиваться на длительный срок (иногда до 9 месяцев и дольше) или совсем отсутствовать (у некоторых людей продуцируется очень мало антител или вообще не продуцируется).

Факторами передачи ВИЧ являются кровь, сперма, слюна, слезная жидкость, пот, грудное молоко, вагинальный и цервикальный секрет, спинномозговая жидкость больных СПИДом и вирусоносителей. Однако эпидемическую опасность представляют кровь, сперма и вагинальный секрет. Одна ВИЧ–инфицирующая доза содержится в 0,1 мл крови. Концентрация ВИЧ в слюне, поте, моче, слезной жидкости в физиологических количествах недостаточна для инфицирования, и поэтому они не относятся к факторам передачи (при условии отсутствия в них крови).

Выделяют следующие пути передачи HIV:

• Половой (гомо- и гетеросексуальный).

• Парентеральный (при переливании инфицированной крови, а также через шприцы и медицинский инструментарий, загрязненный кровью).

• Вертикальный (от матери ребенку трансплацентарно, при родах, через грудное молоко).

В результате халатного отношения к обработке и стерилизации медицинского инструментария могут произойти внутрибольничные заражения ВИЧ-инфекцией.

Уязвимые контингенты, которые чаще всего подвергаются риску заражения: дети ВИЧ–инфицированных лиц, их половые партнеры, реципиенты их органов и тканей, партнеры по внутривенному потреблению наркотиков. Наибольшему заражению подвержены лица обоего пола, имеющие множество половых партнеров, наркоманы, вводящие наркотики внутривенно, лица, получавшие частые гемотрансфузии, особенно путем прямого переливания.

Диагностика ВИЧ–инфекции

К наиболее распространенным методам диагностики относится метод обнаружения антител к ВИЧ. Так как ВИЧ–инфекция в большинстве случаев длится пожизненно, то для диагностики достаточно самого факта обнаружения антител.

Обнаружение антител можно выявить у более 99% ВИЧ- инфицированных людей. Некоторые сложности связаны с тем, что антитела к ВИЧ отсутствуют в первые недели после заражения, а в терминальной стадии ВИЧ их количество может заметно уменьшаться.

Диагностическими тест-системами называют специальные наборы реактивов для обнаружения маркеров ВИЧ–инфекции. В настоящее время принята 2-х этапная схема серологической диагностики ВИЧ–инфекции, которая предусматривает массовое обследование с помощью тест-систем ИФА на первом этапе и так называемую подтверждающую проверку в реакции иммуноблота (ИБ) на втором этапе. Метод ИФА используется с целью обнаружения суммарных антител к ВИЧ. В случае позитивного результата на антитела к ВИЧ в ИФА на 1-м этапе проводится арбитражная диагностика в референс-лаборатории на 2-м этапе.

Диагноз ВИЧ–инфекция может быть поставлен только на основании положительного результата ИБ. Положительный анализ на ВИЧ в ИФА, не подтвержденный ИБ, свидетельствует об отсутствии антител к ВИЧ на данный период времени. При получении отрицательных анализов в ИФА метод ИБ не проводится.

При тестировании на ВИЧ возможны ложноположительные результаты, что приводит к ошибочной диагностике ВИЧ–инфекции. Ложноположительные результаты регистрируются при аутоиммунных, инфекционных заболеваниях, беременности, после многократной донорской сдачи крови, вакцинации (клещевого энцефалита), при наркомании, а также при технических ошибках, допущенных при нарушениях правил забора, хранения и транспортировки крови ли сывороток в диагностические лаборатории.

По результатам иммуноблота все исследуемые сыворотки могут быть: положительными, отрицательными, сомнительными (неоднозначными). Сомнительные результаты регистрируются при выявлении антител менее чем к двум специфическим белкам (в этих случаях повторяется исследование ИБ через 2 и более месяцев, и такие лица подлежат наблюдению в течение 1,5 – 2 лет).

Высокой степенью чувствительности обладают генно-инженерные методы диагностики ВИЧ. К ним относятся: реакция молекулярной гибридизации и ПЦР (полимеразная цепная реакция). Данные методы используют для диагностики ВИЧ–инфекции на ранних стадиях до наступления сероконверсии (при неблагополучном эпидемическом анамнезе, высокой вероятности клиники острой ВИЧ–инфекции и отрицательных результатах в ИФА на ВИЧ).