§ 5. Диагностика вирусных гепатитов в, с, d

• Ведущие клинические синдромы: желтуха, интоксикация, астеновегетативный, диспепсический, гепатомегалия, геморрагический и др.

• Гемограмма: лейкопения, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, наличие плазматических клеток, замедление СОЭ, тромбоцитопения.

• Биохимические показатели:

а) цитолиза: повышение активности АлАТ в 5 и более раз, снижение холестерина и протромбинового индекса, гипоальбуминемия, повышение билирубина с преобладанием связанной фракции;

б) мезенхимально-воспалительного синдрома: гипергаммаглобулинемия, снижение сулемовой и повышение тимоловой пробы;

в) холестаза (при закупорке желчного протока камнем, сдавлении опухолью): умеренное повышение бета-липопротеидов, холестерина, щелочной фосфатазы.

• Специфические методы: ИФА (наиболее информативный) и РИА. С их помощью обнаруживаются антигены вирусов, а также специфические антитела класса IgM и IgG. Антитела класса IgM обычно выявляются в остром периоде (в течение 1-6 месяцев от начала болезни), антитела класса IgG свидетельствуют о наступившем периоде реконвалесценции.

При вирусном гепатите В определяются HBsAg, HBeAg, анти-НВе, анти-Нвс IgM, анти-Нвs. Самым ранним маркером является HBsAg, который проявляется в крови уже в инкубационном периоде, сохраняется в желтушном периоде и исчезает к периоду реконвалесценции. Однако у некоторых пациентов HBsAg сохраняется более длительно, что приводит к затяжному и хроническому течению заболевания. Наличие в крови HBeAg свидетельствует о том, что началась репликация вируса. К концу разгара или в начале спада желтухи происходит сероконверсия: HBeAg исчезает, и появляются антитела анти-НВe (хороший прогностический признак).

В конце инкубационного периода до повышения активности АлАТ в крови появляются антитела к сердцевинному антигену (анти-HBc IgM), которые исчезают к периоду реконвалесценции. Антитела к HBcAg класса G обнаруживаются в крови в низкой концентрации, но к периоду реконвалесценции их титры резко возрастают, и их циркуляция может сохраняться длительное время (месяцы, годы). Самый поздний маркер – антитела к HBsAg, которые вырабатываются в период реконвалесценции.

Диагноз вирусного гепатита D подтверждается обнаружением антител HDV класса IgM. Не может быть в чистом виде гепатита D, так как для патогенного воздействия на организм человека вируса D необходим HBsAg, становящийся оболочкой вируса D.

Диагностика вирусного гепатита С сводится к определению анти-HCV суммарных или класса IgM. Обнаружение антител анти-HCV IgG может быть показателем стадии реконвалесценции или продолжающейся хронизации процесса.

ПЦР выявляет РНК вируса С в сыворотке крови уже через 1-2 недели после заражения.

• Инструментальный метод - УЗИ гепатобилиарной системы - подтверждает наличие поражения паренхимы при гепатите, а также другие диагнозы (холецистит и т.д.).

§ 6. Лечение вирусных гепатитов в, с, d

Лечение вирусных гепатитов В, С, D проводится в инфекционных стационарах.

Постельный режим необходим в течение всего периода болезни (в среднем 3-4 недели) в связи с тем, что физическое напряжение увеличивает энергетические затраты организма, являясь нагрузкой на печень. Кроме того, в вертикальном положении обеспечение печени кровью уменьшается, что ведет к замедлению восстановительных процессов.

Основой терапии является диета: стол № 5. Диета должна быть щадящая, но достаточно калорийная (около 3000 кал) с включением полноценных белков из расчета 1,5-2,0 г на килограмм массы тела. Рекомендуются продукты, содержащие животные белки: рыба, нежирные сорта мяса, творог, яйца (не более одного в день). В диету включаются легко усвояемые углеводы (мед, сахар, хлеб, каши, фрукты).

Из пищи должны быть исключены тугоплавкие жиры, пряности, шоколад, копчености, насыщенные бульоны, маринады, жареная пища, алкогольные напитки.

Рекомендуется обильное питье, до 2-3 литров в сутки (под контролем диуреза): кисели, соки, минеральные щелочные воды, некрепкий чай. Диета назначается на весь период пребывания в стационаре и в течение 2-6 месяцев диспансерного наблюдения.

Борьба с тканевой гипоксией проводится постоянной подачей кислорода и назначением препаратов, корригирующих гипоксию, (солкосерил, актовегин).

Для коррекции свертывающей системы крови назначают викасол, аскорутин, кверцитин, антигемофильную плазму.

Гепатопротекторы – препараты, укрепляющие мембраны гепатоцитов. Наиболее эффективным является гептрал, его назначают внутривенно струйно (вводится очень медленно) ежедневно в течение 7-10 дней с последующим переходом на пероральное применение по 1 таблетки 3 раза в день. В период разгара назначают внутривенно рибоксин, улучшающий обменные процессы в печени. При вирусном гепатите С назначают эссенциале форте.

Этиотропная терапия проводится только при вирусном гепатите С (интерферонотерапия): альфа-интерферон (реаферон, интераль, интрон-А, роферон А и др.) внутримышечно 3 млн. МЕ 3 раза в неделю или ежедневно в течение 3-6 месяцев.

Патогенетическая терапия при легких и среднетяжелых формах вирусных гепатитов: внутривенно - глюкоза, солевые растворы (трисоль, ацесоль), изотонический раствор хлорида натрия, калия хлорид, аскорбиновая кислота, рибоксин, лазикс; внутримышечно - викасол, витамины группы В; перорально - эссенциальные фосфолипиды (эссенциале форте, эссливер), ферменты (панкреатин и др.), антигистаминные препараты (димедрол и др.), рибоксин, аскорутин, поливитамины.

При тяжелых формах к выше перечисленному лечению добавляется внутримышечно - донорский иммуноглобулин, внутривенно - гептрал, альбумин и др.

Диспансерное наблюдение пациентов, переболевших вирусными гепатитами, должно быть не менее 12 месяцев, причем обследование проводится через 3, 6, 9, 12 месяцев.

С учета снимают при отсутствии хронического гепатита и получении двукратно отрицательного анализа на HbsAg, проведенного с интервалом в 10 дней.