§ 4. Малярии

Малярия – природно-очаговая болезнь - одна из наиболее распространенных паразитарных болезней в странах с субтропическим и тропическим климатом. В России нередко возникают завозные случаи малярии.

Плазмодии – возбудители малярий – относятся к роду простейших. Различают четыре вида возбудителей малярий: Plazmodium falciparum – возбудитель тропической малярии, Pl. vivax – трехдневной малярии, Pl. malaria – четырехдневной малярии, Pl. ovale – oвале–малярии.

Жизненный цикл малярийных паразитов состоит из двух фаз развития: половой (спорогония) и бесполой (шизогония) и связан со сменой хозяев. Спорогония происходит в организме самки комара рода Anopoheles, шизогония - в организме человека. Заражение человека происходит при укусе комара, в слюне которого находятся плазмодии. Кровью возбудители заносятся сначала в печень человека и там размножаются (тканевая шизогония), а затем проникают в эритроциты (эритроцитарная шизогония). Тканевая шизогония Pl. falciparum продолжается 6 суток, Pl. vivax – 8 суток, Pl. ovale – 9 суток, Pl. malariae – 15 суток. При трехдневной малярии и овале-малярии пребывание паразитов в печени возможно в дремлющем состоянии (несколько лет).

Эритроцитарная шизогония продолжается в течение 48 часов у всех видов плазмодия, кроме Pl. malariae, у которого она длится 72 часа. При заражении в результате гемотрансфузии или трансплацентарно паразиты развиваются только в эритроцитах.

Эритроцитарная шизогония заканчивается разрушением эритроцитов (гемолиз), при этом плазмодии выходят в плазму крови, что обуславливает развитие малярийного приступа.

Иммунитет после перенесенной малярии нестойкий, нестерильный и не предупреждает повторного заражения.

Источником инфекции является человек (больной или паразитоноситель). Механизм передачи возбудителя: трансмиссивный, вертикальный (трансплацентарно или в процессе родов), артифициальный (при переливании зараженной донорской крови и т.п.). Восприимчивость к малярии высокая и всеобщая.

Особенности клинического течения малярий

Различают четыре формы болезни: трехдневную, тропическую, четырехдневную, овале. Период инкубации составляет: 14 дней при тропической; 12 дней (до 2 лет) при

трехдневной; 11–16 дней при овале – малярии (иногда до 2 лет); 21–42 дней при четырехдневной малярии.

Период первичных проявлений без лечения может продолжаться до 2 месяцев.

Для всех форм малярии характерны перемежающаяся лихорадка со сменой озноба, жара, пота, увеличение селезёнки, нередко и печени, анемия, лейкопения. Болезнь может развиваться остро, иногда наблюдается короткий продромальный период (общее недомогание, головная боль, ломота в мышцах).

Типичный малярийный приступ (чаще всего при трехдневной малярии) начинается с озноба, длящегося от 20 минут до 1 –1.5 часа.

Затем температура тела стремительно повышается до 40– 42°С и сопровождается жаром, головной болью, ломотой в мышцах, костях, может быть тошнота, рвота. Через 3–8 часов температура тела критически снижается, появляется настолько обильное потоотделение, что приходится менять постель, белье. Пациенты после малярийного приступа засыпают. Проснувшись, они испытывают только слабость.

В целом приступ малярии продолжается 6–8 часов, а при тропической малярии – до суток. После приступа наступает период апирексии (нормальной температуры) от 24 часов (при трехдневной и овале) до 48 часов (при четырёхдневной), затем приступ повторяется.

После 2–3 приступов выявляется увеличение селезенки и печени, анемия (гемолитическая) и увеличение билирубина в крови. Кожа приобретает характерную бледно–желтую окраску. Число приступов без лечения может быть 10–14. Затем приступы становятся менее регулярными, редкими и, наконец, совсем прекращаются. На протяжении последующих двух месяцев приступы могут возобновиться, но они протекают менее тяжело.

При тропической и четырехдневной малярии вслед за этим наступает период реконвалесценции, а при трехдневной и овале–малярии – латентный период, заканчивающийся выздоровлением.

Через 6–11 месяцев (1–2 года) у больных, не получавших лечение, развиваются поздние проявления малярии, но приступы протекают доброкачественно, хотя анемия, увеличение печени и селезёнки выявляются уже с первого приступа.

Общая продолжительность малярии vivax и ovale до 1,5–3 лет. После перенесенной малярии возможно – паразитоносительство до года, а после четырёхдневной – до нескольких десятков лет.

Тропическая малярия отличается наиболее тяжелым, злокачественным течением (98 % летальных случаев малярии связаны с тропической формой). Типичных приступов малярии при этой форме нет. Для неё характерны: неправильного типа лихорадка, резкая анемия, позднее увеличение печени и селезёнки. Болезнь начинается остро: с сильной головной боли, тошноты, рвоты, болей в животе, ломоты в суставах, пояснице, повышения температуры. Лихорадка имеет постоянный характер или не резко выраженный перемежающийся характер. Озноба в начале приступа нет, температура тела 39–41°С держится 12–24, иногда 36 часов. Профузного потоотделения при снижении температуры не бывает. Периоды апирексии короткие – всего несколько часов (их можно не заметить). Иногда трудно заметить смену приступа, так как один приступ может накладываться на другой. Больные беспокойны, возбуждены, может наблюдаться спутанное сознание. Быстро нарастает бледность, желтушность кожных покровов. Количество мочи уменьшается. Развивается анемия (с первых дней), которая прогрессирует. В крови с первых дней обнаруживаются plazmodium falciparum. Часто при тропической малярии медики делают диагностические ошибки (ставят грипп, ОРЗ, ПТИ, вирусный гепатит, менингит). Между тем, своевременно начатое лечение приводит к быстрому выздоровлению, а при отсутствии лечения в первые 5–7 дней болезни развиваются инфекционно-токсический шок, малярийная кома, острый массивный гемолиз, приводящие к смерти.

Трёхдневная малярия характеризуется длительным и доброкачественным течением. Приступы после короткого продромального периода развиваются в первой половине дня. Они протекают с чётко выраженными фазами озноба, жара и пота. Лихорадка имеет типичный интермиттирующий характер. Приступы возобновляются ежедневно или через день. Печень, селезёнка увеличиваются после 2–3 приступов. Анемия развивается к концу 2-ой недели. Возможны ранние и поздние (через 2 года) рецидивы, после чего наступает выздоровление. У детей и беременных трёхдневная малярия протекает тяжело.

При овале – малярии течение более благоприятное, чем при трёхдневной малярии. Выздоровление может наступить даже без лечения.

Четырёхдневная малярия характеризуется регулярно через 2 дня наступающими, нетяжелыми приступами, умеренной анемией, длительным течением и многолетним носительством, поэтому заражение от больного четырёхдневной малярией может произойти через много десятков лет при переливании его крови другому человеку.

Осложнения малярии:

Малярийная кома – возникает через 3 – 5 дней от начала тропической малярии. Сначала отмечается нарастающая головная боль, головокружение, повторная рвота. Больные вялы, сонливы. Затем сознание становится спутанным, возникают судороги, менингеальные симптомы, впоследствии глубокая кома и смерть.

Инфекционно-токсический шок может развиться в первые дни болезни.

Острая почечная недостаточность при тропической малярии развивается к концу первой – началу второй недели, проявляется нарастающей олигурией вплоть до анурии, высоким содержанием белка в моче, гематурией, цилиндроурией, высоким содержанием мочевины и креатинина в сыворотке крови.

Гемоглобинурийная лихорадка (выделение гемоглобина с мочой) проявляется ознобом, высокой температурой тела, болью в пояснице, тошнотой, рвотой, темной мочой (почти черной), анемией, желтухой. В моче в большом количестве белок (10 –20 г\л), билирубин. Летальность 20 – 30 % связана с развитием ОПН.

Гипохромная анемия - наиболее частое осложнение при трёхдневной малярии.

Разрыв селезёнки – тяжелое осложнение малярии, заканчивающееся, как правило, гибелью больного.

Диагностика малярий:

• Ведущие клинические синдромы: лихорадка, интоксикация, спленомегалия.

• Эпидемический диагноз: пребывание в эндемичных районах.

• Гемограмма: уменьшение эритроцитов и гемоглобина, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоцитоз, тромбоцитопения, лейкопения с относительным лимфоцитозом, моноцитозом, повышение СОЭ.

• Микроскопия толстой капли и мазка крови – основной метод обнаружения плазмодиев малярии.

• Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия, повышение АлАТ, увеличение креатинина и мочевины и др.

• Общий анализ мочи: альбуминурия, цилиндроурия, кратковременная гематоурия.