§ 8. Менингококковая инфекция (ми)

Менингококковая инфекция (МИ) – острая антропонозная инфекционная болезнь, с аэрозольным путем передачи возбудителя, проявляется интоксикацией, поражением слизистой оболочки носоглотки и генерализацией в виде специфической септицемии (менингококкемии) и/или гнойного менингита.

Источником являются больные с клинически выраженными и стертыми формами болезни (назофарингит), здоровые бактерионосители.

МИ распространена повсеместно. У большинства лиц («здоровые носители») практически отсутствуют клинические проявления, а менингококк выявляется только при бактериологическом обследовании. Широкая распространенность бактерионосительства поддерживает непрерывность эпидемического процесса Длительность менингококкносительства в среднем составляет 2-3 недели, но у некоторых лиц (в 3%) может продолжаться до 6 и более недель.

Заражению МИ способствует скученность людей, тесный контакт между ними (школа, детский сад, общежитие, казармы и т.д.). МИ поражает преимущественно детей (чаще до 5 лет) и подростков (более 70%). Характерна зимне-весенняя сезонность заболеваемости МИ. Кроме того, характерна периодичность подъемов заболеваемости МИ с интервалами 10-15 лет (эпидемии), когда она возрастает в десятки раз по сравнению с благополучными годами.

Возбудитель менингококковой инфекции - Neisseria meningitidis - грамотрицательный, неподвижный диплококк. Менингококк малоустойчив во внешней среде, погибает при высыхании и действии прямых солнечных лучей, температуры ниже 22°, дезинфицирующих средств.

Сочетание процессов воспалительного и токсического характера с аллергическими реакциями происходит вследствие того, что менингококк имеет двойственную природу: с одной стороны это гноеродный кокк, вызывающий гнойное воспаление (менингит, артрит, иридоциклит), с другой – содержит эндотоксин, который связывается клетками эндотелия сосудов, вызывая их повышенную проницаемость.

Классификация менингококковой инфекции

(В.И. Покровский и соавт. 1976):

1. Первично-локализованные формы:

а) менингококковое носительство;

б) острый назофарингит;

в) пневмония.

2. Гематогенно-генерализованные формы:

а) менингококкемия (острая; молниеносная, осложненная ИТШ; хроническая);

б) менингит (неосложненный; осложненный ОНГМ; менингоэнцефалит);

в) сочетанная (менингококкцемия + менингит): (неосложненная; осложненная ИТШ; осложненная ОНГМ с дислокацией);

г) редкие другие формы (эндокардит; артрит (полиартрит, синовиит); иридоциклит; пневмония).

По течению: легкая степень тяжести; средняя степень тяжести; тяжелая; молниеносная.

Локализованные формы МИ являются доброкачественными. Попадание бактерий на слизистую оболочку носоглотки, в большинстве случаев не приводит к проявлениям инфекции. Носительство – диагноз основывается только на данных лабораторного исследования.

В 80% случаев МИ протекает в виде характерного поражения носоглотки (назофарингита) и клинически проявляется (как ОРЗ) умеренным повышением температуры тела в течение 3-5 дней, слабо выраженной интоксикацией, осиплостью голоса, першением в горле, небольшим кашлем, скудными выделениями из носа. В периферической крови - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.

Диагностика основывается на сочетании клиники ОРЗ с обнаружением культуры менингококка в носоглоточной слизи и нарастанием титра антител в парных сыворотках.

Менингококкемия (менингококкцемия). Инкубационный период менингококковой инфекции составляет от 1 до 10 дней, чаще 2-4 суток. Заболевание проявляется:

1. Общеинтоксикационным синдромом (озноб, гипертермия, миастения, миалгия, анорексия, токсическое поражение сердечно-сосудистой системы (тахикардия), нейротоксикоз и т.д.).

2. Катаральным синдромом (заложенность носа, скудные выделения из носа, першение в горле, сухой кашель. При осмотре - отек, разлитая гиперемия слизистых оболочек и зернистость задней стенки глотки. Без генерализации симптомы болезни исчезают через 7-10 дней).

3. Синдромом экзантемы (яркая геморрагическая сыпь с первых дней болезни на дистальных участках конечностей от петехий до крупных геморрагий с некрозом в центре (в виде "Звездного неба").

4. Неврологическим синдромом синдромом (при присоединении менингита: нарушение сознания, дезориентация в пространстве и времени, психомоторное возбуждение). Возможно развитие менингеального синдрома при сочетанной форме. Клинически проявляется диффузной головной болью, сопровождающейся тошнотой и рвотой, гиперестезией кожного покрова, наличием ригидности мышц затылка, положительным симптомом Кернига, симптомами Брудзинского.

Начало заболевания, как правило, внезапное с появления симптомов интоксикации, резкого озноба, повышения температуры тела. В течение 1-2 дней появляется геморрагическая сыпь на коже (ранний симптом заболевания). Экзантема появляется чаще в первые сутки и очень быстро распространяется. Элементы экзантемы имеют неправильную, часто звездчатую форму, размеры варьируют от петехий до крупных экхимозов 2-3 см и более. Характерна локализация сыпи: стопы, кисти, голени, наружные поверхности бёдер, ягодицы, низ живота. Чем раньше появляется и быстрее нарастает геморрагическая экзантема по величине и количеству, тем тяжелее протекает заболевание. Преимущественная локализация сыпи на туловище, шее и лице, а также наличие крупных элементов экзантемы и их быстрый некроз - неблагоприятные признаки развития ИТШ. Возможны кровоизлияния в склеры, конъюнктиву, слизистую оболочку ротовой полости. При развитии сочетанной формы МИ после клинических проявлений менингококкемии могут появиться клинические признаки менингеального синдрома (сильная головная боль, тошнота, рвота, ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига, Брудзинского) и характерные изменения в спинномозговой жидкости (повышение ликворного давления, изменение цвета, помутнение, повышение уровня белка, высокий нейтрофильный плеоцитоз, снижение уровня глюкозы и пр.).

Изменением в периферической крови (высокий нейтрофильный лейкоцитоз до 30- 50 тыс. со сдвигом влево, тромбоцитопения 100-150 тыс. (при шоке - менее 20 тыс.), ускорение СОЭ.

Осложнения МИ бывают ранние (на 1 неделе болезни) и поздние, а также неспецифические и специфические. Неспецифические осложнения: бактериальная пневмония, герпетическая инфекция (herpes labialis) и др. Специфические осложнения: ИТШ (септический шок).

Таблица 14

Критерии оценки степени тяжести МИ по клиническим признакам

Признак	Степень тяжести
	Легкая	Средняя	Тяжелая	Фульми-нантная
Интоксика-ция	Отсутствует или Умерен-ная - 1-3 дня	Умерен-ная, 1-4 дня	Выражен-ная, более 5 дней (шок 1-2 фаза)	Резко выраженная более 7 дней (шок 3-4 фаза)
Лихорадка	до 380С, 1-2 дня	> 38,50С, 1-3 дня	Гипер-термия, затем снижение до 36- 370С - 1-2 дня	Гипертер-мия несколько часов, затем гипотермия до 3-х суток
Экзантема	Единич-ные петехии на дисталь-ных участках конечно-стей	Крупные геморра-гические элементы (звездчатые) на дисталь-ных участках конечностей	Геморрагическая сыпь на всем теле (включая грудь, лицо) появляется в первые 12 часов болезни	Геморрагическая крупная сыпь на всем теле, с некрозом, преимуще-ственно на груди, шее, лице в первые 6 часов болезни
Кожа	Теплая на ощупь, обычного цвета	Теплая на ощупь, бледная	Холодная, акроцианоз, гипересте-зия	Холодная, тотальный цианоз, анестезия
АД , пульс	АД нормаль-ное, пульс до 150% от возраст-ной нормы	АД умеренно снижено, пульс более 150% от нормы	АД снижено до 50% от нормы. Пульс слабый, более 150% от нормы	АД менее 50% от нормы. Пульс нитевидный, часто не определяет-ся, более 150% от нормы
Диурез	Не изменен	Не изменен	Олиго-анурия	Анурия
Геморрагический синдром	Нет	Нет	Возможен	ДВС-синдром (носовое, желудочное, кишечное, маточное, из мест инъекций)
Общемозго-вой синдром	Нет	Нет	Ступор	Ступор, сопор, кома
Осложнения	Нет	Редко поли-артрит, миокар-дит	ИТШ 1-2 фаза, миокардит, полиартрит, глубокие некрозы кожи	ИТШ 3-4 фаза, гангрена конечностей
Обратное развитие клиинческих симптомов	Через 1 неделю	Через 10–14 дней	До 3-х недель	Более 3-х недель
Уровень лейкоцитоза	12,0–18,0 х 109/л	18,0-25,0 х 109/л	более 18–40,0 х 109/л	5,0–15,0 х 109/л
Тромбоциты	50-180 тыс.	80-150 тыс.	25–80 тыс.	Менее 25 тыс.
Фибриноген	6-10 г/л	8-12 г/л	3–12 г/л	Менее 2 г/л
Креатинин	Норма	Норма	До 300 мкмоль/л	Свыше 300 мкмоль/л
paO2	80-100 мм рт.ст.	< 80–100 мм рт. ст.	< 60- 80 мм рт.ст.	<60 мм рт.ст.
рН крови	7,35-7,45	7,35-7,45	7,1-7,3	Менее 7,1