Лечение ботулизма

Лечение больных ботулизмом во всех случаях неотложное, а наблюдение за больными постоянное.

Режим палатный в отделении реанимации или интенсивной терапии.

Всем больным, независимо от сроков заболевания, показано промывание желудка. Его проводят вначале кипяченой водой, чтобы получить промывные воды для бактериологического исследования, а затем 2-5 % раствором натрия гидрокарбоната с целью нейтрализации токсина. Для промывания желудка используют толстый желудочный зонд. Если глотание не нарушено, то удаление содержимого желудка достигают рефлекторным вызыванием рвоты.

С целью выведения из кишечника токсина показаны очистительные клизмы с 5% раствором гидрокарбоната, солевые слабительные.

Этиотропная терапия заключается во внутримышечном введении антитоксической противоботулинической сыворотки. Обычно используют лошадиные моновалентные сыворотки, одна лечебная доза которых составляет по 10 тыс. МЕ типов А, С и Е. До установления типа токсина в одном шприце вводят смесь сывороток А, В и Е по 1 лечебной дозе в случае легкого или среднетяжелого течения и по 2 лечебные дозы больным с тяжелой клинической картиной заболевания. Сыворотку подогревают до температуры + 37° С.

Перед введением лечебной дозы сыворотки обязательно ставят внутрикожную пробу (проба Безредки) и вводят сначала внутрикожно 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки. При отсутствии аллергической реакции, отрицательной внутрикожной пробе (диаметр папулы не превышает 0,9 см, а краснота ограничена) через 20 минут вводят 0,1 мл неразведенной противоботулинической сыворотки. При отсутствии реакции через 30 минут вводят всю лечебную дозу внутримышечно или внутривенно (в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида).

При положительной внутрикожной пробе разведенную антитоксическую сыворотку вводят подкожно с интервалами в 20 минут в дозах 0,5 – 2,0 – 5,0 мл под прикрытием глюкокортикостероидов, антигистаминных препаратов.

Всем больным для подавления жизнедеятельности возбудителей ботулизма показан левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней, тетрациклины.

§ 6. Вирусные гепатиты а и е

Вирусные гепатиты А и Е (ВГА и ВГЕ)- острые инфекционные заболевания с фекально-оральным механизмом передачи (энтеральные гепатиты), протекающие с поражением паренхимы печени и общей интоксикацией.

Вирусы гепатита А (HAV) и гепатита Е (HEV) чрезвычайно устойчивы во внешней среде. Они сохраняются при комнатной температуре несколько недель, в условиях холодильника – несколько месяцев, при - 20°С – несколько лет. Эти вирусы выдерживают нагревание до 60°С.

HAV и HЕV, поступая из пищеварительного тракта в печень, размножаются и вызывают деструкцию печеночных клеток, обуславливая развитие желтушного, диспепсического и интоксикационного синдромов. Большая часть вирусов выделяется с фекалиями и больной быстро перестает быть заразным. При вирусных гепатитах А и Е происходит интенсивная активизация всех защитных факторов организма, поэтому заболевание, как правило, заканчивается полным выздоровлением. Исключение составляет вирусный гепатит Е беременных, который протекает очень тяжело и часто заканчивается летально.

При вирусном гепатите А не возникает вирусоносительства, после него формируется стойкий иммунитет. После гепатита Е иммунитет нестойкий, поэтому возможно повторное заражение.

Особенностью эпидемического процесса при вирусном гепатите А является осенне-зимняя сезонность, восприимчивость людей молодого и детского возраста, особенно из организованных коллективов. Гепатит А распространен повсеместно.

Гепатит Е распространен в регионах тропического и субтропического пояса. Для него характерна наиболее частая заболеваемость у лиц в возрасте от 15 до 30 лет, преимущественно мужчин. Эпидемическими особенностями гепатита Е являются неравномерность территориального распространения и высокий уровень взрывоопасной заболеваемости в районах с плохим водоснабжением.

При гепатитах А и Е доминирует водный путь передачи возбудителя. Основными источниками HAV и HЕV являются пациенты с безжелтушной и стертой формами болезни, а зараженная вода является самым частым фактором передачи этих вирусов.

Клиническая картина вирусного гепатита А

Инкубационный период вирусного гепатита А: минимальный – 7 дней, максимальный – 50 дней, чаще от 15 до 30 дней.

В продромальном (преджелтушном) периоде выделяется несколько вариантов течения болезни.

Диспепсический вариант проявляется снижением или исчезновением аппетита, иногда рвотой, запором или невыраженным поносом, тяжестью или болью в правом подреберье, горечью во рту, изжогой.

Гриппоподобный вариант начинается остро, температура тела быстро повышается до 38–39°С, часто сопровождается ознобом. Больных беспокоит головная боль, ломота в мышцах и костях, заложенность носа, боль или першение в горле, покашливание.

Астеновегетативный вариант проявляется слабостью, разбитостью, недомоганием, раздражительностью, снижением работоспособности, нарушением сна.

Смешанный вариант начала болезни характеризуется признаками нескольких синдромов. При осмотре больного в этом периоде отмечаются увеличение, болезненное уплотнение печени, а нередко и увеличение селезенки.

За два-три дня до появления желтухи больные замечают, что у них потемнела моча (приобрела темно-коричневый цвет), а испражнения, наоборот, стали более светлыми. Продолжительность преджелтушного периода 5-7 дней.

Желтушный период (период разгара) проявляется иктеричностью слизистых оболочек, а затем желтушным окрашиванием кожи. Интенсивность желтухи нарастает быстро и в большинстве случаев уже в ближайшую неделю достигает своего максимума. Цвет мочи становится более темным, испражнения - бесцветными. С появлением желтухи самочувствие пациентов улучшается, исчезает ряд симптомов преджелтушного периода, но сохраняются общая слабость, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье. Температура тела в желтушном периоде обычно нормальная. Характерно увеличение печени и селезенки. Выявляются брадикардия, глухость тонов, гипотония, увеличение печени разной степени.

Иктеричность, которая сопровождается иногда зудом и сухостью кожи, максимальна к 5-7 дню, а затем снижается, последовательно нормализуется цвет мочи, кала, кожи, слизистых оболочек.

В среднем желтушный период длится около 2-х недель.

В периоде реконвалесценции улучшается общее состояние пациента, уменьшается желтушность кожи и слизистых оболочек, светлеет моча, испражнения приобретают обычную окраску, нормализуются биохимические показатели крови, прежде всего билирубина и протромбина. Около 1-3 месяцев пациенты ощущают утомляемость после физической нагрузки, дискомфорт в животе после еды, горечь во рту при нарушении диеты.

Тяжелое течение вирусного гепатита А может осложниться острой печеночной недостаточности. В связи с этим целесообразно учитывать факторы, которые отягчают течение гепатитов. К ним относится сопутствующая соматическая патология: язвенная болезнь, сахарный диабет, заболевания крови, туберкулез, алкоголизм, наркомания, лекарственные и прочие гепатиты и т.д.

Безжелтушная форма вирусного гепатита протекает по смешанному астенодиспепсическому варианту. На 2-3 день повышается температура тела до 37–38°С, появляются общее недомогание, неприятные ощущения в эпигастрии или в правом подреберье, тошнота, рвота, снижается аппетит. Увеличиваются размеры печени, край ее уплотняется, выступает из-под правого подреберья на 1-3 дня. В разгар заболевания общее состояние может ухудшаться, интоксикация усиливаться. В этот период некоторые больные жалуются на тошноту, тяжесть в эпигастрии или правом подреберье.

Клиническая картина вирусного гепатита Е

Инкубационный период вирусного гепатита Е составляет от 20 до 65 дней, чаще 35 суток. Клиническая картина гепатита Е похожа на вирусный гепатит А.

В начальный период лихорадка не выражена. Чаще беспокоят общая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, ноющие боли в правом подреберье и эпигастрии. Продолжительность начального периода составляет 5–6 дней. С появлением желтухи синдром общей интоксикации не уменьшается, что отличает вирусный гепатит Е от гепатита А. Особого внимания заслуживает гепатит Е у женщин во второй половине беременности. Болезнь у них развивается молниеносно с развитием массивного некроза печени и острой печеночной энцефалопатии. Тяжелое течение часто сопровождается самопроизвольным прерыванием беременности, которое сопровождается резким ухудшением больных. Из доношенных детей, родившихся живыми, более половины умирает в течение первого месяца жизни.

Диагностика вирусных гепатитов А и Е:

• Ведущие клинические синдромы: желтуха, интоксикация, астеновегетативный, диспепсический, геморрагический.

• Гемограмма: лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная или сниженная СОЭ.

• Биохимические анализы: повышение активности АлАТ в 10 и более раз, увеличение билирубина за счет его связанной фракции (прямого билирубина), повышение тимоловой пробы и снижение сулемового титра.

• Исследование мочи: появление уробилина и желчных пигментов на ранних стадиях болезни.

• Серологические методы. Маркер гепатита А - антитела (anti-HAV класса IgM), которые обнаруживаются в крови с конца инкубационного периода до 6 месяцев периода реконвалесценции. Обнаружение поздних антител (anti-HAV класса IgG) подтверждает окончание активного инфекционного процесса или рассматривается, как маркер уже перенесенного гепатита А.

Маркер гепатита Е - антитела (anti- HЕV IgM), которые появляются с 10 дня юолезни до 1-2 месяцев.

Лечение вирусных гепатитов А и Е

Лечение вирусных гепатитов должно способствовать уменьшению интоксикации и снижению нагрузки на печень.

При легких и среднетяжелых формах все больные в остром периоде должны соблюдать полупостельный режим, при тяжелой форме – постельный. Необходимо строгое соблюдение общегигиенических правил, в том числе гигиены полости рта и кожи.

В случаях упорного зуда кожи можно протереть ее раствором пищевого уксуса (1:2), 1% раствором ментолового спирта, принять горячий душ на ночь.

Важным элементом ухода за больными являются контроль суточного баланса жидкости, регулярности стула. Задержка стула способствует усилению кишечной аутоинфекции, поэтому необходимо следить, чтобы стул был регулярным. При его задержке показаны слабительные средства растительного происхождения, сульфат магния или пищевой сорбит на ночь.

Правильной коррекции питания соответствует стол №5. Диета должна быть механически и химически щадящей. Разрешаются вареные, тушеные и запеченные блюда. Пищу подают в теплом и дробном виде. Запрещаются острые, соленые, жареные блюда, острые приправы.

В целях дезинтоксикации количество жидкости увеличивают до 1,5–2,0 л в сутки. В качестве напитков используются некрепкий чай, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника, 5% раствор глюкозы. Запрещаются консервированные и содержащие алкоголь напитки.

У больных с анорексией, многократной рвотой питание затруднено. В этих случаях энергозатраты компенсируют парентеральным введением растворов глюкозы.

При легком течении показано применение комплекса витаминов, рутин и аскорбиновая кислота. При среднетяжелых формах заболевания к вышеперечисленным средствам добавляются ферментные препараты для усиления секреции пищеварительного тракта, желудка и поджелудочной железы (фестал, панзинорм и др.).

При тяжелом течении проводится дезинтоксикационная терапия внутривенным введением 5% раствора глюкозы с соответствующим количеством инсулина (1 ЕД на 4 г глюкозы).

Назначается оксигенотерапия по 45 минут 1-2 раза в сутки в течение 10 дней.

При отсутствии эффекта вводятся глюкокортикостероиды.