Глава VII. Кишечные инфекции

§ 1. Брюшной тиф

Брюшной тиф – острое кишечное заболевание, характеризующееся лихорадкой, симптомами общей интоксикации, энтеритом, увеличением печени и селезенки.

Salmonella typhi (S.t.) – возбудитель брюшного тифа – грамотрицательная палочка, содержит Vi-антиген (антиген вирулентности), выделяет экзотоксин, действующий угнетающе на центральную нервную систему, является анаэробом, имеет жгутики, хорошо растет на обычных питательных средах, высоко устойчива во внешней среде, особенно при низких температурах, способна сохраняться в почве в течение 1-5 месяцев, фекалиях – 1 месяц, на предметах – несколько суток, на белье и одежде – 2 недели. Погибает при температуре 60°С.

Палочки S.typhi, попадают в просвет тонкой кишки, затем размножаются в брыжеечных лимфатических узлах, из которых поступают в кровь (бактериемия), что проявляется выраженной интоксикацией. Далее они образуют в тонкой кишке и других органах и тканях так называемые брюшнотифозные гранулемы (узелки). На 2-3 неделе болезни, повторно поступая с желчью в тонкую кишку, S.typhi вызывают образование язв кишечника, которые могут осложниться кровотечением или перфорацией (прободением). В крови возбудитель не размножается благодаря выработке специфических антител, но зато он может долгое время оставаться в различных органах, что способствует развитию рецидивов болезни и хронического носительства.

Иммунитет после перенесенного брюшного тифа нестерильный, а после полного излечивания – стойкий.

Брюшной тиф – антропоноз, то есть единственным его источником является человек (больной или бактерионоситель). Чаще всего им бывает хронический бактериовыделитель, который может годами и даже десятками лет выделять брюшнотифозную палочку в окружающую среду. Кроме того, опасность для здоровых лиц представляют пациенты с легкими и атипичными формами болезни, т.к. они не всегда своевременно изолируются, посещают общественные места, продолжают работать, в том числе на объектах питания и водоснабжения.

Из организма больного человека Salmonella typhi выделяется во внешнюю среду с испражнениями, мочой, желчью, мокротой (при наличии легочной локализации).

Восприимчивость к брюшному тифу всеобщая, но чаще болеют дети и молодые люди.

Механизм передачи возбудителя – фекально-оральный, который чаще всего реализуется через водный путь. Также возможен пищевой и контактно-бытовой путь.

Факторы передачи – вода и реже зараженные продукты питания.

Клиническая картина

Инкубационный период при заболевании брюшным тифом от 7 до 14 дней, но может колебаться в пределах 3-50 дней.

Отличительным признаком брюшного тифа от других кишечных инфекций является его постоянное начало. В течение недели нарастают симптомы болезни.

В продромальном периоде у пациентов появляются следующие физиологические проблемы: повышенная утомляемость, нарастающая слабость и головная боль, томительная бессонница, снижение или отсутствие аппетита, мышечные боли, сухость кожи.

Температура тела медленно, ступенеобразно (примерно на 1°С ежедневно) нарастает, достигая 39 - 40° С и выше к 5-7-му дню от начала болезни. Последующие 7-10 дней температура сохраняется на максимальном уровне, суточные ее колебания обычно не превышают 1°С (температурная кривая – постоянная).

Больные бледные, кожа у них сухая, горячая.

В периоде разгара брюшного тифа на 8-10 день болезни все симптомы достигают максимального развития. В области живота появляются единичные розеолы, которые сохраняются 3-4 дня, бледнеют и исчезают. Возможны новые подсыпания розеол. Иногда экзантема может быть обильнее, до 20 элементов и распространяться на грудь, спину, конечности.

В момент высыпания температура тела постоянно держится на высоком уровне. На фоне яркого общетоксического синдрома может развиться выраженное угнетение центральной нервной системы - «тифозный статус». Больные замкнуты, лежат, отвернувшись к стене, ни с кем не разговаривают, на вопросы отвечают с большой задержкой, иногда у них возникают всевозможные галлюцинации: слуховые, зрительные, тактильные. Могут развиться нарушения функций сознания вплоть до его потери.

Сердечно-сосудистая система реагирует на инфекционный процесс при брюшном тифе развитием относительной брадикардии, глухостью сердечных тонов, дикротией пульса (двойной удар), которая чаще всего встречается у молодых и физически развитых людей.

Начиная с 5-6-го дня болезни, напряжение и наполнение пульса снижается, падает артериальное давление.

В легких развивается гипостатическая пневмония, выслушиваются рассеянные сухие хрипы.

Отмечается развитие лимфаденопатии. У некоторых пациентов отмечается увеличение шейных и подмышечных лимфатических узлов. Увеличение региональных брыжеечных лимфатических узлов проявляется болями в правой подвздошной области.

Губы у больных сухие, потрескавшиеся, язык густо обложен серо-белым или серо-коричневым налетом, отечен, со следами отпечатков зубов по краям языка и кровоизлияниями; края и кончик языка свободны от налета.

Аппетит снижен, живот вздут, при пальпации отмечается урчание и болезненность в правой подвздошной области, характерен метеоризм. Чаще возникает запор, изредка водянистая диарея. Иногда наблюдается стул в виде «горохового пюре», который раньше считался классическим симптомом брюшного тифа.

С 4-5-го дня болезни увеличиваются размеры селезенки, с 5-7-го дня – печени, уменьшается количество мочи. Продолжительность периода разгара болезни около 9-10 дней.

При благоприятном течении после 25-45 дней с момента повышения температуры тела у пациентов, не получавших антибиотики, интоксикация снижается. На этом фоне нормализуется сон, аппетит, прекращается головная боль, увлажняется язык, увеличивается количество мочи.

Однако у части пациентов могут наступить обострение и рецидив болезни. Обострение возникает до нормализации температуры тела. Выздоровление медленное с длительной астенией.

Рецидивы (или возвраты) болезни в отличие от обострений наступают после тридцати дней после нормализации температуры тела. Клиническая картина рецидива повторяет клинические симптомы основной волны заболевания, отличаясь более быстрым нарастанием симптомов и более легким, коротким течением.

После перенесенного брюшного тифа может сформироваться разный вид носительства: острое - до трёх месяцев; хроническое - более трёх месяцев; транзиторное – здоровое (временное).

Наиболее опасными специфическими осложнениями брюшного тифа являются перфорация кишечных язв, кишечное кровотечение. Нередко возникают инфекционно-токсический шок и такие неспецифические осложнения, как пневмония, миокардит, менингит и другие.

Перфорация кишечника обычно наступает на третьей неделе заболевания, но может возникнуть и в более ранние сроки (на 11-13 день болезни). Ей способствуют нарушения постельного режима, избыточный дефицит массы тела и выраженный метеоризм. Клинические симптомы перфорации кишечника четко выражены при нормальной температуре тела, а при высокой они стерты. Постоянным признаком перфорации являются внезапно появившиеся кинжальные, резкие боли внизу живота справа, напряжение мышц брюшной стенки, учащение дыхания, рвота, резкое снижение температуры тела, а затем ее повышение, коллапс. Может не прослушиваться шум перистальтики кишечника при аускультации живота и возникать затруднения отхождения газов. Перфорация кишечника требует экстренной хирургической помощи в течение первых шести часов после ее возникновения. Если операция не проводится в эти сроки, возникает перитонит, который проявляется следующими симптомами: повышением температуры тела, тошнотой, рвотой, тахикардией, лейкоцитозом и увеличенным СОЭ, отсутствием боли или слабой болью в животе.

Кишечное кровотечение встречается чаще всего на третьей неделе заболевания. На высоте интоксикации наблюдается резкое падение температуры тела, прояснение сознания, уменьшение головной боли и мнимое улучшение самочувствия больного. Затем больной бледнеет, черты лица заостряются, на лбу выступает холодный пот, учащается пульс, падает АД. При массивном кровотечении может развиться коллапс. Примесь крови в испражнениях («дегтеобразный стул», стул в виде «кофейной гущи») при небольшом кровотечении может отмечаться только через 8-12 часов после его начала. При массивном кровотечении уже спустя 1,5 – 2 часа стул представляет собой почти чистую кровь. В периферической крови происходит снижение количества эритроцитов, гемоглобина.

Диагностика брюшного тифа:

• Ведущие клинические синдромы: интоксикация, постоянная лихорадка, нарушение сна, увеличение печени и селезенки.

• Гемограмма (клинический анализ крови) в разгар болезни: лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз и тромбоцитопения увеличение СОЭ.

• Бактериологические посевы крови, испражнений, мочи, дуоденального зондирования, соскобы розеол и др. Достоверным подтверждением брюшного тифа является выделение возбудителя из крови (гемокультура). Кровь для посева берется во все периоды болезни при наличии повышенной температуры тела, но важно, что положительный результат может быть получен уже в первые дни заболевания (предварительный – через 2 дня, окончательный - через 5 дней).

Техника взятия крови: из вены берут стерильно 5-10 мл крови и засевают во флакон с 50-100 мг 10-20% желчного бульона или среды Раппопорт. При этом между кровью и средой сохраняется соотношение 1:10.

• Для получения копрокультуры (посев кала) берут 2-5 г испражнений в чистую стерильную посуду или помещают в консервант, если транспортировка в лабораторию занимает более одного часа.

• Для получения уринокультуры (посев мочи) собирают 30-50 мл мочи в стерильную посуду. В лаборатории ее центрифугируют и засевают на питательные среды (среду Плоскирева).

• Для выявления бактерионосительства исследуют мочу, кал, дуоденальное содержимое.

• Серологические методы (РНГА, ИФА, и др.) используются с 5-7 дня заболевания. Положительным считается титр антител 1: 200 и выше.