§ 7. Острая почечная недостаточность (опн)

Острая почечная недостаточность – это внезапное нарушение функции почек, протекающее с задержкой в крови конечных продуктов белкового распада, в результате которого возникает расстройство водного, электролитного, азотистого и других обменов.

Развитие ОПН обусловлено быстрым снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и резким повышением содержания в крови креатинина и мочевины. СКФ - основной показатель работы почек - показывает объем образования первичной мочи за единицу времени.

СКФ при ОПН может снижаться до 50-15 мл/мин.

В норме СКФ составляет 80-120 мл/мин.

При ОПН почки теряют способность поддерживать баланс электролитов в крови, в результате этого повышается концентрация ионов калия и хлора, а также продуктов белкового обмена, что проявляется манифестным повышением уровня мочевины и креатинина в крови. В результате нарушения секреторной функции почек развиваются анемия и тромбоцитопения. Нарушение выделительной (экскреторной) функции почек вызывает развитие олигурии вплоть до анурии.

Различают три формы ОПН:

• преренальную (гемодинамическую) (70%), связанную с гипоперфузией почки (замедлением почечного кровотока);

• ренальную (паренхиматозную) (25%), связанную с токсическим, ишемическим или воспалительным повреждением паренхимы почек;

• постренальную (обструктивную) (5%), связанную с повреждением или обтурацией мочевыделительных путей.

Причины преренальной ОПН при инфекционных заболеваниях: дегидратация (выраженные диарея и рвота при острых кишечных инфекциях, кровопотеря при ОПЭ) и внезапная вазодилатация (при АШ и ИТШ) и др.

Причины ренальной ОПН: ишемическое или токсическое поражение почек нефротоксичными ядами (ядовитыми грибами, солями меди, ртути и пр.) или лекарствами (антибиотиками, сульфаниламидами и пр.), либо воспаление паренхимы почек (острые формы пиелонефрита, гломерулонефрита).  

Причина обструктивной ОПН: ограничение пассажа мочи на любом участке мочевыводящих путей (опухоли, камни, уретрит и пр.).

Зачастую при том или ином инфекционном заболевании в патологический процесс вовлекаются почки (ГЛПС, сальмонеллез, тропическая малярия, сепсис и др.) и развивается ОПН. Кроме того, ОПН может быть одним из проявлений многих критических состояний, возникающих при тяжелом течении инфекционного процесса. Развитию ОПН способствует прямое воздействие возбудителей и их токсинов на паренхиму почек, в результате которого развивается гиповолемия и гипоксия почек.

Лабораторная оценка функции почек

(таблицы 11,12,13)

Функциональное состояние почек оценивается при определении уровня мочевины и креатинина, вычисляемых с помощью биохимических анализов.

Мочевина и креатинин — это продукты жизнедеятельности клеток организма (азотистые продукты белкового распада). При синтезе мочевины происходит обезвреживание аммиака. Токсичный ацетон, который образуется в результате энергообмена клеток, в печени преобразуется в мочевину, которая постоянно отфильтровывается почками и накапливается в моче. Если уровень мочевины в крови изменяется, то, значит, почки не выполняют в полной мере свои функции.

Таблица 11

Норма содержания мочевины в крови
До 14 лет	От 14 до 60 лет	Старше 60 лет
1,8-6,4 ммоль/л	2,5-6,4 ммоль/л	2,9-7,5 ммоль/л

7

Повышение уровня мочевины в крови бывает не только при патологии почек, но и при задержке жидкости в организме (при отеках, массивной кровопотере и пр.), при гормональных нарушениях и злокачественных новообразованиях. А снижение уровня мочевины в крови возникает при поражении печени, голодании, гормональных нарушениях и беременности.

Креатинин, вырабатываясь клетками скелетной и гладкомышечной мускулатуры, также выводится из организма почками, поэтому его уровень в крови является важным показателем деятельности почек. Поскольку у мужчин общая масса мышц выше, чем у женщин, то и нормальный уровень креатинина для них выше.

Таблица 12

3Норма содержания креатинина в крови
Дети до 14 лет	Мужчины	Женщины
27 - 62 мкмоль/л	55 - 115 мкмоль/л	53 - 97 мкмоль/л

Повышение уровня креатинина возможно не только при тяжелом поражении почек, но и при других патологиях (эндокринных заболеваниях, обезвоживании, обширных поражениях мышц, соблюдении белковой диеты). Снижение креатинина (редко) возможно у вегетарианцев, беременных женщин и при дегенеративных заболеваниях мышц.

Для ОПН характерно развитие гиперазотемии (накопления азотистых продуктов обмена в крови): увеличение уровня мочевины в крови более 6,6 ммоль/л и креатинина более 145 мкмоль/л.

Нарушение водно-электролитного баланса (соотношения воды и ионов натрия и калия) при ОПН характеризуется тем, что в организме накапливается избыток воды (гипергидратация), калия (гиперкалиемия) и снижается концентрация натрия (гипонатриемия) и кальция (гипокальциемия). В фазу полиурии может развиваться гипокалиемия и гиперкальциемия.

Таблица 13

Норма показателей электролитов в крови
Калий	Натрий	Кальций
3,5-5,5 ммоль/л	135-150 ммоль/л	2,0-2,5 ммоль/л

Изменение кислотно-щелочного равновесия (КЩР) при ОПН характеризуется тем, что выделение кислот из организма не происходит, поэтому развивается метаболический ацидоз (рН крови менее 7,35).

Общий анализ крови: во всех периодах ОПН наблюдается анемия (снижение эритроцитов и гемоглобина), снижение тромбоцитов. В олигоанурической стадии возможны лейкоцитоз, лимфопения, повышение СОЭ. Уменьшение гематокрита (отношение клеточных элементов к плазме) от 25 до 35% свидетельствует о гипергидратации.

Общий анализ мочи при ОПН: цвет мочи темный (вид мыльной воды), снижение удельного веса менее 1012, протеинурия, наличие гиалиновых и зернистых цилиндров, эритроцитов, лейкоцитов.

Проблемы пациента при ОПН:

• В начальной стадии ОПН (длительность - чаще от нескольких часов, реже - до нескольких суток) на фоне клинической картины основного заболевания отмечается незначительная олигурия (снижение диуреза на 8-10%: от 1 до 1,4 л/сутки). Единственными симптомами в начале развития ОПН могут быть прирост массы тела и периферические отеки.

• В олигоанурической стадии (длительность этой стадии обычно от 3 суток до 3 недель) нарастают симптомы уремии (накопление азотистых продуктов обмена: мочевины, креатинина, мочевой кислоты и др.):

• уменьшение диуреза (на 25% и более, т.е. не более 0,5 л мочи в сутки) вплоть до анурии (полного прекращения мочеотделения),

• жажда, сухость во рту,

• появление болей в поясничной области,

• головная боль,

• анорексия, тошнота, рвота,

• повышение АД, тахикардия, аритмичный пульс (экстрасистолы),

• учащённое и глубокое дыхание (типа Куссмауля),

• резкая мышечная слабость,

• судороги,

• отеки мягких тканей на ногах и пояснице, возможен отек легких (одышка, влажные хрипы) и др.,

• вялость, заторможенность, развитие психоза, нарушение сознания вплоть до комы.

При несвоевременном или неадекватном лечении состояние больного продолжает ухудшаться, вплоть до летального исхода.

• В полиурической стадии (фазе восстановления диуреза) (длительность - 10-14 дней): увеличение суточного количества мочи до нескольких литров (до 4-5 л/сутки), часто с преобладанием ночной порции (никтурия), снижение симптомов интоксикации, восстановление электролитного баланса крови.

• Стадия реконвалесценции (от 6 месяцев до года) характеризуется постепенным восстановлением всех функций почек и других органов.