§ 6. Острая печеночная недостаточность

Острая печеночная недостаточность (энцефалопатия) (ОПЭ) – это критическое состояние организма, вызванного поражением гепатоцитов (клеток печени), характеризующаяся нарушением основных функций печени с потерей ее компенсаторных возможностей и проявляющаяся геморрагическим синдромом и токсической энцефалопатией (дистрофического изменения головного мозга со снижением его функции). Продукты распада печени (эндогенные токсины: аммиак, фенол, жирные кислоты) вызывают обширные поражения головного мозга и могут привести к развитию печеночной комы.

Самые частые причины развития ОПЭ – поражение печени алкоголем, токсичными веществами или лекарствами, а также гепатотропными вирусами - возбудителями вирусных гепатитов, краснухи, инфекционного мононуклеоза, лептоспироза и др. При инфекционных заболеваниях ОПЭ нередко сочетается с почечной недостаточностью (при лептоспирозе, тропической малярии и др.).

При развитии ОПЭ происходит массивный некроз клеток печени, обуславливающий накопление в крови токсинов и резкое истощение факторов свертывания крови.

Отек головного мозга, возникающий при печеночной коме, вследствие вклинения ствола мозга является основной причиной летального исхода.

Проблемы пациентов при ОПЭ (таблица 8):

• В периоде прекомы I (предвестников): вялость, психоэмоциональная лабильность (плаксивость, раздражительность, апатия, депрессия и др.), нарушение концентрации внимания, извращение формулы сна - инверсия сна (днем спят, ночью - бессонница), появление головокружения, отвращение к пище, тошнота, рвота, иногда - упорная икота и зевота, нарушение координации мелких движений (изменение почерка), появление мелкого дрожания конечностей (тремора), желтушность кожи и слизистых оболочек, размеры печени обычно увеличены, проявления геморрагического синдрома могут отсутствовать или возникать в местах инъекций.

• В период прекомы II (сопорозном периоде): спутанность сознания, нарушение ориентации во времени и обстановке, нарушения кратковременной памяти, снижение рефлексов, сужение зрачков, «размашистый» тремор конечностей, смена периодов психомоторного возбуждения и сонливости, нарастание желтухи, уменьшение размеров печени, геморрагический синдром (обширные кровоизлияния в местах инъекций, петехиальная сыпь, носовые кровотечения и кровоточивость из десен), характерный «печеночный запах» изо рта.

• В период комы I (не глубокой комы): спутанность сознания вплоть до его отсутствия (больные не вступают в контакт, но реагируют на сильные раздражители); расширение зрачков и «плавающие» движения глазных яблок; нарушения мочеотделения и дефекации (непроизвольные дефекация и мочеиспускание, олигурия); прогрессирование желтухи и уменьшение размеров печени; выраженные геморрагии на коже и слизистых оболочках, желудочно-кишечные кровотечения; отчетливый «печеночный запах». Вместо брадикардии появляется тахикардия, пульс слабого наполнения, АД снижается. Дыхание становится шумным, иногда аритмичным (Чейна – Стокса или Куссмауля).

• В период комы II (глубокой комы): утрата сознания, полная арефлексия на любые раздражители, массивный геморрагический синдром.

Каждая стадия может длиться от нескольких часов до нескольких дней, реже недель.

Благоприятным фактом является возможность обратимости процесса в случае своевременной дезинтоксикационной терапии на ранних стадиях.

Таблица 8

Характерные признаки ОПЭ

Оценка	Прекома I	Прекома II	Печеночная кома
Функция мозга	вялость, инверсия сна, головокруже-ние, тревожность, апатия, депрессия, снижение памяти, невниматель-ность, заторможен-ность	«помутнение разума», повышенная возбудимость, бредовое состоние, сопор.	потеря сознания (рефлексы могут сохранены или отсутствовать при глубокой коме)
Координа-ция	мелкий тремор, изменение почерка	«размашис-тый» тремор конечностей	-
Интоксика-ция	снижение аппетита вполоть до отвращения, рвота, диарея	запах сырой печени изо рта	резкий запах сырой печени
Кожные покровы	желтушность кожных покровов, слизистых оболочек, зуд кожи	желтуха, сильный зуд кожи	выраженая желтуха
Размеры печени	увеличены	уменьшены, симптом «пустого подреберья»	резко уменьшены
Геморраги-ческий синдром	отсутствует или гематомы в местах инъекций	петехии, гематомы на кожных покровах и слизистых оболочках, положитель-ные симптомы "жгута", "щипка", носовые и другие кровотечения.	массивные кровоизлияния в кожу, кровотечения, в том числе и желудочно-кишечные.