§ 5. Острая дыхательная недостаточность (одн)

Острая дыхательная недостаточность – это критическое состояние, вызванное нарушением газообмена между атмосферным воздухом и кровью больного, в результате которого легкие теряют способность превращать притекающую к ним венозную кровь, насыщенную углекислым газом (СО₂), в артериальную кровь, богатую кислородом (О₂).  

ОДН развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут и может представлять непосредственную угрозу для жизни больного. Основными причинами возникновения ОДН являются пневмонии (от 3 до 10%), острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) (около 20%), обострения хронической обструктивной болезни легких (от 10 до 30%).

ОРДС - это ОДН, причиной которой являются острые повреждения легких различной этиологии и которая характеризуется некардиогенным отеком легких, нарушениями внешнего дыхания и гипоксией.

Развитие ОДН может произойти при гриппе, дифтерии, ботулизме, столбняке, энцефалите, бешенстве и других инфекциях.

Основным методом оценки ОДН служит газовый анализ артериальной крови. Важнейшими его показателями являются парциальное давление кислорода (раО₂), парциальное давление углекислого газа (двуокиси углерода) (pаCO₂), сатурация, pH крови, уровень бикарбонатов (HCO₃).

Нарушение лёгочного газообмена приводит к гипоксемии - уменьшению парциального давления кислорода (раО₂) и гиперкапнии - увеличению парциального давления двуокиси углерода (pаCO₂). Парциальное давление кислорода и двуокиси углерода это сила, с которой молекулы этих газов стремятся проникнуть через альвеолярную мембрану в кровь.

В норме: раО2 = 80-100 мм.рт.ст. раСО2 = 35-45 мм.рт.ст.

Диагностический критерий ОДН — снижение раО₂ ниже 60 мм.рт.ст. и/или повышение раСО₂ выше 50 мм.рт.ст. Для определения парциального давления газов крови исследуется кровь из артерий (лучевой, плечевой или бедренной) или кровь, взятая через артериальный катетер.

Важным диагностическим маркером ОДН является сатурация - насыщение гемоглобина кислородом (Аббревиатура: SрО₂ - сатурация, измеряемая неинвазивным методом с помощью пульсоксиметра; SaО₂ - истинная сатурация, измеряемая лабораторным методом) . 

Норма сатурации артериальной крови - 95-100%.

При SaО₂ 94% развивается гипоксия, при SaО₂ менее 90% возникают критические нарушения газообмена.

Сатурацию крови можно легко измерить даже на догоспитальном этапе с помощью пульсоксиметрии.

Пульсоксиметрия – метод определения SрО₂, основанный на принципе спектрофотометрии (определяется с помощью пульсоксиметра - специального фотодатчика, накладываемого на палец или ушную раковину пациента). На показатели уровня SрО₂ могут влиять различные факторы: температура тела, рН крови (при алкалозе SрО₂ может быть завышена, при ацидозе - занижена), пигментация кожи, снижение гемоглобина ниже 50-60 г/л и др.

При оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе удобно пользоваться показателями сатурации в %, которые соответствуют показателям парциального давления кислорода в артериальной крови в мм. рт.ст, что позволяет определить степень тяжести дыхательной недостаточности и наблюдать за эффективностью терапии в динамике (таблицы 5, 6).

Таблица 5

Соответствие уровня SpO₂ уровню РаО₂

Уровень SpO2	Уровень РаО2
100%	80-100 мм.рт.ст
90%	60 мм.рт.ст.
75%	40 мм.рт.ст.

Таблица 6

Степень тяжести дыхательной недостаточности

Степень ДН	Уровень SpO2	Уровень РаО2
Норма	≥ 95	≥80
I	90-94	60-79
II	75-89	40-59
III	< 75	< 40

Нарушение кислотно-основного состояния крови (КОС), которое выражается в изменении значения pH крови (концентрации водородных ионов), является характерным показателем ОДН.

В норме диапазон pH крови от 7,37 до 7,44 со средней величиной 7,4.

При повышении pH крови (pH > 7,45) развивается респираторный алкалоз (избыток оснований или дефицит кислот: накопление бикарбоната (щелочи) в крови), при понижении (pH < 7,35) - респираторный ацидоз (избыток кислот или дефицит оснований: увеличение углекислого газа в крови).

Взаимовлияние раСО₂ на pH крови:

• при повышении раСО₂ на 20 мм.рт.ст. pH крови снижается на 0,1;

• при снижении раСО₂ на 10 мм.рт.ст. pH крови повышается на 0,1;

• изменения pH крови вне этих пределов являются следствием метаболических расстройств.

Изменение уровня бикарбонатов в крови (HCO₃) - почечного компонента в кислотно-щелочном балансе -свидетельствует о метаболических нарушениях. Повышение уровеня HCO₃ происходит, как правило, не быстро, а только после предшествующей хронической гиперкапнии (в течение трех и более суток).

Норма HCO3 - 24-26 ммоль/л.

Уровень HCO₃ ниже 24 ммоль/л указывает на метаболический ацидоз (при обезвоживании и заболеваниях почек). Уровень HCO₃ выше 26 ммоль/л указывает на метаболический алкалоз (при гипервентиляции).