Лечение дш

Лечение при ДШ, основным методом которого является регидратационная терапия, направлено на экстренную ликвидацию гиповолемии и одновременную коррекцию кислотно-щелочного равновесия.

Терапия ДШ включает следующие этапы регидратации: первичную, компенсаторную и оральную.

Своевременное проведение первичной регидратации (струйное введение кристаллоидных растворов в объеме 10% от массы тела) не только выводит больного из критического состояния, но и предупреждает развитие необратимой острой почечной недостаточности. С этой целью внутривенно вводят один из стандартных полиионных растворов, содержащих ионы K, Na, Cl (трисоль, квартасоль, лактасоль или 0,9 % раствор натрия хлорида).

Кристаллоидный раствор вводится внутривенно в подогретом виде на первом этапе со скоростью 100-120 мл/мин (первые 2-3 литра), а дальше со скоростью 30-60 мл/мин (оставшееся назначенное количество раствора). Компенсаторная регидратация достигается внутривенным капельным введением тех же полиионных растворов со скоростью и в количестве, соответствующих их темпу и объему продолжающихся потерь жидкости (сумма рвотных масс, испражнений, диуреза).

После прекращения рвоты, нормализации АД и восстановления почасового диуреза регидратация может продолжаться с помощью оральных глюкозо-солевых растворов. Объем оральной регидратации должен превышать потери организма как минимум в 1,5 раза, а в состав ее обязательно должна входить глюкоза, без которой не происходит всасывание жидкости и солей из кишечника.

Растворы для оральной регидратации (оральные регидратационные смеси – ОРС, ORS):

• І поколения: оралит, глюкосолан, гастролит и др.;

• ІІ поколения: регидрон, цитроглюкосолан и др.;

• ІІІ поколения: Супер-ОРС – ОРС-200 (HIPP).

ОРС І и ІІ поколения, как "Регидрон" и "Оралит", - это сухие порошки, в которых оптимально подобраны соотношения электролитов (натрия и калия), глюкозы и бикарбоната. Эти порошки обеспечивают всасывание в кишечнике, несмотря на продолжающуюся диарею. Перед употреблением 1 пакет данной смеси необходимо развести кипяченой водой в объеме 1 литр.

В аптечной сети для лечения диарейных инфекций появились так называемые "ОРС шипучие таблетки", которые перед употреблением необходимо растворять в кипяченой воде (1-2 таблетки на 200 мл воды).

В ОРС ІІІ поколения (Супер ОРС) глюкоза моногидрат заменена на ее короткоцепочные полимеры, которые содержатся в отварах злаковых (риса, кукурузы, саго), моркови. Эти смеси уменьшают не только частоту и объем испражнений, но имеют еще и энергетическую ценность. Продаются в виде готовых отваров во флаконах (например, "Hipp ORS 200").

Критерием эффективности терапии ДШ является улучшение самочувствия больного, прекращение рвоты, исчезновение акроцианоза, судорог, восстановление тургора кожи, диуреза.

§ 4. Отек–набухание головного мозга (онгм) (церебральная гипертензия)

Отек–набухание головного мозга – это патологический процесс, проявляющийся увеличением объема мозга и повышением внутричерепного давления вследствие гиперпродукции ликвора, возникающего при воспалении мозговых оболочек.

ОНГМ может возникнуть как осложнение при нейроинфекции: вирусном энцефалите (клещевом, коревом и др.), бактериальном и вирусном менингите различной этиологии, а также при высокой степени токсинемии (при гриппе, менингококковой инфекции, сыпном и брюшном тифах, чуме и др.).

Токсины возбудителей повышают проницаемость стенок сосудов мозга и вызывают тем самым его отек, при прогрессировании которого может наступить смещение мозга. Смещенный мозг сдавливает в затылочном отверстии продолговатый мозг и приводит к поражению сосудодвигательного и дыхательного центров.

Клиническая картина отека мозга характеризуется большим разнообразием, зачастую маскируясь клиническими проявлениями основного заболевания. Начало отека может быть внезапным, бурным и иметь яркие клинические признаки (менингит, грипп), а может быть постепенным (малярия, коревой энцефалит) с затрудненной и более сложной диагностикой особенно на догоспитальном этапе.

Основным признаком ОНГМ является нарушение сознания — от легкой дезориентации и заторможенности до глубокой комы. Часто наблюдается психомоторное возбуждение — признак повышения внутричерепного давления. Ведущей жалобой ОНГМ является мучительная головная боль. Отмечается многократная рвота, светобоязнь,

При осмотре, как правило, выявляются гиперемия кожных покровов преимущественно лица и шеи, цианоз или акроцианоз. Дыхание учащено до 30—40 в минуту, глубина его снижена. Иногда наблюдается редкое поверхностное дыхание или внезапная его остановка без предшествующих нарушений.

Пульс при ОНГМ частый (до 120 в минуту), иногда аритмичный. АД, как правило, повышено (повышение АД является защитной реакцией организма, направленной на сохранение мозгового кровотока на оптимальном уровне).

Могут наблюдаться как непроизвольное мочеиспускание, так и рефлекторная задержка мочи.

Если отек мозга своевременно не купирован, то неизбежно развивается вклинение его с ущемлением продолговатого мозга в большом затылочном отверстии и нарушение жизненно важных функций. Первые признаки этого процесса — нарушение ритма дыхания (дыхание типа Чейна—Стокса), усиление цианоза.

Дыхание Чейна —Стокса (периодическое дыхание) — патологическое дыхание, при котором поверхностные и редкие дыхательные движения  постепенно учащаются и углубляются и, достигнув максимума на пятый — седьмой вдох, вновь ослабляются и урежаются, после чего наступает пауза (апноэ). Затем цикл дыхания повторяется в той же последовательности и переходит в очередную дыхательную паузу.

АД при ущемлении продолговатого мозга становится лабильным с наклонностью к значительному снижению. Часто развивается судорожный синдром, иногда моно- и гемипарез, в ряде случаев повышается температура. Смерть может наступить от остановки дыхания.

Таким образом, своевременная и правильная диагностика ОНГМ при инфекционных заболеваниях очень важна, причем адекватное лечение необходимо начинать уже на догоспитальном этапе, продолжая его в отделениях интенсивной терапии, куда больных предпочтительно доставлять на специализированных машинах скорой помощи. Больные с ОНГМ госпитализируются в отделения или палаты интенсивной терапии инфекционных больниц, минуя приемное отделение.

Проблемы пациента при ОНГМ:

• интенсивная головная боль, не купируемая обычными аналгетиками;

• рвота, не приносящая облегчения больному;

• угнетение сознания вплоть до комы;

• тонические судороги (длительные сокращения мышц) и клонические судороги (следующие друг за другом кратковременные сокращения и расслабления мышц, в результате чего тело больного и конечности совершают ритмичные движения);

• ригидность затылочных и шейных мышц (больной не может пригнуть голову к груди);

• легкий экзофтальм (выпучивание глазных яблок из орбит);

• повышение АД и аритмия пульса;

• патологическое дыхание;

• цианоз (гипоксия);

• арефлексия.