Сестринский уход при итш

Оценка функций организ-ма	Стадия I ком-пенсации	Стадия II субком-пенсации	Стадия III деком- пенса-ции	Доврачебная помощь
Уровень сознания	Возбуж-дение (речевое, двига-тельное), беспокой-ство, гиперес-тезия.	Угнете-ние, затормо-женность	Резкое угнете-ние вплоть до комы	Поднять пациенту ноги, убрать подушку
Темпера-тура тела (t)	Гипер-термия (гипер-пирексия) озноб. T=39,5 – 40,5°С	Гипо-термия. Снижение t до нормы или ниже нормы	Гипо-термия. Сниже-ние t ниже нормы	В I стадию - пузырь со льдом вокруг головы, во II и III стадии - укрыть теплым одеялом, обложить теплыми грелками.
Кожные покровы	Сухие, горячие	Бледные, акроциа-ноз, влажные, липкие	Влажные, бледные, "мрамор-ная" кожа, выражен-ный цианоз	Дать ингаляции увлажнен-ного кислорода (лучше через носовые катетеры).
Кисти рук и стопы	Теплые	Холодные и влажные	Ледяные, влажные	Во II и III стадии - согреть конечности.
АД Критерий для подсчета ШИ	Норма или снижение (может быть повыше-но ДАД). САД от 110 до 90 мм. рт.ст.	Снижение АД до 90/50 – 70/30 мм. рт. ст. САД от 90 до 70 мм. рт. ст.	Падение АД до 60/20 – 40/0 мм. рт. ст. САД ниже 70 мм. рт. ст.	Постоянно осуществлять контроль гемодинами-ки
Ритм сердца Критерий для подсчета ШИ	Учащение Пульс от 80 до 100 ударов в минуту	Выражен-ная тахикар-дия Пульс более 100 ударов в минуту	Резкая тахикар-дия, нитевид-ный пульс Пульс более 160 ударов в минуту
Дыхание	Нормаль-ное, глубокое, ритмич-ное или умерен-ная одышка	Поверх-ностное, учащен-ное	Поверх-ностное клоко-чущее, частое дыхание
Диурез	Норма или снижен (не менее 40 мл/час)	Олигурия	Анурия	Контроль диуреза
ШИ Альгове-ра (норма 0,6)	0,7-0,9	1,0-1,4	1,5 и более	ШИ = Пульс/САД

Лечение итш

Лечение при инфекционно-токсическом шоке направлено на восстановление реологических свойств крови и объема циркулирующей крови (ОЦК), купирование ДВС.

В качестве инфузионных средств попеременно используются плазмозамещающие кристаллоидные и коллоидные растворы. Введение плазмы противопоказано из-за возможности образования иммунных комплексов, которые могут ухудшить микроциркуляцию.

Кристаллоидные  растворы способствуют «разведению» токсинов, что приводит к уменьшению их концентрации в крови. Вначале внутривенно применяют следующие кристаллоиды: 0,9% раствор натрия хлорида (в качестве растворителя для антимикробных средств), лактасоль, квартасоль, энергетические полиионные растворы с инсулином для взрослых в объеме до 1500 мл.

Затем внутривенно вводят коллоидные растворы (альбумин, реополиглюкин. полиглюкин), способствующие детоксикации, повышению ОЦК, уменьшению сгущения крови и агрегации тромбоцитов. Взрослым коллоидные растворы вводятся в объеме не более 1200 - 1500 мл. Дозировка коллоидных растворов для детей - 15 - 20 мл/кг. 

На фоне стабилизации гемодинамики применяется плазмозамещающий препарат "реоглюман", который обеспечивает переход жидкости из ткани в кровеносное русло, улучшая тем самым текучесть крови, восстанавливая кровоток в мелких капиллярах и стимулируя диурез.

Общий объем вливаемой жидкости при инфекционно-токсическом шоке составляет 4-6 литров для взрослых; для детей - не более 150 - 160 мл/кг в сутки (включая оральную регидратацию).

С целью дегидратации введение плазмозамещающих растворов сопровождается введением салуретиков (фуросемид, торасемид). Введение фуросемида необходимо начинать с дозы 40 мг, а при отсутствии эффекта в течение часа - повторно. Эффект возникает через 5 минут после введения фуросемида и продолжается около 30 минут.

Медикаментозная терапия инфекционно-токсического шока включает также внутривенное введение глюкокортикостероидов (ГКС) (преднизолон, дексаметазон) в больших дозах в течение 24-48 часов (пульс - терапия). Глюкокориткостероиды обладают противовоспалительными, противоаллергическими, противошоковыми, иммунодепрессивными и антитоксическими свойствами, способствуют восстановлению кровообращения. В начале лечения одномоментно вводят 90-120 мг преднизолона или другой ГКС в эквивалентных дозах. Суточные дозы преднизолона - 30 мг/кг/сутки (разовая доза преднизолона 10-15 мг/кг веса), дексаметазона - до 3 мг/кг/сутки. Введение преднизолона при ИТШ можно повторять при положительной динамике через 6-8 часов; при отрицательной динамике - через 15 - 20 мин.

С целью восстановления почечного кровотока показано медленное внутривенное введение вазопрессорного средства допамина (дофамина) (50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 18—20 капель/мин.). Допамин является гипертензивным, кардиотоническим, диуретическим средством. Он улучшает клубочковую фильтрацию, форсирует диурез, увеличивает артериальное давление, повышает сократимость миокарда. Терапевтический эффект допамина наблюдается через 5 минут, действие длится 10 минут. При неэффективности терапии допамином внутривенно вводят адреномиметики (норадреналин, мезатон) в дозах, поддерживающих АД.

Важным лекарственным средством, применяемым для выведения больного из ИТШ, является гепарин, обладающий антикоагулянтным действием. Применяется гепарин одномоментно в начальной дозе 20 000 ЕД внутривенно, а затем внутривенно капельно по 5 000 ЕД четыре раза в сутки под контролем времени свертывания крови (не более 18 мин). Целесообразно для устранения ДВС вместе с гепарином вводить ингибиторы протеаз (контрикал) в дозе 0,5 - 1,5 тыс. МЕ/кг/сут.

Одновременно с антикоагулянтной терапией следует применять антиагреганты (трентал (пентоксифиллин)), внутривенное введение которых способствует коррекции микроциркуляции, нормализации реологических свойств крови.

Массивную инфузионную терапию необходимо сочетать с введением сердечных гликозидов, комплекса витаминов, особенно аскорбиновой кислоты, с коррекцией электролитного баланса.

Все инъекции при инфекционно-токсическом шоке выполняются только внутривенно, а по жизненным показаниям - внутриартериально.

Вышеуказанные терапевтические мероприятия проводят на фоне постоянной ингаляции через носоглоточные катетеры хорошо увлажненного кислорода со скоростью 5 л/мин. Функционально выгодное положение больного с приподнятыми до 15° ногами.

Для контроля диуреза необходима постоянная катетеризация мочевого пузыря. Мочеотделение до 0,5-1,0 мл в 1 минуту является адекватным.

Основным показателем эффективности терапии является восстановление диуреза.

После выведения больного из ИТШ необходимо продолжать интенсивную терапию, направленную на купирование возможной дыхательной («шокового легкого»), почечной («шоковой почки»), печеночной недостаточности.