§ 3. Принципы лечения инфекционных болезней

Общими принципами лечения инфекционных больных являются раннее начало лечения, его индивидуальность и комплексность.

Раннее начало лечения необходимо даже при отсутствии точного диагноза, так как это в ряде случаев определяет прогноз жизни или смерти больного, а также вероятность развития затяжных и хронических форм болезни.

Принцип индивидуальности и комплексности лечения инфекционных больных предполагает влияние на все составляющие инфекционного процесса: и на возбудителя и его токсины, и на реактивность организма (повышение защитных сил), и на отдельные звенья патогенеза. Для каждого конкретного больного назначаются только необходимые средства и лечебные процедуры.

Роль медсестры в лечении инфекционных больных огромна. Ее качественная работа всегда помогает пациенту быстрее справиться с болезнью.

Сестринский уход включает в себя правильное выполнение предписаний врача. При этом медсестра обязана следить за соответствием назначений, определением оптимальной дозы, способом введения.

Большая часть зависимого сестринского вмешательства является специфическим, то есть направленным на конкретного возбудителя или его токсин. Неспецифическое вмешательство направлено на уменьшение и ликвидацию отрицательных воздействий микроорганизма на организм человека.

Воздействие на возбудителя осуществляется с помощью антибактериальных средств, которые по своему происхождению делятся на две группы: антибиотики – препараты природного происхождения, продуцируемые микроорганизмами, и химиотерапевтические препараты, созданные методом химического синтеза.

По химической структуре антимикробные препараты подразделяются на группы: бета – лактамные антибиотики (пенициллины, карбапенемы, цефалоспорины, монобактамы), другие антибиотики (аминогликозиды, линкосамиды, тетрациклины, гликопептиды, рифампицины, полимиксины) и антимикробные препараты других групп (ингибиторы ДНК-гиразы: хинолоны и фторхинолоны; сульфаниламиды, нитроимидазолы; нитрофураны; производные хиноксалинов; противогрибковые, противотуберкулёзные и другие препараты.

По типу действия на клетку различают бактерицидные, т.е. вызывающие гибель возбудителей, (пенициллины), бактериостатические, приостанавливающие процесс размножения возбудителя в организме человека, (левомицетин, тетрациклины) препараты. Лечебный эффект от применения бактерицидных препаратов наступает через 1–2 дня, бактериостатических – через – 3-4 дня.

По спектру антимикробного действия выделяют препараты узкого (только на грамположительные бактерии: пенициллины) и широкого (как на грамположительные, так и на грамотрицательные бактерии: аминогликозиды, тетрациклины и др.), а также противогрибковые антибиотики (нистатин, амфотерицин В, дифлюкан).

Эффективность антибиотикотерапии зависит от точности этиологической диагностики инфекционного заболевания, предварительного выделения возбудителя с определением его чувствительности к антибиотикам. Важен выбор наиболее активного и, в то же время, обладающего наименьшими и нежелательными реакциями для конкретного больного препарата.

На эффективность антибиотиков влияет развивающаяся к ним резистентность возбудителей, которой способствуют следующие факторы: широкое и бесконтрольное использование антибиотиков, кратковременность их курсов; применение малых дозировок препарата, самолечение людей благодаря свободной продаже антибиотиков населению без рецептов врача.

Основным показанием к назначению антибиотиков является присутствие в организме инфекционного больного такого бактериального возбудителя, с которым организм не может сам справиться, или при котором возможны тяжёлые осложнения. Выбор антибиотика должен решаться на основании определения чувствительности возбудителя к избранному препарату.

Для предотвращения тяжёлых осложнений и для лучшего терапевтического эффекта применение антибиотика должно начинаться как можно раньше. Однако до начала антибиотикотерапии необходим отбор материала (кровь, ликвор, отделяемое из миндалин) для бактериологического исследования.

Больным в тяжелом состоянии антибактериальная терапия назначается неотложно. При смешанных инфекциях необходима комбинированная терапия, состоящая из 2–3 антибиотиков, что позволяет предупредить развитие устойчивости микроорганизма.

Следует помнить, что сочетание антибиотиков с другими препаратами, может усилить или ослабить эффект последних.

Продолжительность антибиотикотерапии зависит от клинического течения. При инфекциях, протекающих без рецидивов, антибиотик можно отменить через 1–2 дня после получения клинического эффекта. При рецидивирующих инфекциях (брюшной тиф, псевдотуберкулёз) антибиотик отменяется только по истечении срока, равного сроку течения инфекционной болезни без применения в лечении антибиотика.

В ряде случаев на возбудителя можно воздействовать химиотерапевтическими препаратами. При малярии, амёбиазе химиопрепараты являются основными (делагил, примахин, хлоридин, эметин и другие), а антибиотики – вспомогательными. По сравнению с антибиотиками они обладают большей токсичностью. Принципы их применения аналогичны принципам терапии антибиотиками.

Противовирусные препараты по химическому составу и механизму действия разделяются на три группы:

химиопрепараты (азидотимидин, ацикловир, рибавирин, ремантадин, амантадин, оксолин, теброфен, арбидол и др.), которые применяются при лечении гриппа, герпетической инфекции, вирусных гепатитов (фамцикловир, ламивудин, зидовудин и др.), ВИЧ-инфекции (азиотимидин, ретровир, видекс и др.);

интерфероны – биологические неспецифические средства, которые применяются при лечении вирусных гепатитов, герпетической инфекции и респираторных инфекций;

индукторы интерферонов – природные и синтетические соединения, способные вызвать образование интерферонов в организме больного человека (амиксин, кагцел, камедон, циклофен, неовир и др.).

Бактериофаги (вирусы бактерий), обладают способностью лизировать (разрушать) бактерии. Применяются преимущественно при лечении острых кишечных инфекций, при которых их вводят после предварительной нейтрализации желудочного сока. Высоко эффективны бактериофаги при ликвидации хронических очагов внутрибольничной инфекции (сальмонеллёз).

Серотерапия – метод воздействия на возбудителя и его токсины путём использования иммунных сывороток.

Различают антитоксические и антибактериальные сыворотки.

Антитоксические сыворотки содержат специфические антитела – антитоксины, нейтрализующие токсины возбудителей (противодифтерийная, противостолбнячная, противогангренозная, противосибиреязвенная и др.).

Антибактериальные сыворотки содержат антитела против бактерий. Их готовят из крови людей или животных. Сыворотки, изготовленные из крови людей, циркулируют в организме до 1-2 месяцев и не вызывают побочных реакций. Сыворотки, изготовленные из крови животных, действуют в течение 1-2 недель и могут вызвать нежелательные побочные эффекты. Их можно применять после предварительной десенсибилизации организма по Безредко, осуществляемой путем последовательного подкожного (с интервалом в 30-60 минут) введения небольших порций сыворотки, после которого внутримышечно применяется вся доза лечебной сыворотки.

При положительной пробе Безредки сыворотки вводятся под наркозом или под прикрытием больших доз глюкокортикоидов. Это позволяет в случае развития осложнений (анафилактического шока) немедленно начинать неотложную помощь.

Принцип использования при лечении сывороток и иммуноглобулинов – это как можно раннее их применение, пока возбудитель и его токсины не проникли в органы и ткани организма человека, где они недоступны антителам, и до возникновения осложнений.

При ряде инфекций можно (полиомиелит, эпидемический паротит и др.) можно использовать нормальный человеческий иммуноглобулин, производимый из плацентарной, абортной и венозной крови людей.

При использовании сывороток и гамма-глобулинов возможны осложнения. Анафилактический шок может развиться после введения препарата через несколько секунд, сывороточная болезнь - через 7 – 12 суток.

Эфферентная терапия (от лат. efferens – выводить) направлена на выведение из организма больного возбудителей и их токсинов. Основными её методами являются гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез, плазмосорбция, лимфосорбция и др.

Воздействие на реактивность макроорганизма осуществляется рациональным применением лечебных вакцин, средств активной и пассивной иммунотерапии и других, повышающих реактивность организма, препаратов и методов лечения.

Вакцинотерапия (специфическая активная иммунизация) заключается в том, что для повышения иммуногенеза больным вводят специфические антигены, которые имеются в микробах. Используются аллергены (бруцеллин, токсоплазмин), обладающие десенсибилизирующим и иммунизирующим действием, а также анатоксины. В некоторых случаях применяются вакцины, изготовленные из штамма возбудителя, выделенного от больного (аутовакцина). Живые вакцины для лечебных целей, как правило, не употребляют. Вакцинотерапия показана при ряде хронических заболеваний (хроническая дизентерия, бруцеллёз, токсоплазмоз), при затянувшемся процессе выздоровления (туляремия), а также для предупреждения рецидивов (брюшной тиф, паратифы). Длительность курса вакцинотерапии чаще всего равняется 8-14 дням. Чаще всего вакцину вводят внутрикожно, постепенно, раз от раза, увеличивая её дозу.

Неспецифическая иммунотерапия возможна в пассивном и активном вариантах. Пассивная иммунотерапия используется в остром периоде тяжёлых инфекционных заболеваний, когда против патогенных возбудителей нет иммунных сывороток. Наиболее доступной является трансфузия свежей донорской крови, но используется она только по жизненным показаниям из–за угрозы заражения вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией.

Активная иммунотерапия применяется только в период ремиссии или в случае затяжного или хронического течения инфекционного заболевания. Для этих целей используются бактериальные пирогены (пирогенал и др.), биологические (тималин, тимоген, интерфероны и др.), химические (декарис и др.) препараты, повышающие активность иммунной системы человека.

Глюкокортикостероиды (ГКС) (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон и др.) широко применяются в лечении инфекционных болезней, так как они обладают выраженными противовоспалительными и десенсибилизирующими свойствами. Однако при длительном применении больших доз ГКС снижается резистентность организма, что может привести к обострению хронических инфекций и более тяжёлому течению заболевания. Кроме того, возможно образование «стероидных» язв. Поэтому гормоны используются строго по показаниям с применением мер по нейтрализации побочных реакций (одновременное введение антибиотиков, введение солей калия и пр.).

В терапии инфекционных болезней важны антиоксидантные средства (витамины С и Е, унитиол, препараты янтарной кислоты и др.), ферментные средства и другие.

Важным немедикаментозным методом лечения является оксигенотерапия, при которой компенсируется гипоксия, подавляется патогенная флора (анаэробная). Оксигенотерапия используется при лечении вирусных гепатитов, брюшного тифа, ботулизма и других инфекционных болезней.

Большое значение в комплексной терапии инфекционных больных имеет режим двигательной активности, полноценное диетическое питание, витаминизация, лечебная физкультура и физиопроцедуры.