Механическая желтуха Контрольные задачи

1. Через 30 дней после холедохостомии продолжает отделяться до 1 л желчи в сутки. Кал обесцвечен. Тактика хирурга?.

2. Через 6 месяцев после холецистэктомии у больного появилась интенсивная желтуха. Тактика хирурга?

3. При операции у больной с желтухой и холангитом обнаружена рубцовая стриктура дистальной части холедоха. Общее состояние больной тяжелое, выраженные изменения в сердце и легких.

Какое вмешательство предпочтительнее в этой ситуации?

4. После операции холедоходуоденоанастомоза у больного с интенсивной желтухой кровотечение из раны в просвет кишечника. Действия хирурга?

5. На операции причина желтухи – метастазы рака желудка в ворота печени. Действия хирурга?

6. При чрезкожной холангиографии обнаружена блокада опухолевым процессом в воротах печени. Действия хирурга?

7. На операции по поводу предполагаемой механической желтухи обнаружена полная проходимость желчных путей, узкий холедох. Диагноз и дальнейшие действия хирурга?

8. На операции обнаружена обширная опухоль поджелудочной железы с асцитом и множественными метастазами по брюшине. Действия хирурга?

9. У больного с выраженной желтухой по клиническим и лабораторным данным нельзя отличить цирроз печени от обтурации холедоха опухолью. Какие методы диагностики можно применить?

10. На 8-й день после операции симптомы недостаточности швов холедоходуоденоанастомоза. Действия хирурга?

11. На операции обильное кровотечение, повреждена воротная вена. Действия хирурга?

12. На операции поврежден правый печеночный проток. Действия хирурга?

13. На 20-й день после операции холедохостомии дренаж извлечен, рана закрылась, но спустя 5 дней у больного появилась желтуха. Действия хирурга?

Эталоны ответов

1. У больного симптомы непроходимости дистального отдела холедоха. Показана фистулография. При полной непроходимости – повторная операция (удаление камня, палиллосфинктеротомия, билиодигестивные анастомозы).

2. Можно думать об оставленных камнях в холедохе или стриктуре дистального его отдела. Показана внутривенная холеграфия и повторная операция; при нарастающей желтухе чрезкожная чрезпеченочная холангиография и срочная операция.

3. Как первый этап произвести разгрузочную холедохостомию. Когда желтуха пройдет и минует угроза печеночной недостаточности, произвести второй этап – билиодигестивный анастомоз. При уверенности в проходимости пузырного протока можно в первый момент выполнить и холецистостомию.

4. Кровотечения холемические. Терапия, направленная на повышение свертываемости крови. Повторная операция не показана.

5. Ограничиться лапаротомией.

6. Через иглу провести микроирригатор во внутрипеченочные расширенные ходы. Желчь, вытекающую из микроирригатора, собирать и давать пить больному.

7. У больного цирроз печени или гепатит. Ограничиться лапаротомией. Лечение консервативное.

8. Ограничиться лапаротомией. Наложение анастомоза нецелесообразно.

9. Чрезкожную чрезпеченочную холангиографию.

10. Релапаротомия, дренирование брюшной полости.

11. Пережав пальцами гепатодуоденальную связку, остановить кровотечение и наложить швы на поврежденную воротную вену.

12. Сшить проток или наложить анастомоз центрального конца печеночного протока с кишкой.

13. Попытаться прозондировать закрывшуюся рану и сделать фистулографию. Если это не удается, а желтуха нарастает, показана чрезкожная чрезпеченочная холеграфия.