7. Задания для самоконтроля во время подготовки к практическому занятию

1. Назовите порядок проведения физических методов исследования при заболеваниях печени и желчевыводящих путей (1-6).

2. Основные синдромы, встречающиеся при заболеваниях печени и желчевыводящих путей (1-8).

3. Назовите признаки геморрагического синдрома, выявляемые общеклиническими методами исследования (1-2).

4. Назовите признаки синдрома портальной гипертензии, выявляемые общеклиническими методами исследования (1-4).

5. Назовите основные клинические проявления синдрома печеночно-клеточной недостаточности (1-9).

6. Малые "печеночные знаки", выявляемые физическими методами исследования (1-5).

7. Стадии печеночной комы (1-4).

8. Биохимические синдромы при заболеваниях печени (1-4).

9. Назовите основные биохимические тесты, отражающие участие печени в белковом обмене (1-4).

10. Назовите основные биохимические тесты, отражающие участие печени в пигментном обмене (1-5).

11. Назовите основные биохимические тесты, отражающие выделительную функцию печени (1).

12. Назовите основные ферменты сыворотки крови, определяемые при заболеваниях печени (1-3).

13. Назовите основные биохимические тесты, отражающие участие печени в углеводном обмене (1-2).

14. Назовите основные биохимические тесты, отражающие участие печени в липидном обмене (1-2).

Эталоны ответов.

1. 1. Общий осмотр

2. Осмотр живота

3. Перкуссия и пальпация печени с определением ее размеров по Курлову

4. Перкуссия и пальпация селезенки с определением ее размеров по Курлову-Кассирскому

5. Пальпация желчного пузыря

6. Определение свободной жидкости в брюшной полости

2. 1. Болевой синдром (может быть связан с увеличение органа - гепатомегалией с растяжением глиссоновой капсулы, а также поражением желчных ходов)

2. Гепатолиенальный синдром - увеличение печени и селезенки

3. Желтуха

4. Печеночная недостаточность - малая (без явлений энцефалопатии) и большая (с явлениями энцефалопатии)

5. Геморрагический синдром - вследствие снижения синтеза факторов свертывания крови (протромбина, фибриногена, проконвертина, проакцелерина), повышенного потребления факторов свертывания крови, уменьшения количества и изменения функциональных свойств тромбоцитов

6. Портальная гипертензии - вследствие нарушения кровотока в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене

7. Астеновегетативный синдром

8. Диспептический

3. 1. Кровоизлияния и кровоподтеки на коже и в подкожной клетчатке

2. Кровоточивость слизистых оболочек - носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения

4. 1. Упорный диспептический синдром без изменений в желудке

2. Метеоризм и развитие асцита

3. Кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода, желудка, прямой кишки

4. Увеличение селезенки с развитием синдрома гиперспленизма (анемии, лейкопении, тромбоцитопении при активном костном мозге)

5. 1. Снижение толерантности к алкоголю

2. Похудание

3. Нарушение тургора и пигментации кожи

4. Гинекомастия

5. "Малые печеночные знаки" (сосудистые звездочки, печеночные ладони, гинекомастия, женский тип оволосения, снижение либидо у мужчин, выпадение волос на лобке и в подмышечных впадинах, малиновый язык)

6. Стойкая желтуха печеночного типа

7. Геморрагический диатез

8. Асцит

9. Энцефалопатия

6. 1. Сосудистые звездочки (телеангиоэктазии) - наиболее часто расположены на шее, лице, плечах, кистях, спине

2. Печеночные ладони (пальмарная эритема) - симметричное покраснение ладоней и подошв

3. Гинекомастия, женский тип оволосения, снижение либидо у мужчин в связи с гиперэстрогенемией

4. Выпадение волос в подмышечных областях и на лобке

5. Малиновый язык - ярко красная окраска языка с лакированной поверхностью (Гюнтеровский язык)

7. 1. I стадия - прекома - эмоциональная неустойчивость, преходящие нарушения сознания

2. II стадия - развивающаяся кома - спутанное сознание, возможны моторные возбуждения с судорогами

3. III стадия - ступор - наклонность к длительному сну с периодическими возбуждениями

4. IV стадия - кома - сознание отсутствует, исчезает реакция на болевые раздражители, маскообразное лицо, патологические рефлексы, характерен "печеночный" запах изо рта (метилмеркаптан)

8. 1. Цитолитический синдром - возрастание билирубина связанного и свободного, ферментов АЛТ, АСТ, ЛДГ-5, сорбитдегидрогеназы и других, железа, меди, витамина В12

2. Холестатический синдром - возрастание холестерина, бета-липопротеидов, фосфолипидов, желчных кислот, повышение активности экскреторных ферментов: щелочной фосфатазы, гамма-глютаматтранспептидазы и других, гипербилирубинемия за счет прямой фракции

3. Синдром печеночно-клеточной недостаточности - снижение уровня протромбина, общего белка и особенно альбуминов, II, V, VII факторов свертывания крови, эфиров холестерина, гипербилирубинемия за счет свободного и связанного билирубина

4. Воспалительный синдром - повышение гамма-глобулинов, изменение белково-осадочных проб: тимоловой, сулемовой, Вельтмана, появление неспецифических антител

9. 1. Определение общего белка сыворотки крови (N 60-80 г/л) и его фракций:

- альбумины (N 39-53 г/л)

- глобулины (N 21-27 г/л)

- альфа1-глобулины (N 3,0-5,0%)

- альфа2-глобулины (N 6,9-10,5%)

- бета-глобулины (N 9,0-14,1%)

- гамма-глобулины (N 14,9-21,4%)

- коэффициент альбумины/глобулины (N 1,2-2,0)

2. Определение тимоловой пробы (N 0,4-4,0 ед.)

3. Определение сулемовой пробы (N 0,6-2,2 мл)

4. Коагуляционная лента Вельтмана (N 5-7 мл)

10. 1. Содержание общего билирубина сыворотки крови по методу Ван-ден-Берга (N 8,5-20,5 ммоль/л)

2. Определение фракций билирубина методом Ендрассика (связанный билирубин - в норме: 1/4 часть общего билирубина, свободный - 3/4)

3. Определение билирубина в моче - в норме не определяется

4. Определение уробилина мочи - за сутки в норме 1-4 мкг, качественная реакция отрицательная

5. Определение стеркобилина в кале - в норме реакция положительная

11. 1. Бромсульфалеиновая проба (в норме через 15 мин остается не более 25% краски, через 45мин - не более 5%)

12. 1. Аспартатаминотрасфераза (АСТ) (N 0,1-0,45 ммоль/л)

2. Аланинаминотрасфераза (АЛТ) (N 0,1-0,75 ммоль/л)

3. Щелочная фосфатаза (N 0-5 ед.)

13. 1. Сахар крови (N 4,4-6,6 ммоль/л)

2. Проба с галактозой - в норме максимальный подъем сахара наблюдается через 30-60 мин и не превышает 15% исходного уровня, нормализуется через 2 часа

14. 1. Бета-липопротеиды (N 50-70%)

2. Холестерин (N 5,2 ммоль/л)

8. Этапы проведения практического занятия

№ п/п	Название этапа	Цель этапа	Время
1	2	3	4
Вводная часть занятия			5-10 %
1	Организация занятия	Мобилизовать внимание студентов на данное занятие	5 мин
2	Определение темы, мотивации, цели, задач занятия	Раскрыть практическую значимость занятия в системе подготовки к профессиональной деятельности, сформировать мотив и, как следствие, активизировать познавательную деятельность студентов	10 мин
Основная часть занятия			80-90%
3	Контроль исходных знаний, умений и навыков	Проверка готовности студентов к занятию, выявление исходного уровня знаний, умений и навыков	20 мин
4	Общие и индивидуальные задания на СРС в учебное время	Дифференцированное ориентирование студентов к предстоящей самостоятельной их работе	5 мин
5	Демонстрация методики	Показать ориентировочную основу действия (ООД)	20 мин
6	Управляемая СРС в учебное время	Овладение необходимыми общекультурными, профессиональными компетенциями, исходя из конкретных целей занятия	60 мин
7	Реализация планируемой формы занятия (клинический разбор случая болезни, семинар, конференция и др.)	Контроль результатов обучения и оценка с помощью дескрипторов	30 мин
8	Итоговый контроль	Оценивание индивидуальных достижений студента, выявление индивидуальных и типичных ошибок и их корректировка	30 мин
Заключительная часть занятия			5-10 %
9	Подведение итогов занятия	Оценка деятельности студентов, определение достижения цели занятия	10 мин
10	Общие и индивидуальные задания на СРС во внеучебное время	Указание на самоподготовку студентов, ее содержание и характер	5 мин

9. Ориентировочная основа действия (ООД) для проведения самостоятельной работы студентов в учебное время. Курация пациента с заболеваниями печени и желчевыводящих путей, выявление жалоб, сбор анамнеза, проведение общего и специального осмотра, перкуссии, пальпации печени и селезенки, диагностическая оценка полученных симптомов и синдромов.