Недоношенные новорождённые.

План:

1. Определение понятия «недоношенный ребёнок». Степени недоношенности.

2. Причины недонашивания беременности.

3. Признаки недоношенного ребёнка.

4. АФО органов и систем недоношенного ребёнка. Особенности дальнейшего развития и пограничных состояний.

5. Уход за недоношенным ребёнком. Организация медицинской помощи.

1. Недоношенными считаются дети, не прошедшие полный цикл внутриутробного развития, родившиеся между 28 и 38 неделей беременности. Масса тела у таких детей от 2,5 до 1,0 кг, рост от 35 до 47 см. Масса тела при рождении не является абсолютным показателем, нередко рождаются недоношенные дети с массой тела более 2500гр. Дети, родившиеся в срок менее 28 недель и с массой менее 1 кг, считаются выкидышем, но их выхаживают и, если проживут 7 суток, то регистрируют.

По статистике от 3 до 16 % всех новорождённых составляют недоношенные. Следует отметить, что эти дети погибают в 20 - 30 раз чаще, чем доношенные, у них гораздо чаще наблюдаются различные патологические состояния, в 10 раз чаще наблюдаются пороки развития, но выхаживание таких детей в последние годы улучшилось, в этом сыграло роль создание специализированных род.домов, спец.отделений для выхаживания (в Омске - три род.дома, ГНЦ, спец.отделение в ОДКБ).

Исходя из гестационного возраста, выделяют четыре степени недоношенности:

1. степень - срок гестации 37-35 недель,

2. степень - 34 - 32 недели,

3. степень - 31 - 29 недель

4. степень - 28 недель и менее.

Маловесные дети по массе подразделяются на детей с низкой массой тела (2500 - 1500), с очень низкой (1500 - 1000) и чрезвычайно низкой массой - менее 1000гр.

2. Причины недонашивания.

• Биологические: инфекционные и неинфекционные заболевания матери и плода, врождённые пороки развития плода, ВУИ плода, осложнения, связанные с беременностью (токсикозы, аномалии плаценты), иммунологическая несовместимость матери и плода по Rh- и групповой несовместимости.

• Социальные: возраст родителей, интервалы между родами и абортами, оперативные вмешательства, низкая материальная обеспеченность, плохое питание, курение, алкоголизм и наркомания родителей.

• Психологические: стрессы, нежеланная беременность.

3. Признаки недоношенности:

- срок гестации менее 38 недель

• масса тела менее2500гр.

• рост менее 47см.

• непропорциональность телосложения: относительно большая голова и короткие конечности, окружность головы больше окружности груди на 3 – 4 см. Мозговой череп преобладает над лицевым.

• кожа дряблая морщинистая, всё тело покрыто первородным пушком.

• подкожно-жировой слой развит слабо, вплоть до полного отсутствия.

- ушные раковины мягкие.

- недоразвитие ногтей на руках (не доходят до конца ногтевого ложа).

• швы черепа и роднички открыты.

• пупочное кольцо расположено ближе к лону.

• у девочек вследствие недоразвития больших половых губ открыта половая щель и хорошо виден клитор, у мальчиков часто яички не опущены в мошонку.

- крик тихий, слабый напоминает писк.

- частота сердечных сокращений приблизительно 160 в минуту, ЧД = 60-65.

4. Кроме перечисленных морфологических признаков для недоношенных характерны черты функционального недоразвития органов и систем:

• ЦНС незрелость проявляется в слабой выраженности таких важных безусловных рефлексов, как глотание, сосание, что создает большие проблемы и трудности при вскармливании. Имеется склонность к срыгиванию и рвоте. Отсутствие кашлевого рефлекса в первые недели жизни может привести к аспирации пищи.

• Система терморегуляции крайне несовершенна, недоношенные быстро переохлаждаются и также быстро перегреваются, температура тела у них зависит от температуры окружающей среды.

• Несовершенство органов дыхания сказывается на акте дыхания: оно аритмично, часты остановки дыхания - апноэ, вплоть до полной остановки дыхания - асфиксии. Из-за незрелости структур респираторного тракта, отсутствия сурфактанта в лёгких, очень часто развиваются ателектазы. Частота дыхания может колебаться от 60 до 30 дыхательных движений в минуту.

• Из-за несовершенства иммунитета, недоношенные дети отличаются пониженной реактивностью, поэтому у них часто возникают инфекционные заболевания, которые протекают атипично, длительно, плохо поддаются лечению.

• Повышенные проницаемость и ломкость сосудов способствуют нарушению мозгового кровообращения и кровоизлияниям.

Особенности дальнейшего развития недоношенных детей.

1. На первом году больше, чем у доношенных детей, прибавки массы.

2. В среднем, только к трём годам рост и масса тела достигают показателей доношенных.

3. Зубы начинают прорезываться на 2 — 3 месяца позже.

4. Отставание в НПР на протяжении первых 1,5 лет жизни зависит от степени недоношенности, и больше выражено у детей 4 степени, у них задержка достигает 3 месяца. В дальнейшем большинство недоношенных детей обладает нормальным умственным развитием, но могут отличаться неустойчивым психическим состоянием, беспокойством, бессонницей, нарушением аппетита.

Особенности пограничных состояний.

1. Физиологическая убыль массы тела составляет 9-14%, восстановление первоначальной массы происходит в течение 2- 3 недель.

2. Физиологическая эритема и желтуха ярко выражены.

3. Пуповинный остаток отпадает позже, чем у доношенных детей, пупочная ранка заживает к 12 - 13 дню.

4. Исчезновение других пограничных состояний затягивается до 2 - 3 недель.

5. Проблема выхаживания недоношенных детей чрезвычайно сложна, т. к. дети не созрели ещё для пребывания вне материнского организма. Медицинская помощь таким детям оказывается поэтапно:

1. этап выхаживания — обеспечение интенсивного ухода и лечения в род.доме.

2. этап — выхаживание в специализированном отделении, чаще в ГНЦ.

3. этап – диспансерное наблюдение в условиях детской поликлиники.

Домой из род.дома выписываются здоровые дети с массой тела при рождении 2000гр., все остальные недоношенные переводятся в специализированное отделение для 2 этапа выхаживания. Недоношенных детей выхаживают с учётом физиологических особенностей: несовершенства терморегуляции, сниженной толерантности к пище, наклонности к асфиксии, недостаточной сопротивляемости к инфекциям, незрелости органов и систем.

• Создание оптимальных условий окружающей среды. Температура в палате должна быть 24-26 гр.С, влажность 60%. В первые дни и недели жизни глубоко недоношенные дети или дети в тяжёлом состоянии выхаживаются в кувезах. В них поддерживается температура 34-36гр.С, концентрация кислорода не должна превышать 38 % , при превышении этой концентрации у новорождённых поражаются легкие, ЦНС, происходит отслойка сетчатки глаза. Перевод в кроватку осуществляется при отсутствии дыхательных расстройств, сохранении постоянной температуры тела. Для дополнительного обогрева недоношенных детей используют грелки, термоматрац, пеленальные столы устанавливают под источником лучистого тепла. Детей пеленают с головой и в тёплые пелёнки.

• Организация вскармливания. При отсутствии молока у матери ребёнок должен получать донорское молоко, кроме того используют адаптированные молочные смеси, специально предназначенные для вскармливания недоношенных. («Новолакт - ММ», «Детолакт - ММ», «Энфамил» ). Время первого кормления определяется индивидуально. В основном определяют 8-миразовое кормление через 3 часа без ночного перерыва. Отдается предпочтение свободному режиму кормлений. Если у ребёнка отсутствует сосательный рефлекс, его кормят из пипетки и из ложечки. Грудью и из бутылочки кормят, если есть сосательный и глотательный рефлексы. Если отсутствует глотательный или глотательный и сосательный рефлексы, недоношенного кормят через зонд - это энтеральный тип питания. Если отсутствуют выше обозначенные рефлексы и ребёнок не удерживает пищу, вводимую через зонд, тогда устанавливают внутривенное или парентеральное питание.

Суточное количество пищи в первые 10 дней жизни недоношенному ребёнку рассчитывают по формуле Роммеля: ( 10 + п)хТ: 100, п - число дней жизни, Т -масса ребёнка в граммах.

• Профилактика дыхательных расстройств и аспирации:

- возвышенное положение головного конца,

• ребёнка укладывают только на бок,

• в полости рта молока у ребёнка не должно оставаться.

В случае аспирации необходимо немедленно прекратить кормление, отсосать содержимое из верхних дыхательных путей, придать ребёнку вертикальное положение, обеспечить подачу кислорода, поставить в известность врача.

Большое значение в выхаживании недоношенных детей имеет охранительный режим: ограничение болевых раздражителей, охрана сна ребёнка, бережное проведение туалета и манипуляций.

Третий этап выхаживания проводится в домашних условиях:

- температурный режим в комнате не менее 22 - 24 гр.С.

- купание детей ежедневно при температуре воды 38 - 39 гр.С.

В тёплое время года прогулки начинают сразу после выписки, в холодное – с 1,5-2-х месячного возраста при массе тела не менее 2500-3000г, и температуре воздуха не ниже 1-3 гр.С. Тренирующие методы закаливания проводятся во втором полугодии жизни, из элементов гимнастики разрешается только поглаживание.

В основном, недоношенные дети к 3 годам жизни догоняют своих сверстников в физическом и нервно-психическом развитии и в дальнейшем не отличаются от других детей. Исключение составляют дети, родившиеся с массой тела 1000г., и ниже и со сроком гестации менее 29 недель.

Смертность среди таких детей очень высока, очень велик риск развития у них тяжёлых поражений зрения и слуха, задержки умственного и психического развития, ДЦП. В профилактике преждевременного рождения детей большая роль отводится охране здоровья будущей матери, предупреждению медицинских абортов, созданию благоприятных условий для беременной, своевременному выявлению беременных с угрозой преждевременных родов и наблюдению за ними во время беременности.

Контрольные вопросы:

1.Дайте характеристику недоношенному ребёнку. По каким критериям мы судим о том, что ребёнок недоношенный? 2. Какие причины могут привести к недонашиванию детей? 3. Как выхаживают недоношенных детей? Какие существуют этапы выхаживания? 4. Почему недоношенные находятся в кувезах? 5. Как ухаживать за недоношенным в домашних условиях? 5. Как развиваются недоношенные в дальнейшем?

Период грудного возраста.

План:

1. . Характеристика периода грудного возраста.

2. . АФО органов и систем. Профилактика нарушений.

3. Закономерности нарастания показателей физического развития, правила их оценки.

4. Значение физического воспитания для развития ребёнка, основные средства и правила закаливания, виды массажа.

5. Нервно - психическое развитие, ведущие линии НПР на 1-м году жизни, их оценка.

6. Элементы воспитания детей первого года жизни.

1. После периода новорождённости наступает период грудного возраста, который длится с 29 дня жизни до 1 года. Само название этого периода подчёркивает, что в этот момент наиболее тесен контакт матери с ребёнком, она кормит его грудью. В это время завершаются процессы адаптации к внеутробной жизни. К этому времени уже сформирован процесс грудного вскармливания, происходит очень интенсивное, физическое, нервно - психическое, моторное и интеллектуальное развитие, приобретается пассивный иммунитет ко многим детским инфекциям (дифтерия, корь, краснуха, коклюш). Мать передаёт антитела к этим инфекциям как через плаценту, так и, в основном, через грудное молоко. Этот иммунитет сохраняется до 3- 4 месяцев, затем этот иммунитет поддерживается путём проведения активной иммунизации на 1 - м году жизни. За этот небольшой промежуток времени почти в 1 год ребёнок от беспомощного существа становится вполне самостоятельным, он умеет уже хорошо сидеть, ходить, умеет произносить отдельные слова.

2. АФО кожи, подкожно - жировой клетчатки, костно - мышечной системы.

- В виду морфологической незрелости кожи её защитная функция недостаточна, кожа чрезвычайно ранима и склонна к мацерации, доступна вредному воздействию химических раздражителей, легко инфицируется, часто является входными воротами инфекции, поэтому при уходе за ребёнком матери и обслуживающему персоналу необходимо соблюдать строжайшую чистоту и асептику, избегать применения в раннем возрасте мазей, содержащих раздражающие и легко всасывающиеся вещества. Учитывая недостаточную теплорегулирующую функцию кожи, следует оберегать ребёнка от перегревания. Кроме того, кожа ребёнка содержит большое количество биологически активных веществ, в частности гистамин, что определяет частоту развития у детей кожных аллергических реакций. В коже под влиянием УФО происходит синтез витамина Д, играющего важную роль в фосфорно-кальциевом обмене, особенно у детей первого года жизни. Для выполнения витаминообразующей функции необходимо соблюдать режим дня с достаточным пребыванием ребёнка на свежем воздухе.

Подкожно-жировая клетчатка у доношенных детей хорошо развита и интенсивно нарастает в первые 6 месяцев жизни. Состав жира у детей раннего возраста отличается по химическому составу от жира взрослого. В нём больше твёрдых жирных кислот с высокой точкой плавления. Вследствие этого подкожно-жировой слой может становиться твёрдым и плотным при охлаждении ребёнка, такое состояние называется склередемой. Нарастание массы жировой ткани на первом году жизни идёт за счёт увеличения числа жировых клеток, поэтому систематическое перекармливание грудных детей может привести в дальнейшем к стойкому и выраженному ожирению.

Основу скелета новорождённого составляет хрящевая ткань, которая постепенно по мере роста и развития ребёнка замещается костной. Поэтому у детей кости мягкие, эластичные, легко деформируются. Характерной особенностью черепа грудных детей является наличие родничков. Большой родничок имеет форму ромба, расположен между лобной и теменными костями, его средний размер 2x2, к 12 - 16 месяцам жизни он обычно закрывается. Малый родничок, треугольной формы, находится между теменными и затылочной костями. К моменту рождения у большинства детей он закрыт, иногда остается открытым в течение 1-го месяца жизни. Швы черепа широкие, несросшиеся, легко прощупываются. Зубы начинают прорезываться с 4, в среднем с 6-7 месяцев, к году у ребёнка уже 8 зубов (4 /4).

Позвоночник у новорождённого почти прямой, не имеет физиологических изгибов. С ростом ребёнка и выполнением определённых нагрузок формируются физиологические изгибы позвоночника.

В 2 месяца появляется шейный лордоз (изгиб кпереди) – ребёнок начинает держать голову.

В 6 месяцев – грудной кифоз (изгиб кзади) – ребёнок начинает сидеть.

К 1 году – поясничный лордоз – ребёнок начинает ходить.

Профилактику деформаций скелета начинают с периода новорождённости и проводят во всех возрастных группах в последующем. Она необходима для правильного развития костной и мышечной систем ребёнка.

Правильное положение малыша на руках предотвращает их усталость. Для придания удобного положения ребёнка кладут на согнутую в локте левую руку. Голова располагается на плече, шея и плечики – на внутренней поверхности локтевого сгиба. Ладонь поддерживает ребёнка выше ножек, а сам он слегка должен быть повёрнут лицом к груди. Правая рука при этом может быть свободной.

Во избежание деформаций головы требуется часто менять положение ребёнка, укладывая его головой то в один, то в другой конец кроватки. При пробуждении ребёнок должен смотреть за происходящим вокруг из разных положений. Это предупредит возникновение косоглазия и деформацию костей черепа.

Перед сном новорождённого укладывают на бок. С 3 месяцев типичным является положение во время сна лицом вверх с ручками, поднятыми вдоль головы. После 6 месяцев ребёнок спит на спине с раскинутыми в стороны руками и ногами. С 1-1,5 лет позы становятся разнообразнее, малыш часто спит на животе. После 3-х лет формируется любимая «поза сна».

Укладывание ребёнка на живот во время бодрствования и сна является физиологичным. Это положение стимулирует развитие и укрепление мышц, предупреждает деформации позвоночника, метеоризма, аспирации при срыгивании и рвоте. Но! Спать на животе детям до 6-месячного возраста не рекомендуется (часто наступают расстройство дыхания во сне).

Предупреждение деформаций костей у детей 1-го года жизни.

1. Рациональное грудное вскармливание.

2. Длительное пребывание на свежем воздухе.

3. Своевременное начало (с 1,5 месяцев) и регулярное проведение комплексов массажа и гимнастики соответственно возрастным группам.

4. Адекватные физические нагрузки (не заставлять ребёнка делать то, что он ещё не может – не садить в подушки, если не сидит самостоятельно)

5. Сон на ровном твёрдом матрасе, без подушки (не в коляске). Затем детям старше 1 года – небольшая плоская подушечка (высокая подушка приводит к искривлению позвоночника и грудной клетки). Тюфячок изготавливают из плотного материала, который заполнен эластичной губкой или конским волосом, морской травой, длинной чистой соломой, древесными стружками. Наполнитель тюфячка должен быть распределён равномерно и поверхность должна быть твёрдой и горизонтальной. Нельзя использовать пух и поролон (возможны перегревание и аллергические реакции)

6. Смена положения ребёнка на руках и в кроватке.

7. Стимулировать двигательную активность, выкладывать в манеж.

8. Свободное пеленание.

9. Одежда должна быть просторной, по возрасту ребёнка, сезону, температуре воздуха, не стесняющая движений.

3. Физическое развитие - динамичное развитие роста, увеличение массы тела, биологическое созревание ребёнка. Для оценки физического развития берут следующие показатели : масса, рост, окружность головы, окружность груди.

Прибавки в массе на первом году жизни.

1мес- 600 гр. 4мес- 750 гр. 7мес.- 600 гр. 10мес- 450гр.

2мес.-800гр. 5мес.-700гр. 8мес-550 гр. 11мес-400гр.

Змес-800 гр. 6мес.-650гр. 9мес-500 гр. 12мес-350гр.

Увеличение роста на первом году:

1. квартал - 3 см. ежемесячно.

2. квартал - 2,5 см.

3. квартал -1,5 см.

4. квартал - 1,1 см.

За год рост увеличивается на 25 см. и к году рост становится 75 - 80 см.

Изменение окружности головы :

До 6 месяцев увеличение окружности головы в месяц составляет 1-1,5 см. в месяц. После 6 мес. - 0,5 см. в месяц, к году окружность головы - 46 - 47см.

Изменение окружности груди:

Прибавка в месяц по 1,2-1,3 см., к году окружность груди составляет 48 - 49 см.

Основные показатели физического развития оцениваются по центильным таблицам и на основании этого даётся заключение о физическом развитии.

4. К элементам физического воспитания относят: массаж, гимнастику, закаливание. Они укрепляют костную систему, увеличивают мышечную силу, улучшают деятельность всех органов и систем за счёт стимуляции кровоснабжения, увеличивают сопротивляемость организма к факторам внешней среды. Физически крепкие дети хорошо растут и меньше болеют.

Закаливание - метод тренировки организма, использующий естественные факторы природы, целью которого является повышение устойчивости, сопротивляемости организма к меняющимся условиям внешней среды.