Полікістозні яєчники

Полікістозні яєчники (ПКЯ) - патологічні зміни структури і функції яєчників на тлі нейроендокринних порушень, що супроводжуються гіперандрогенією, порушенням менструального циклу і процесу фолікулогенезу, ановуляцією, гіпертрихозом, ожирінням.

Виділяють первинні ПКЯ (хвороба ПКЯ) і вторинні ПКЯ (синдром ПКЯ; супроводжує постпубертатну форму адреногенітального синдрому і гіпоталамічну дисфункцію різного етіопатогенезу).

Хвороба ПКЯ (первинні ПКЯ, синдром Штейна-Левенталя). Частота серед гінекологічних захворювань досягає 5%, а серед хворих страждаючих безплідністю і порушеннями циклу до 30%.

Патогенез. Цирхоральний ритм виділення люліберину (гонадотропного рилізинг-гормону) у медіобазальному гіпоталамусі порушений і викиди характеризуються високою частотою та амплітудою. Змінюється секреція і виділення гонадотропінів гіпофізом - підвищення рівня ЛГ при зменшенні виділення ФСГ. Дані порушення функціонування гіпоталамуса виникають на тлі спадкоємної схильності в період статевого дозрівання, тобто в період найбільшої нестійкості нейроендокринних органів. У результаті не відбувається зниження чутливості гіпоталамусу до естрогенів яєчника, порушується формування позитивного зворотного зв'язку між естрогенами і гіпоталамусом, гіпофізом. Овуляторний викид гонадотропінів відсутній, синтез естрогенів знижений, має постійний монотонний характер. Ановуляція приводить до відносного дефіциту прогестерону, зменшується його інгибуючий вплив на проліферацію ендометрію і залозистої тканини молочних залоз. Клітки гранулези численних незрілих фолікулів виробляють інгибін, що знижує вже споконвічно знижений рівень ФСГ. Надлишок ЛГ на тлі недоліку ФСГ запускає процес кістозної атрезії антральних фолікулів яєчників.

Утворення ароматаз і ензимів, що перетворює андрогени в естрогени, відбувається під впливом ФСГ у клітках гранулези фолікула, що зріє, і залежить від числа шарів кліток гранулези, тобто від ступеня зрілості фолікула. При недоліку ФСГ (і/чи надлишку ЛГ) процес утворення ароматаз пригнічується і, отже, зменшується синтез естрогенів з андрогенів. Естрогени необхідні для мітотичного розподілу кліток гранулези, що супроводжує ріст фолікула. Формується порочне коло, що перешкоджає нормальному синтезу естрогенів і процесу фолікулогенезу, коли замість домінантного фолікула в яєчниках відбувається процес кістозної атрезії антральних фолікулів.

У крові пацієнток із ПКЯ виявлений низький рівень стероїдзв’язуючого глобуліну, що веде до підвищення вмісту біологічно активних естрогенів. Внегонадний синтез естрогенів з андрогенів у жировій тканині має постійний ациклічний характер, що не залежить від рівня гонадотропних гормонів. Виникає ще одне порочне коло, коли естрогени сприяють утворенню адіпоцитів, а жирова тканина є місцем синтезу естрогенів. Гіперестрогенія супроводжується гіперпластичними процесами ендометрію і тканин інших органів-мішеней. Наслідком гіперандрогенії є порушення менструального циклу по типу олігоменореї і розвиток гіпертрихозу.

Таким чином, первинні ПКЯ формуються в пубертатному віці під впливом порушень функціональної активності гіпоталамічних структур, що регулюють пульсуючі виділення люліберину. Ритм виділення і величина викиду люліберину збільшуються, що викликає порушення фолікулогенезу і синтезу стероїдів у яєчниках, визначені зміни обміну речовин. З пубертатного періоду розвивається хронічна ановуляція і характерною відмітною ознакою хвороби ПКЯ є первинна безплідність.

Основними клінічними симптомами є збільшення яєчників, первинна безплідність, порушення менструального циклу по типі олігоаменореї (рідше ациклічні кровотечі), підвищення ваги тіла, гіпертрихоз. Початок маніфестації захворювання - пубертатний період. Морфотип завжди жіночий (кардинальна ознака для жінок із ПКЯ) з нерізко вираженим гіпертрихозом на тлі ожиріння, що має рівномірний, універсальний характер. Молочні залози розвиті правильно, без ознак гіпоплазії. Збільшення яєчників завжди двостороннє, вони відрізняються щільністю і відсутністю хворобливості при пальпації. Безплідність носить первинний характер і є основною ознакою.

Вік настання менархе відповідає загальнопопуляційному, однак менструальний цикл не встановлюється, а розвивається оліго- чи аменорея. До 25% жінок з первинним ПКЯ мають гіперпластичні процеси в ендометрії (залозисто-кістозна гіперплазія, аденоматозна гіперплазія, аденоматозні поліпи), що обумовлені тривалої монотонною дією естрогенів при зниженій секреції прогестерону і відсутності секреторної трансформації ендометрію Необхідно пам'ятати, що гіперплазія ендометрію може розвиватися і на тлі оліго- і аменореї.

Гіперандрогенія не досягає високого рівня при первинних ПКЯ. Це ж стосується і її клінічних проявів: гірсутизму, облисіння, себореї, множинних acne vulgaris. Гіпертрихоз нерізко виражений. Стрижневе волосся розташоване на гомілці, задній поверхні стегон, промежини, рідше білої лінії живота. Оволосіння обличчя звичайно обмежується “вусиками” над верхньою губою.

Діагностика первинних ПКЯ ґрунтується на даних анамнезу (своєчасне менархе в 12-13 років; порушення менструального циклу і гіпертрихоз з менархе; універсальне ожиріння при статурі жіночого типу; первинна безплідність).

Діагностика первинних ПКЯ базується на даних ультразвукового дослідження органів малого таза (переважливо інтравагінальне сканування): збільшені розміри яєчників більш 4,0*3,0*3,0 см; множинні кістозно-атрезуючі фолікули діаметром від 5-7 до 10-15 мм; підвищена щільність капсули яєчника і збільшення її товщини.

Остаточний діагноз установлюється після лапароскопічного дослідження з біопсією тканини яєчника. Типова інтраопераціна картина первинних ПКЯ: згладжена білесувата капсула, по поверхні видні древовидноподібні дрібні судини, збільшення розмірів яєчників до 5-6 см у довжину і 4 см у ширину. Про товщину капсули можна побічно судити по відсутності фолікулярних пензликів, що просвічуються.

Гормональні методи дослідження мають допоміжну роль. Для діагностики джерела гіперандрогенії використовується дексаметазонова проба з визначенням концентрації тестостерону в крові і 17-КС у сечі до і після прийому дексаметазону. При гіперандрогенії яєчникового генеза концентрація зазначених метаболітів зменшується на 30-40%, а при виробленні андрогенів у надниркових залозах - на 50-70%.

Диференційну діагностику первинних ПКЯ проводять з постпубертатною формою адреногенітального синдрому, нейрообмінно-ендокринним синдромом.

При зазначених патологічних станах розвиваються вторинні ПКЯ, що на початкових стадіях розвитку мають деякі морфологічні особливості, а в кінцевих стадіях практично не відрізняються макроскопічно від первинного ПКЯ.

При постпубертатній формі адреногенітального синдрому порушення стероїдогенезу в результаті дефіциту ферменту надниркових залоз С21-гідроксилази з'являються тільки після періоду статевого дозрівання. У результаті підвищується синтез андрогенів у надниркових залозах з порушенням процесу фолікулогенезу і синтезу естрогенів у яєчниках. У наступному збільшується синтез андрогенів і в яєчниках. Відбувається процес кістозної атрезії фолікулів, але при цьому порушення секреції ФСГ і ЛГ не настільки виражено як при первинному ПКЯ. Результатом цього може бути періодичне дозрівання фолікула, овуляція і настання вагітності.

Морфотип жінки з постпубертатною формою адреногенітального синдрому характеризується нерізко вираженими рисами вірилізації зі збільшення ширини плечей і незначним звуженням таза, так називаний “спортивний” тип статури. Ожиріння відсутне, а отже внегонадний синтез андрогенів не збільшений. Молочні залози гіпопластичні. Яєчники збільшені, але менше ніж при первинному ПКЯ, іноді асиметрично. Оволосіння носить надлишковий характер і виражено більш інтенсивно. Гіпертрихоз поширюється на внутрішню поверхню стегон, промежину, низ живота; на обличчі з'являються стрижневе волосся на верхній губі, особливо на щоках і на підборідді. Вагітність настає рідко і найчастіше закінчується мимовільним абортом у 1-му триместрі. За результатами дексаметазонової проби відзначається значне зниження рівня андрогенів після її закінчення (до 50-75%).

Розвиток вторинних ПКЯ центрального генеза позв'язують з нейрообмінно-ендокринним синдромом, що виникає після ускладнень вагітності і пологів, інфекцій, інтоксикацій, стресів, травм головного мозку. Відбувається порушення функціональних структур гіпоталамуса, наслідком якого є хронічна ановуляція з формуванням морфологічних і гормональних порушень яєчників, характерних для ПКЯ. Опорними пунктами діагнозу є типовий анамнез - порушення менструального циклу, ожиріння, безплідність, що виникає після пологів, абортів, інфекцій, інтоксикації, стресових ситуацій. Діагностичне значення має специфічний характер ожиріння (так називаний гіпоталамічний) з переважним відкладенням жиру на плечовому поясі, нижній половині живота, зі смугами розтягання на шкірі і посиленій пігментації в області складок шкіри. Для нейрообмінно-ендокринного синдрому характерна наявність гіпоталамічних вегетативних кризів. Безплідність найчастіше вторинна. Гіпертрихоз виникає одночасно з ожирінням і прогресує одночасно з ним. Розміри яєчників і їхня гістологічна структура чітко корелюють із тривалістю захворювання і у стадії маніфестації практично аналогічні структурі яєчників при первинних ПКЯ.

Лікування первинних ПКЯ спрямоване на відновлення фертильності і профілактику гіперпластичних процесів ендометрію, у тому числі і рака ендометріію. У лікуванні безплідності основна позначка - індукція овуляції, що досягається різними методами (консервативними і оперативними). З медикаментозних методів стимуляції найбільш широке поширення одержали призначення кломіфену, починаючи з дози 50 мг/добу щодня в ранню пролиферативну фазу з підтримкою лютеїнової фази хоріонічним гонадотропіном чи гестагенами. Визначене місце займає стимуляція овуляції пергоналом, а також застосування люліберину в пульсуючому цирхоральному режимі - 1 раз у час.

Оперативне лікування (клиноподібна резекція 2/3 яєчників, термо- і електрокаутерізація, лазеропунктура) застосовується як для лікування безплідності, так і при неефективності консервативних методів корекції гіперпластичних процесів ендометрію: безуспішні спроби медикаментозної індукції овуляції протягом півроку; рецидивуюча залозисто-кістозна гіперплазія; наявність аденоматозних змін у ендометрії; тривалість безплідності більш 5 років. Розширення показань до операції необхідно жінкам, які вперше звернулися до лікаря у віці старше 30 років. Відновлення овуляторних циклів після оперативного лікування - процес тимчасовий, з максимумом до 6-9 місяців після операції і поступовим зниження ефекту на кінець першого року з наступним розвитком стійкої ановуляції.

Пацієнтки після оперативного лікування залишаються під диспансерним наглядом. Жінкам, яким операція зроблена за онкологічними показниками, необхідне лікування синтетичними прогестинами чи чистими гестагенами протягом 6 місяців з контрольним інтравагінальним ультразвуковим скануванням і біопсією ендометрія через 6 місяців. Аналогічна терапія показана для профілактики гіперпластичних процесів ендометрія. Дуже ефективне застосування препаратів, що володіють антиандрогенною активністю, наприклад, ципротерона ацетат (“Діане-35” за контрацептивною схемою як монотерапія, так і в сполученні з андрокуром по 50-100 мг/добу з 1-го по 10 день циклу після прийому їжі).

Прогноз для життя у пацієнток з первинним ПКЯ сприятливий при адекватній терапії, разом з цим вони повинні бути включені в групу ризику розвитку злоякісних процесів ендометрія, яєчників, молочних залоз.

Схема 2. Обстеження жінок з оліго-, опсо-, аменореєю та клінічними проявами ендокринопатій (гірсутизм, ожиріння, акне).

УЗД

Нормальні розміри та структура яєчників

Яєчники збільшені за рахунок строми, об’єм яєчників більше 10 см³

Збільшен один яєчник (вірилізуюча пухлина)

Визначення вмісту Т, ДЕА-С, 17-ОНП, ДГТ, ЗСГГ

Збільшення Т

Зміни ДГТ (?)

Збільшення Т, ДЕА-С, 17-ОНП

Зміни ДГТ (?)

Проба з дексаметазоном

Негативна

Зниження всіх показників на 75% (діагноз: вроджена дисфункція кори надниркових залоз)

Зменшення тестостерону на 25% (діагноз: синдрому полікістозних яєчників)

Ком’ютерна томографія, МРТ надниркових залоз (діагноз: вірилізуючої пухлини надниркових залоз)

Список скорочень:

ЗСГГ – зв’язуючий статеві гормони глобулін;

Т – тестостерон;

ДГТ – дигідротестостерон;