3. Матеріали контролю заключного етапу заняття.

Нетипові задачі ІІІ рівня

Задача 1.

Хвора 52 років звернулася до гінеколога зі скаргами на припливи жару до 10 разів на добу, болі в ділянці серця, транзиторне підвищення артеріального тиску до 150/90 мм рт.ст. Постменопауза 2,5 року. При гінекологічному дослідженні: зовнішні статеві органи і піхва в стані вікової інволюції, матка зменшена в розмірі, придатки не пальпуються.

Запитання:

1. Найбільш характерні суб'єктивні відчуття припиву жару?

2. Можливі патогенетичні механізми виникнення «припливів»?

3. На відміну від ішемічної хвороби серця для клімактеричної міокардіодистрофії характерно наступне (перелічити).

4. Яке лікування слід рекомендувати цій хворій?

Задача 2.

Хвора 26 років звернулася до гінеколога із скаргами на нагрубання і хворобливість молочних залоз, набряклість обличчя і гомілок, здуття живота, дратівливість, пітливість. Вважає себе хворою впродовж 3 років. Вказані симптоми з'являються в другу фазу менструального циклу та зникають після чергової менструації. З роками тяжкість клінічних симптомів не зростає. При гінекологічному огляді патологічних змін не виявлено.

Запитання:

1. Яка форма передменструального синдрому найбільш вірогідна в даному випадку?

2. Можливі патогенетичні механізми розвитку цієї форми передменструального синдрому?

3. Яке додаткове дослідження доцільно провести хворій?

4. Яке лікування слід рекомендувати хворій?

Задача 3.

Хвора 30 років звернулася в жіночу консультацію із скаргами на відсутність вагітності впродовж 7 років регулярного статевого життя без використання контрацепції. Менструації з 14 років, по 5-7 днів, через 35-45 днів, помірні, безболісні. При огляді: хвора правильної статури, підвищеної ваги. При вагінальному дослідженні: зовнішні статеві органи розвинені правильно, оволосіння за жіночим типом, тіло матки зменшене в розмірах, в області придатків матки з обох боків пальпуються утворення 3x4x4 см, щільні, рухливі, безболісні. Згідно з результатами тестів функціональної діагностики, базальна температура монофазна, каріопікнотичний індекс 60-70%. Спермограма чоловіка без патологічних змін.

Запитання:

1. Найбільш вірогідний діагноз?

2. Яке додаткове обстеження слід провести хворій?

3. Тактика лікування хворої?

Задача 4.

Хвора Г., 29 років, звернулася до гінеколога зі скаргами на дратівливість, плаксивість, головний біль, запаморочення, нудоту, іноді блювоту, болі в ділянці серця, напади тахікардії, нагрубання молочних залоз, зниження пам'яті, метеоризм. Усі ці симптоми з'являються за 6-14 днів до менструації та зникают напередодні або в перші дні її.

Анамнез: в дитинстві росла слабкою дитиною, перенесла інфекційний паротит, кір, краснуху, скарлатину, двічі пневмонию, у віці 18 років — хвороба Боткіна. У 26-річному віці була травма черепа і струс мозку. Спадковість неотяжена.

Менструації з 14 років, встановилися відразу (по 3-4 дні, цикл 28-днів), помірні, безболісні.

Статеве життя веде з 20 років. Були три вагітності: одна з них закінчилася штучним абортом (термін 8 тижнів) з повторним вискоблюванням порожнини матки з приводу залишків плодового яйця, дві інші — мимовільними абортами (термін 8-10 нед) з подальшим вискоблюванням порожнини матки.

З гінекологічних хвороб перенесла запалення придатків, з приводу чого лікувалася в стаціонарі.

Вважає, що хвора впродовж 3 років, коли після травми черепа з'явилися вищезгадані симптоми. Вираженість їх в останні 6 міс різко зросла. Хвора в ці дні непрацездатна.

Об'єктивне обстеження: загальний стан задовільний. Пульс 76 уд./мин, задовільного наповнення. АТ — 130/80 мм рт. ст.

Хвора правильної статури, підвищеного живлення. Шкіра і слизові оболонки рожеві. Патології з боку внутрішніх органів не виявлено.

Вагінальне дослідження: зовнішні статеві органи розвинені правильно, оволосіння на лобку — за жіночим типом. Шийка матки конічної форми. Тіло матки нормальної величини, рухливе, безболісне, знаходиться в правильному положенні. Придатки з обох боків не визначаються, зведення піхви глибокі.

Запитання:

Задача 5

27-літня жінка скаржиться на нерегулярність менструальних циклів, надмірне оволосіння і відсутність вагітності впродовж 9 місяців регулярного статевого життя. Оволосіння посилюється впродовж останніх 2 років. 7 років тому під час навчання в коледжі жінці було зроблено медичний аборт. У шлюбі 3 роки, за винятком останніх 9 місяців, використовувала діафрагму для запобігання вагітності.

Запитання

1. Яка із скарг пацієнтки найбільш серйозна?

2. Які синдроми характеризуються тріадою: оволосіння, нерегулярність менструальних циклів і безпліддя?

Надалі з'ясовано, що у жінки ніколи не було регулярних менструальных циклів після менархе, яке виникло у 14 років. У перші 10 років у неї було від 6 до 8 менструальних циклів в рік, тривалість найкоротших – близько 5 тижнів, а щонайдовших – 2 місяці. Близько половини менструацій супроводжувалися хворобливістю молочних залоз, набряками і емоційною лабільністю. Впродовж останніх 2 років у хворої було 3-4 цикли в рік. Оволосіння поступово збільшувалося впродовж останніх 2 років (переважно на обличчі, між молочними залозами і внизу живота). Пацієнтка відмічає появу акне, але пониження тембру голосу і випадання волосся на голові немає.

Запитання

3. Які факти щодо виникнення та прогресування гірсутизму, нерегулярності менструацій пов'язані з відносним безпліддям цієї хворої?

4. Які гормональні механізми більшою мірою відповідальні за розвиток симптомів?

При огляді: повна жінка з незначним оволосінням на обличчі, між молочними залозами і внизу живота. Молочні залози повні, тугі, без ущільнень. Клітор нормальних розмірів, шийка матки не змінена, з рясним прозорим цервікальним слизом. Яєчники не пальпуються із-за потовщеної черевної стінки. При проведенні посткоїтальной проби в цервікальному слизу виявлено багато рухливих сперматозоїдів.

Запитання:

5. Як дані медичного огляду впливають на диференціальний діагноз?

6. Яка значущість наявності рухливих сперматозоїдів?

7. Які Ваші подальші дії в плані ведення цієї хворої?

Лікарем проведено визначення в крові вмісту тестостерону, ФСГ, ЛГ, 17-гідроксіпрогестерону і ДГЭА-С. Концентрація тестостерона помірно підвищена, вміст ДГЭА-С і 17-гідроксіпрогестерону в нормі, а відношення ЛГ/ФСГ складає 3:1, що вказує на підвищення вмісту ЛГ у жінки з ановуляторними циклами.

Запитання:

8. Яке захворювання можна припустити на підставі результатів лабораторних досліджень?

9. Які фізіологічні механізми вказаних клінічних симптомів?

10. Яка тактика лікування?