Особливості перебігу і принципи ведення вагітності після дрт

Багатопліддя розглядається як ускладнення ДРТ. У програмах ДРТ вірогідність вагітності двійнятами і трійнею набагато вище, ніж при спонтанній вагітності. Ектопічні вагітності також є ускладненнями, їх особливістю є такі рідкісні при спонтанних вагітностях форми, як гетеротопічна вагітність (поєднання двох і більше різних локалізацій плідних яєць) і вагітності в кутах маткових труб.

Невиношування представляє серйозну проблему вагітностей, що наступили в результаті подолання безпліддя методами ДРТ. Загальна частота втрат через викидні різних термінів і вагітності, що завмерли, досягає 25-30%.

Несприятливому результату вагітності в цій групі жінок сприяє цілий ряд обтяжуючих чинників:

- висока частота багатопліддя;

- пізній репродуктивний вік жінок;

- тривале безпліддя;

- обтяжений гінекологічний анамнез;

- супутні соматичні захворювання і ІПСШ;

- супутня аутоімунна патологія;

- індукція суперовуляції.

Об'єм і тривалість підтримувальної гормонотерапії, що починається зазвичай після аспірації ооцитов, варіює залежно від форми безпліддя, характеру супутньої гінекологічної і ендокринної патології, віку вагітної. Для гормональної підтримки вагітності, за показаннями, використовуються препарати естрогену і прогестерону. За наявності кров'яних виділень із статевих шляхів і УЗ-ознак часткового відшарування хоріону призначаються препарати естрадіолу в дозі 50-150 мкг/добу з поступовим зниженням дози препарату і його відміною до кінця I триместра. Компанії-виробники естрогенних препаратів нерідко вказують вагітність як протипоказання для їх використання. Клінічний досвід застосування естрогену при вагітності налічує декілька десятиліть, є сотні вітчизняних і зарубіжних публікацій, що свідчать про необхідність і безпеку застосування естрогену для збереження вагітності, в програмах донорства ооцитів і сурогатного материнства.

Вік - найбільш важливий чинник, що впливає на шанси народження дитини в циклах ЕКЗ, в яких використовується власна клітина.

Серед жінок до 30-ти років показники вірогідності, як настання вагітності, так і пологів є порівняно стабільними. Проте, обидва показники для жінок, що знаходяться у віці більше 35-ти років, мають стійку тенденцію до падіння зі збільшенням віку.

Відсоток успіх, зменшується з кожним роком і стає надзвичайно низьким для жінок старших за 40 років.

Середній відсоток настання вагітності для цієї вікової категорії складає 22%. Відсоток пологів - близько 15%. Цей показник неухильно падає зі збільшенням віку. Він складає близько 5% для 43-річних жінок і 2% - для жінок старших за 43 роки.

Слід зазначити, що жінки старше за 40 років мають великі шанси на успіх у разі використання ЕКЗ з донорською клітиною.

Вік жінки впливає не лише на шанси настання вагітності при використанні власної клітини, але і на вірогідність мимовільного переривання вагітності.

В середньому цей показник складає менше 15% для жінок молодше за 34 роки.

Показник зростає, починаючи з віку 35 років, і досягає значення 29% до 40 років і 48% - до 43. Відсоток викиднів серед жінок, які отримали вагітність при використанні ЕКЗ зі своєю клітиною, близький до відсотка викиднів серед жінок, які отримали вагітність у природний спосіб.

Шанси жінки на досягнення успіху із самого початку ЕКЗ циклу до вагітності і народження дитини (при використанні власних клітин) зменшується на кожній стадії ЕКЗ циклу і зі збільшенням її віку.

- Відповідно до того, як жінка стає старшою, вірогідність успішної відповіді яєчників на стимуляцію і досягнення стадії пункції яєчників зменшується.

- Відповідно до віку жінки цикли, доведені до стадії перенесення ембріонів, з меншою вірогідністю можуть досягти стадії пункції.

- Відсоток циклів, доведених до стадії настання вагітності, також зменшується з віком.

- Відповідно до віку жінки цикли, доведені до настання вагітності, мають меншу вірогідність завершитися пологами.

Донорство ооцитів

За допомогою пункції яєчників у жінки-донора вилучають яйцеклітини, запліднюють їх спермою чоловіка пацієнтки і переносять ембріони в порожнину матки пацієнтки. Таким чином, жінка, що вдалася до програми з використанням донорських яйцеклітин, не є біологічною матір'ю дитини, яку їй належить виносити. В той же час, її чоловік є батьком дитини, оскільки передбачається, що при донорстві ооцитів використовується його сперма. "Передбачається", оскільки трапляється так, що використовують донорську сперму, але такі програми правильніше називати "донорством ембріонів".

З яйцеклітин, що виробляються організмом жінки старшої вікової категорії, утворюються ембріони, які насилу імплантуються, і вагітність частіше уривається, якщо вона настає.

Внаслідок цього допоміжні репродуктивні технології з використанням донорства ооцитів стають частішим явищем серед жінок старшого віку, ніж серед молодих пацієнток.

Здатність заплідненої клітини імплантуватися значною мірою залежить від віку жінки, у якої отримана ця клітина. Як правило, вік донорів клітин знаходиться в діапазоні від 20-ти до 30-ти.

Таким чином, відсоток пологів із загальної кількості перенесень ембріонів, отриманих з донорських клітин, дуже несуттєво варіюється залежно від віку реципієнток. Цей показник в середньому склав 43%. На відміну від циклів з донорськими клітинами відсоток пологів в циклах, проведених з використанням власних клітин, стабільно падає у міру збільшення віку пацієнток.

ЧАСТОТА ВРОДЖЕНОЇ ПАТОЛОГІЇ ПРИ ДРТ

За 30-тирічну історію допоміжні репродуктивні технології (ДРТ), а зокрема екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ), стали досить відточеними процедурами. Але навіть при широкому застосуванні штучного запліднення багато пар ставляться до нього з недовірою або побоюванням.

Ось приклад деяких найпоширеніших міфів, пов'язаних з ДРТ (на підставі аналізу чисельних Інтернет-ресурсів для пацієнтів):

• при ЕКЗ народжується генетично невідповідна дитина;

• ЕКЗ робити соромно, народжується "другосортна" дитина;

• діти, народжені за допомогою ДРТ, мають генетичні захворювання або затримку в розвитку;

• дитина буде стерильна;

• завагітніти з першої спроби ЕКЗ неможливо;

• ЕКЗ завжди призводить до багатоплідної вагітності;

• вагітність перебігає дуже важко, з великою кількістю ускладнень;

• ЕКЗ - це боляче;

• ЕКЗ можна зробити в будь-якому віці;

• ЕКЗ - те ж саме, що і сурогатне материнство;

• ЕКЗ реально набагато дешевше, ніж прайсова вартість в клініках.

Усі вони засновані на банальних людських страхах, і більшість їз них досить легко спростовується. Але, як не буває диму без вогню, так і не буває людського страху без причини. Переважно вони викликаються психологічними причинами. Але деякі (наприклад, міф №3) заслуговують на особливу увагу, на якій і зупинимося детальніше.

Актуальність питання вроджених захворювань у дитини не викликає сумніву. Близько 3% немовлят мають вроджену патологію, велика частина з якої розпізнається ще в ранньому дитинстві. Рідше - в трохи більше старшому або в дорослому віці. Чинники, що викликають цю патологію, переважно є генетичними. Негенетичні ж чинники розпізнаються набагато менш часто.

Вроджена патологія обумовлюється декількома чинниками:

• хромосомна аберація;

• менделеськими порушеннями (порушення в одному гені);

• полігенними/мультифакторними порушеннями, обумовленими кумулятивним ефектом порушень в декількох генах;

• імпринтінг і його порушення;

• тератогенними впливами екзогенних чинників.

Генетичні чинники викликають близько 50-60% спонтанних абортів в першому триместрі вагітності, а також визначаються у 5% мертвонароджених. При народженні дитини з вродженою патологією ризик її повторення при наступній вагітності складає 1-5%. Аналогічний же ризик народження хворих дітей у пацієнтів з такими фенотипічними проявами. Варто відзначити, що ризик виникнення такої патології "de novo" в загальній популяції складає менше 0,1%. Цим і пояснюється увага вчених-клініцистів і потенційних пацієнтів до проблеми генетично-обумовлених захворювань при ДРТ і мінімізації вірогідності спадкової їх передачі або виникнення "de novo".

Давайте розглянемо це питання, пославшись на дані міжнародної статистики.

Ризик народження дитини з генетичною патологією існує незалежно від того, чи настала вагітність природним шляхом або при застосуванні ДРТ. Але, частота спонтанних абортів має тенденцію до підвищення при ДРТ і корелює з кількістю плодів і віком матері.

При вагітності, що наступила природним шляхом, середній вік матері , яка народжує вперше, коливається в межах 27-28 років (залежно від країни), тоді як вік жінок, які вдаються до використання ДРТ, зазвичай перевищує 33 роки. З підвищенням віку жінки підвищується ризик виникнення вродженої патології у дитини, що пов'язано з кумулятивним впливом токсичних і потенційно мутагенних чинників як на репродуктивні органи жінки, так і увесь організм в цілому, знижуючи рівень здоров'я, підриваючи гормональний фон і підвищуючи кількість спонтанних мутацій в попередниках яйцеклітин. Це підтверджується тим, що з підвищенням віку жінки асоціюється зниження перинатального виживання дітей і частота вроджених захворювань.

Що стосується вродженої патології, то її підвищений рівень дійсно спостерігається при застосуванні ДРТ. Зокрема, в загальній популяції він складає в середньому 2-3%, з яких 0,5-0,6% обумовлені хромосомною аберацією. Близько половини з цієї патології пов'язані з аутосомами, друга ж половина - зі статевими хромосомами. З цієї кількості 1% новонароджених мають фенотипічні прояви захворювань (основними з яких є: муковісцидоз, серповидно-клітинна анемія, α- і β- таласемія, хвороба Тей-Сакса, Менделя). Ще близько 1% новонароджених мають полігенну/мультифакторну патологію. Переважно ця патологія обмежується одним органом, рідше - системою органів. Наприклад: гідроцефалія, аненцефалія, Spina bifida, розщеплена ("заяча") губа, розщеплене небо ("вовча паща"), серцева патологія, вроджена клишоногість.

При застосуванні ЕКЗ частота складає 2,2 - 6,6%, технології ІКСІ - 3,2 - 8,9%. При цьому, статистично достовірної різниці між ЕКЗ і ІКСІ не спостерігається. Незважаючи на підвищення ризику вродженої патології, немає даних, що це обумовлено прямим впливом ДРТ-процедур.

Що стосується застосування самої ж технології ІКСІ, то використання з цією метою сперматозоїдів еякулята частота вродженої патології складає 2,4%, епідідімальних - 3,8%, тестикулярних - 9,2%. При цьому анеуплоідія спостерігається в середньому в 1,48% сперматозоїдів еякулята, 2,3% - епідідімальних, 6,2% - тестикулярних сперматозоїдів. Отримані хірургічним шляхом сперматозоїди зазвичай характеризуються підвищеним рівнем мозаїцизму, гоно- або аутосомальною дисомією, диплоїдним набором хромосом, що позначається на їх рухливості і морфологічних характеристиках, порушенням сперматогенезу. Оліго- і азооспермія, які спостерігаються при аномаліях каріотипу і микроделеціях Y -хромосомы - є генетично обумовленими захворюваннями і передаються у спадок по чоловічій лінії. Варто відзначити, що індекс фрагментації ДНК в сперматозоїдах, отриманих інвазивним шляхом, перевищує такий для "контрольних сперматозиодів" і корелює з індексом фарбування високомолекулярної ДНК. Фрагментація ДНК в сперматозоїдах може не перешкоджати заплідненню яйцеклітини і подальшому розвитку фенотипічно нормального ембріона, але сприяти подальшому розвитку імпрінтінгових захворювань. Частота фертилізації імплантації ембріона при використанні сперматозоїдів еякулята і отриманих хірургічно статистично достовірно не відрізняється і корелює з віком матері.

Повертаємося до клінічних аспектів вагітності, відносно яких відзначається наступна тенденція: вагітність, що наступила за допомогою ДРТ, достовірно частіше закінчується передчасними пологами. Причому, ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection - введення сперматозоїда в цитоплазму ооцита) - на строку- 36,8 тижнів, ЕКЗ - 29,3 тижнів. Це, мабуть, пояснюється тим, що технологія ICSI переважно може застосовуватися при чоловічому безплідді, звичайне ЕКЗ - при жіночому, що може супроводжуватися не лише порушеннями функцій репродуктивної системи, але і інших систем організма. Вага дітей при використанні різних ДРТ відрізняється не суттєво. Частота народжень дитини з низькою вагою - також відрізняється не суттєво. Разом з цим, при застосуванні ЕКЗ частіше народжуються діти з дуже низькою вагою. Перинатальна смертність при ДРТ достовірно вище, але між ЕКЗ і ICSI відрізняється не суттєво.

У психомоторному розвитку може відзначатися відставання дітей, народжених при використанні ICSI в 2-3 літньому віці, який дуже важливий у відношенні подальшого становлення розумової діяльності дитини. Це пов'язано в першу чергу з причиною безпліддя батьків, тобто з якістю ооцита або сперматозоїда. Рівень IQ інших дітей не відрізняється від такого у "звичайних" дітей і при ЕКЗ. При застосуванні ДРТ набагато частіше спостерігається церебральний параліч, епілепсія. При цьому чинником ризику є швидше низька вага, недоношеність (що може бути пов'язане з пологовими травмами), а також чоловіча стать дитини.

В структурі захворюваності відзначаються наступні особливості: набагато частіше у дітей виникає респіраторний дистрес-синдром, що пов'язано з недоношеністю і непідготовленістю дихальних шляхів; хірургічна патологія (напр., вади серця, гіпоспадія), білатеральна синдактилія, мікроцефалія, енцефалопатія, крилоподібна шия. Відзначається більш часте загострення хронічних захворювань, що може свідчити про більш низький рівень імунітету. З пухлинних захворювань у дітей на першому плані виступають нейробластома, ретинобластома, лейкемія, що дослідники пов'язують із побічною дією препаратів, що використовувалися при лікуванні безпліддя матері. На жаль, статистики віддалених даних доки немає, оскільки ДРТ умовно молоді.

Паралельно з генетично-обумовленими і соматичними захворюваннями слід зазначити групу імпрінтінгових захворювань, пов'язаних з порушенням епігенетичної регуляції генної експресії. Дані наукових досліджень свідчать, що у дітей, народжених при використанні ДРТ, може у декілька разів відрізнятися структура експресії декількох сотень генів, а близько 50 генів - вдесятеро. Серед них гени, що кодуюють гістонові білки і чинники регуляції транскрипції. Це обумовлює підвищення числа таких захворювань, як синдром Прадера-Віллі, Альгельмана, Рассела-Сильвера, Видемана-Беквита, Мак-Къюна-Олбрайта, транзиторний неонатальний діабет і псевдогіпопаратіреоїдізм. Крім того, при втраті структури метилірування/імпрінтінгу батьківські алелі можуть відновити властиву їм епігенетичну карту за допомогою інших епігенетичних маркерів, таких як, наприклад, модифікація гістонових білків.

Однояйцеві близнюки, зазвичай ушкоджуються разом у разі усіх груп згаданих захворювань, тоді як різнояйцеві - далеко не завжди. Багатоплідна вагітність стає додатковим чинником ризику для розвитку вродженої патології.

Отже, в цілому, для вагітності і дітей при ДРТ характерно: підвищена частота спонтанних абортів, недоношеність, незначна затримка психомоторного розвитку, підвищена частота природжених генетичних, соматичних і імпрінтінгових захворювань.

Чинники, які це обумовлюють:

1. З боку батьків:

• Матері:

• вік жінки;

• генетично-обтяжена спадковість, етнічна належність;

• спонтанні мутації в попередниках гамет;

• екстрагенітальна патологія (в т.ч. гормональна);

• спосіб життя (шкідливі звички, вага тіла, екологічні і професійні чинники);

• особливості акушерсько-гінекологічного анамнезу.

• Батька:

• генетично-обтяжена спадковість;

• гормональна патологія;

- спонтанні мутації в попередниках гамет.

2. З боку ДРТ:

- використання гормональних схем суперстимуляції яєчників;

- механічна аспірація яйцеклітин і перенесення ембріонів;

- порушений гормональний фон in vitro може обумовлювати ушкодження процесу мітозу/мейозу, призводячи до анеуплоідії;

- точечні мутації можуть викликатися експозицією хімічних інгредієнтів середовищ і/або виникати в процесі заморожування/розморожування;

- природний селективний механізм відбору морфологічно ненормальних сперматозоїдів in vivo не реалізується in vitro;

- частіше і детальніше ультразвукове обстеження / локальне підвищення температури, явище кавітації, особливо при 3D/4D-УЗД / (умовно).

На сьогодні використовуються наступні методи попередження вродженої патології і негативних ефектів ДРТ:

- Діагностика:

- генетично-обтяжена спадковість;

- комплексна соматична лабораторна і функціональна діагностика батьків;

- генетична преімплантаційна діагностика.

- Лікування:

- генітальної / екстрагенітальної патології батьків;

- Планування сім'ї / генетична консультація:

- селекція статі дитини;

- програми донації ооцитів, сперми;

- сурогатне материнство.

- Застосування селекційних ДРТ (IMSI (intracytoplasmic morphologically selected sperm injection - введення морфологічно відібраного сперматозоїда в цитоплазму ооцита).

- Ведення вагітності:

- інтенсивніший моніторинг вагітності (біохімічні маркери (РАРР-А, вільний β-ХГЧ, АФП, некон'югований естріол), УЗД, кардіотокографія);

- генетичний скринінг основних захворювань під час вагітності;

Окремо варто сказати пару слів про особливості статистичних методів, вживаних при аналізі результатів ДРТ:

- відсутність контрольних груп;

- неспівпадіння груп;

- в статистику вродженої патології не входять генетичні порушення абортусів (частота у яких в середньому на 0,6% вище);

- відсутність даних про відстрочені ефекти ДРТ.

Варто згадати про те, що ЕКЗ, в першу чергу, є не даниною моді, а методом лікування патології (безпліддя). Тому велика частина "побічних ефектів" пов'язана саме з батьківським чинником. Вагомість вкладу власне процедур ДРТ в підвищення частоти вроджених захворювань статистично достовірно не доведена, а тому залишається предметом активних дискусій.

C метою зниження ризику вродженої патології внаслідок ДРТ рекомендується:

Мінімізація медикаментозного (в т.ч. гормонального) навантаження при лікуванні основної патології і суперстимуляції яєчників.

По можливості не використовувати кріоконсервовані ембріони.

Враховуючи те, що існують побоювання відносно ультразвуку, нехай навіть гіпотетичного характеру, рекомендується мінімізація ультразвукового опромінення шляхом його проведення тільки за медичними показаннями (особливо 3D-УЗД).

Якщо не торкатися етичних і релігійних питань ДРТ, варто сказати про те, що їх застосування йде в розріз із загальнобіологічними законами природного відбору, забезпечуючи акумуляцію генетичних порушень в популяції. Але це, разом з усиновленням, залишається доки єдиним способом народження генетичних дітей у безплідної пари, на жаль, доступним доки сім'ям з високим соціально-економічним статусом. А тому вони готові ризикувати підвищеною частотою природженої патології заради реалізації основної біологічної функції живих організмів і створення повноцінної сім'ї.

ЮРИДИЧНІ АСПЕКТИ ВРТ

Юридичні аспекти репродуктивної медицини в Україні регулюються такими законодавчими актами:

Сімейний кодекс України

Наказ Міністерства охорони здоров'я України "Про затвердження Інструкції про порядок застосування допоміжних репродуктивних технологій" № 771 від 23 грудня 2008 року.

Штучне запліднення жінки і імплантація ембріона здійснюються в медичних установах, що отримали ліцензію на вказаний вид діяльності за наявності письмової згоди подружжя (самотньої жінки). До початку лікувального циклу (ЕКЗ, ICSI, ШІ) з подружньою парою полягає договір на надання медичних послуг. При заповненні договору подружжя повинні мати паспорти і свідоцтво про реєстрацію браку (у разі реєстрованого браку). Договір регламентує взаємодію сторін (предмет договору, права і обов'язки, відповідальність сторін, розрахунки за договором і так далі), а заяву, що є невід'ємною частиною договору, конкретизує предмет договору, а також особливості надання цієї послуги.

У зв'язку з тим, що лікування безпліддя методами допоміжних репродуктивних технологій не входить в список гарантованих безкоштовних медичних послуг, то слід нагадати про те, що лікування зв'язане зі значними матеріальними витратами. Вартість медичної послуги ЕКЗ/ІКСІ (однієї спроби) вказана в прайсі, затвердженому директором Інституту Генетики Репродукції. Кінцева сума витрат на лікарське забезпечення визначається вибором і кількістю лікарських препаратів, використовуваних в програмі ЕКЗ.

Ще раз варто підкреслити, що сплачується медична послуга, але не очікуваний результат лікування. Якщо виконані усі етапи ЕКЗ (моніторинг, пункція, ембріологія, ембріоперенос), то медична послуга зроблена в повному об'ємі.

Пацієнти повинні особисто підписати і датувати документи. Потрібна реєстрація видачі і підписання інформованої згоди і договору в спеціальному журналі з підписом осіб, що видали і отримали документи, або пацієнт, що підписує їх, повинен зробити відмітку про те, що вона/він отримав вказані матеріали в екземплярі, що залишається у виконавця. Договір створює правову основу для надання послуги. Медична документація є єдиним джерелом доказів належного або неналежного її виконання, і тому повинна оформлятися в строгій відповідності з існуючими вимогами. Кожен цикл ЕКЗ (чи іншого лікування) - це нова послуга, яка повинна оформлятися новим договором.

Право у ДРТ: проблеми і перспективи

Право на ДРТ регулюють:

1. Цивільний Кодекс України від 14. 06. 2007

Стаття 281. Право на життя

1. Повноцінна жінка і чоловік мають право на проведення ним лікувальних програм ДРТ за медичними показаннями.

2. Основи законодавства України про охорону здоров'я.

Ст. 48. Застосування ДРТ в лікуванні безпліддя. Зріла жінка і чоловік, незалежно від того, чи знаходяться вони в шлюбі, мають право на проведення ним лікувальних програм ДРТ за медичними показаннями.

3. Наказ МЗУ № 771 від 23 грудня 2008 року "Про затвердження Інструкції про порядок застосування методик ДРТ".

У розділі 3 вказані методики лікування ДРТ:

3.1. Запліднення ін вітро (ОІВ).

3.2. Ін'єкція одного спермію в цитоплазму ооциту (ІКСІ).

3.3. Перенесення гамет, зігот та ембріонів у фаллопієви труби.

3.4. Внутрішньоматочна інсемінація (ВМІ):

- інсемінація спермою чоловіка (ІСЧ);

- інсемінація спермою донора (ІСД).

3.5. Донація гамет і ембріонів.

3.5.2. Донація ооцитів (ДО).

3.5.3 Донація сперми (ДС).

3.5.4.Донація ембріонів (ДЕ).

3.6. Використання донорських гамет і ембріонів.

3. 7. Сурогатне материнство (СМ).

4. Кріоконсервація сперми, ооцитів, ембріонів і біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка, оваріальної тканини.

5. Редукція ембріонів.

6. Розтин блискучої оболонки ембріона.

7. Преімплантаційна медико - генетична діагностика (ПГД).

4. Сімейний Кодекс України від 16. 01. 2007 року, Київ

Стаття 123. Визначення походження дитини, що народилася в результаті застосування допоміжних репродуктивних технологій.

У разі народження дружиною дитини, зачатої в результаті застосування допоміжних репродуктивних технологій, виконаних за письмовою згодою її чоловіка, він записується батьком дитини.

Стаття 123 в редакції Закону N 524 - V (524 - 16) від 22.12. 2006

1. У разі перенесення в організм іншої жінки ембріона людини, зачатої подружжям в результаті застосування допоміжних репродуктивних технологій, батьками дитини є подружжя.

2. Подружжя визнається батьками дитини, народженої дружиною після перенесення в її організм ембріона людини, зачатої її чоловіком та іншою жінкою в результаті застосування допоміжних репродуктивних технологій.

Правила РАГС в Україні (Наказ Мінюсту України № 52/5 від 18. 10. 2000 року)

1. 8. Реєстрація актів цивільного стану по заявах іноземців, осіб без громадянства проводиться згідно із законодавством України.

2. Реєстрація народження.

2. 2 Реєстрація народження дитини жінкою (донором) проводиться за заявою подружжя, яке дало згоду на її запліднення. В цьому випадку разом з документом, що підтверджує факт народження, надається завірена нотаріусом письмова згода жінки (донора) на запис подружжя батьками дитини. При цьому в графі "Для приміток" роблять відповідний запис: матір'ю дитини згідно з медичним свідоцтвом про народження, форми № 103/про - 95, являється громадянка (Прізвище, Ім'я, По батькові).

Подружжя має право на інформацію про:

Процедуру штучного запліднення і медичні і правові аспекти її наслідків.

Результати медико-генетичного обстеження донора, зовнішні дані, національність (якщо для запліднення використовується сперма донора)

а також про те,що

Відомості про проведення штучної інсемінації і особа донора складають лікарську таємницю

Сперму донора використовують тільки кріоконсервовану, не раніше 3 місяців після огорожі і повторного обстеження крові донора на ВІЛ / СНІД.

Усю необхідну інформацію надає лікар, що здійснює медичне втручання.

Крім того, згідно з вимогами чинного законодавства України Міністерством охорони здоров'я наказом № України 771 від 23.12.2008 р. була затверджена Інструкція про порядок застосування допоміжних репродуктивних технологій.

Цією інструкцією встановлено, що допоміжні репродуктивні технології (далі - ДРТ) - це методики лікування безпліддя, при яких маніпуляції з репродуктивними клітинами, окремі або усі етапи підготовки репродуктивних клітин, процеси запліднення і розвитку ембріонів до перенесення їх в матку рецепієнтки здійснюються в умовах in vitro.

Помітимо, що ДРТ здійснюються виключно в акредитованих установах охорони здоров'я. Причому процедури ДРТ здійснюються фахівцями, які мають необхідні професійні навички. У свою чергу, пацієнти можуть вільно вибирати установу охорони здоров'я для проведення ДРТ. Як правило, вони можуть звертатися для проведення лікування по методиках ДРТ безпосередньо, без напряму.

Повнолітні жінка і/або чоловік мають право за медичними показаннями на проведення відносно них лікувальних програм ДРТ. Для цього обов'язково визначається їх стан соматичного і психічного здоров'я, результати гормонального і медико-генетичного обстеження, а також відсутність у жінки протипоказань до виношування вагітності і народження дитини. За відсутності протипоказань до проведення ДРТ пацієнти прямують для лікування до установ охорони здоров'я за наявності результатів обстеження.

Варто відмітити, що ДРТ застосовуються тільки при письмово оформленій, добровільній згоді пацієнтів і за Заявою пацієнта або пацієнтів відносно застосування ДРТ.

У свою чергу, питання про застосування методик ДРТ вирішується після оформлення Заяви пацієнта (пацієнтів) по застосуванню ДРТ і після відповідного обстеження. Дані огляду і обстеження пацієнтів вносяться в медичну карту пацієнта на основі форми N 025 / про "Медичну карту амбулаторного хворого". Виконання кожної методики ДРТ проводиться з обов'язковим клінічним моніторингом і контролем загального стану пацієнтки.

Працюючим пацієнтам після проведення ДРТ видається листок непрацездатності.

Відмітимо, що протипоказаннями до застосування ДРТ є захворювання, визначені додатком 1 до Порядку напряму жінок для проведення першого курсу лікування безпліддя методами допоміжних репродуктивних технологій за абсолютними свідченнями за бюджетні кошти, затвердженого наказом МЗ України від 29.11.2004 N 579.

Медична допомога по методиках ДРТ надається в умовах конфіденційності. У свою чергу, фахівці, які надають медичну допомогу пацієнтам методами ДРТ, інформують їх про можливу неефективність спроб ДРТ (ненастання вагітності) і можливості виникнення ускладнень.

Проте при порушенні пацієнтами режиму лікування подальша медична допомога методами ДРТ може припинитися за обгрунтованим визначенням лікаря.

Помітимо, що в статті 123 Сімейного кодексу України визначається походження дитини, народженої в результаті застосування допоміжних репродуктивних технологій.

Звичайно, щоб зважитися на штучне запліднення треба все ретельно обдумати. Важко зробити тільки перший крок. Проте багатьох пацієнтів вже після безкоштовної консультації специаліста-репродуктолога покидають безпідставні хвилювання.

У 2020 року планується вирощування клонованих органів і тканин для аутотрансплантації, репрограмування ядер соматичних клітин для репродукції, генна інженерія і генна терапія.

Пріоритетні шляхи підвищення позитивних результатів ДРТ

1. Поліпшення лабораторних методів

2. Оптимізація клінічних протоколів

3. Визначення прогностичних критеріїв:

- - Репродуктивного потенціалу жінки;

- Якості ооцитів і ембріонів;

- Рецептивності ендометрія;

- Здатності ембріонів до імплантації.

4. Розробка технологій:

- Терапевтичного клонування;

- "Біологічного омоложування соматичних клітин";

- Використання ембріональних стовбурових клітин;

- Репаративная клітинна терапія;

- Гаплоїдізація ядер соматичних клітин;

- Дозрівання ооцитів in vitro.

5. Комп'ютерна діагностика і контроль програм ДРТ

6. Стандартизація етичних і юридичних норм наукових і практичних аспектів ДРТ.

Список використаної літератури:

1. Аналітичний огляд законодавчого забезпечення охорони репродуктивного здоров’я в Україні. Н. Я. Жилка. Київ. 2005. – 96 – 111с.

2. Довідник з питань репродуктивного здоров’я. Під редакцією проф. Гойди Н. Г. Київ. 2004. – 128 – 137 с.

3. Неплідність у шлюбі. Л. І. Іванюта, С. О. Іванюта. Київ. 2005. – 48 – 366 с.

4. Бесплодный брак. Под редакцией Р. Дж. Пепперелла, Б. Хадсона, К. Вуда. Москва. «Медицина», 1913 – 336 – 357 с.

5. Лечение мужского и женского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии. В. И. Кулаков, Б. В. Леонова, Л. Н. Кузьмичева. Москва. МИА. 2005. - 592 – 648 с.

6. Мужское бесплодие. Г. Т. Сухих, В. А. Божеданов. Новейшее руководство для урологов и гинекологов. Москва. «Эксмо» 2009. – 240 – 278 с.

7. Основы репродуктивной медицины. Практическое руководство. «Альматео». Донецк. 2001 – 608 – 619 с.

8. Секреты репродуктивной медицины. П. Т. К. Чен, М. Гоулдстайн, З. Раузенвекс. Москва «Медпресс – информ», 2006. – 448 – 457 с.

ВІДОМОСТІ

про авторів навчального посібника

“Допоміжні репродуктивні технології в лікуванні безпліддя”

Наталія Вікторівна Авраменко – доктор наук, доцент, завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктивної медицини ФПО ЗДМУ

Дмитро Євгенович Барковський – д.мед.н., доцент кафедри акушерства, гінекології та репродуктивної медицини ФПО ЗДМУ

Олена Володимирівна Кабаченко – к.мед.н., асистент кафедри

акушерства, гінекології та

репродуктивної медицини ФПО ЗДМУ

Олег Анатолійович Нікіфоров - к.мед.н., асистент кафедри

акушерства, гінекології та

репродуктивної медицини ФПО ЗДМУ

Ірина Борисівна Грідіна - асистент кафедри

акушерства, гінекології та

репродуктивної медицини ФПО ЗДМУ

Ілона Валентинівна Семененко – магістр кафедри акушерства, гінекології та репродуктивної медицини ФПО ЗДМУ

ВІДОМОСТІ

про авторів навчального посібника

“Актуальні питання фізіології та порушень репродуктивної системи підлітків”

Наталія Вікторівна Авраменко – доктор наук, доцент, завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктивної медицини ФПО ЗДМУ

Дмитро Євгенович Барковський – д.мед.н., доцент кафедри акушерства, гінекології та репродуктивної медицини ФПО ЗДМУ

Олена Володимирівна Кабаченко – к.мед.н., асистент кафедри

акушерства, гінекології та

репродуктивної медицини ФПО ЗДМУ

Олег Анатолійович Нікіфоров - к.мед.н., асистент кафедри

акушерства, гінекології та

репродуктивної медицини ФПО ЗДМУ

Ірина Борисівна Грідіна - асистент кафедри

акушерства, гінекології та

репродуктивної медицини ФПО ЗДМУ

Тетяна Олександрівна Царук – лікар-гінеколог дитячого та підліткового віку КУ «ОМЦРЛ» ЗОР

ВІДОМОСТІ

про авторів навчального посібника

“Доброякісні захворювання матки”

Наталія Вікторівна Авраменко – доктор наук, доцент, завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктивної медицини ФПО ЗДМУ

Дмитро Євгенович Барковський – д.мед.н., доцент кафедри акушерства, гінекології та репродуктивної медицини ФПО ЗДМУ

Олена Володимирівна Кабаченко – к.мед.н., асистент кафедри

акушерства, гінекології та

репродуктивної медицини ФПО ЗДМУ

Олег Анатолійович Нікіфоров - к.мед.н., асистент кафедри

акушерства, гінекології та

репродуктивної медицини ФПО ЗДМУ

Ірина Борисівна Грідіна - асистент кафедри

акушерства, гінекології та

репродуктивної медицини ФПО ЗДМУ

164