1. Відсутність ооцитів або достатньої їх кількості з різних причин.

Перша група, передусім, представлена жінками, у яких сталося передчасне виснаження яєчників (вік до 40 років) або звичайне інволютивне виснаження (старше 40 років). У цих випадках ми частіше говоримо про відсутність достатньої кількості ооцитів (премордіальних фолікулів). Виснаження може бути генетично обумовлене, але частіше є результатом операцій на яєчниках, хіміотерапевтичної або радіаційної дії. При видаленні яєчників (оваріоектомії) або надсильній дії ушкоджувальних чинників ми стикаємося з повною відсутністю фолікулів і, відповідно, ооцитів. Рідше повна відсутність ооцитів зустрічається при аномаліях розвитку гонад і генетичних синдромах (наприклад, синдром Шерешевского-Тернера).

2. Ризик передачі важкого генетичного захворювання.

Ризик передачі генетичного захворювання може бути виключений за допомогою пренатальної діагностики або генетичної преімплантаційної діагностики. Часто подібного виду діагностика не здійсненна, не дозволяє уникнути патології або може бути неприйнятна з культурних, релігійних або інших причин.

3. Неефективність або мінімальна вірогідність успіху попередніх методів.

Найважче - зважитися перейти до донорської програми пацієнтам, які входять до третюьої групи. Невдалі протоколи ЕКЗ через недостатню відповідь на оваріальну стимуляцію, низька якість ооцитів - ембріонів, відсутність настання вагітності за результатами кількох спроб є показанням до рекомендації використання донорських ооцитів. ЕКЗ з донорською яйцеклітиною часто є єдиним оптимальним рішенням проблеми безпліддя у жінок після 40. У віці 44 років вагітність після традиційної процедури ЕКЗ настає в 1,6%. Багатьма дослідженнями показано, що вік пацієнток різко збільшує "вартість" програм ДРТ. Застосування донорських ооцитів у жінок старше 40 років економічно значно більш виправдане, ніж власних ооцитів.

Програми "Сурогатне материнство" і "Донорство яйцеклітин" є найбільш складними в організаційному, морально-етичному і фінансовому плані. Здійснення цих програм пов'язане іноді з непередбачуваними, часто конфліктними ситуаціями, великою емоційною напругою. Число жінок, що бажають брати участь або, навпаки, що потребують допомоги сурогатної матері або донора яйцеклітин, неухильно зростає.

Документація, необхідна для роботи за програмою "Донорство ооцитів":

- договір донора ооцитів з медичним центром ДРТ (у разі анонімного донорства) або заява донора (у разі участі родичів або знайомих);

- анкета донора ооцитів;

- особиста карта донора ооцитів;

- каталог донорів ооцитів із описом антропометричних даних і фенотипічного портрета.

Анкета донора заповнюється і кодується лікарем. Схема кодування - вільна. Усі документи по донорству ооцитів зберігаються як документи для службового користування. Роботу з донорами веде лікар. Лікар проводить медичний огляд донора перед кожною спробою ЕКЗ, здійснює контроль над своєчасністю проведення і результатами лабораторних досліджень відповідно до календарного плану обстеження.

Програма "Донорство ооцитів" проводиться за наступним алгоритмом:

- вибір донора ооцитів;

- синхронізація менструальних циклів;

- екстракорпоральне запліднення.

Як проводиться ЕКЗ з використанням донорських клітин

Передусім, необхідно синхронізувати цикли пацієнтки і донора ооцитів, для чого використовуються гормональні препарати. Після цього донорові проводять стимуляцію яєчників, таку ж, як при ЕКЗ, тільки в деяких випадках ця процедура здійснюється за допомогою більш дешевих препаратів. Не слід думати, що такі препарати є менш ефективними або ж шкідливими для здоров'я. Пацієнтка весь цей час вживає ліки, які сприяють підготовці ендометрія для максимально успішної імплантації ембріонів. Найчастіше призначають прогинову або естрофем.

Наступний етап: під наркозом донорові ооцитів проводять пункцію фолікулів. Запліднення яйцеклітин відбувається за допомогою сперми чоловіка. Готові ембріони - 2-3 - переносять в порожнину матки пацієнтки, так само, як і при звичайному ЕКЗ. До того, як буде відомий результат, жінка отримує підтримувальну терапію, для чого призначають утрожестан.

Через 2 тижні пацієнтці роблять тест на вагітність. Якщо спроба була успішною, ЗГТ застосовується до настання терміну 14 тижнів. Дозування підбирається індивідуально і може коливатися залежно від вмісту в крові прогестерону і естрадіолу.

У пацієнтки, якій робили ЕКЗ з використанням донорських клітин, жовте тіло відсутнє. Але якщо вагітність наступила, хоріон виробляє хоріонічний гонадотропін в кількості, достатній для нормального розвитку плода. З цієї причини ін'єкції хорагона жінці не призначають. Кількість успішних спроб при ЕКЗ з використанням донорських яйцеклітин досягає 30-40%.

Обсяг обстеження подружньої пари, яка вирізшила скористатися донорською яйцеклітиною (реципієнтів), такий же, як і при проведенні процедури ЕКЗ.

- визначення групи крові і резус-фактора;

- огляд терапевта і висновок про стан здоров'я і відсутність протипоказань для оперативного втручання (дійсно 1 рік);

- огляд і висновок психіатра (одноразово);

- медико-генетичне обстеження - клініко-генеалогічне дослідження, каріотипування та ін. за показаннями;

- гінекологічне обстеження (перед кожною спробою індукції суперовуляції);

- загальний аналіз сечі (перед кожною спробою індукції суперовуляції);

- ЕКГ (дійсно 1 рік);

- клінічний і біохімічний аналізи крові, а також аналіз крові на здатність згущуватися перед кожною спробою індукції суперовуляції;

- аналіз крові на сифіліс, ВІЛ, гепатити В і С (дійсні 3 місяці);

- мазки на флору з уретри та цервікального канала і ступінь чистоти піхви (перед кожною спробою індукції суперовуляції);

- обстеження на інфекції: гонорею, хламідіоз, генітальний герпес, уреаплазмоз, мікоплазмоз, цитомегалію (дійсно 6 місяців);

- цитологічне дослідження мазків з шийки матки;

- флюорографія (дійсна 1 рік).

У ряді країн (Німеччина, Ізраїль) з етичних і релігійних міркувань донорство ооцитів заборонене. У нашій країні це не заборонено, але немає закону, який вирішив би усі етичні і юридичні питання цієї проблеми.

Донорство ембріонів

Донорами ембріонів можуть бути пацієнти ЕКЗ, у яких після завершення формування повної сім'ї (народження дитини) залишаються в банку невикористані кріоконсервовані ембріони. За вільним рішенням і письмовою інформованою згодою пацієнтів-донорів ці ембріони можуть бути використані для безплідної подружньої пари/самотньої жінки (реципієнтам). В цьому випадку необхідно проаналізувати результати обстеження подружжя на момент отримання ембріонів, оцінити катамнез. Подружжя-донори повинні пройти медико-генетичне обстеження. Уся інформація про стан здоров'я подружжя-донорів має бути надана реципієнтам. Реципієнтам, на їх вимогу, має бути наданий фенотипічний портрет донорів. Ембріони для донорства можуть бути отримані також в результаті запліднення донорських ооцитів спермою донора. Пацієнти мають бути інформовані про те, що результативність програми ЕКЗ з використанням кріоконсервованих ембріонів пацієнтів, що залишилися, нижче, ніж при використанні ембріонів, отриманих від донорських гамет.

Показання для проведення ЕКЗ з використанням донорських ембріонів:

• відсутність ооцитів;

• несприятливий медико-генетический прогноз;

• неодноразове отримання ембріонів низької якості, перенесення яких не призводило до настання вагітності;

• неможливість отримання або використання сперми чоловіка у поєднанні з вищепереліченими чинниками (та ін. чинниками).

Протипоказання для проведення ЕКЗ з використанням донорських ембріонів:

• соматичні і психічні захворювання, що є протипоказаннями для виношування вагітності і пологів;

• вроджені вади розвитку або придбані деформації порожнини матки, при яких неможлива імплантація ембріонів або виношування вагітності;

• пухлини яєчників;

• доброякісні пухлини матки, що вимагають оперативного лікування;

• гострі запальні захворювання будь-якої локалізації;

• злоякісні новоутворення будь-якої локалізації, у тому числі в анамнезі.

Обстеження реципієнтів

Для жінки

обов'язкове:

• загальне і спеціальне гінекологічне обстеження;

• ультразвукове дослідження органів малого тазу;

• визначення групи крові і резус-фактора;

• клінічний аналіз крові, включаючи час здатності (дійсний 1 місяць) згущуватися;

• аналіз крові на сифіліс, ВІЛ, гепатити В і С (дійсні 3 місяці);

• дослідження на флору з уретри і цервікального каналу і ступінь чистоти піхви;

• висновок терапевта про стан здоров'я і можливості виношування вагітності;

• обстеження для виключення спонтанної вагітності, що вже розвивається.

за показаннями:

• дослідження стану матки і маткових труб (гістеросальпіногографія;або гістеросальпінгоскопія і лапароскопія)

• біопсія ендометрія;

• бактеріологічне дослідження матеріалу з уретри і цервікального каналу;

• цитологічне дослідження мазків шийки матки;

• аналізи крові на ФСГ, ЛГ, Е2, Прл, Т, Кортизол, П, Т3, Т4, ТТГ, СТГ;

• обстеження на наявність антиспермальных і антифосфоліпідних антитіл;

• інфекційне обстеження (хламідіоз, уро - і мікоплазмоз, вірус простого герпесу, цитомегалія, токсоплазмоз, краснуха);

• висновки інших фахівців (за показаннями).

КРІОКОНСЕРВАЦІЯ ГАМЕТ І ЕМБРІОНІВ

Кріоконсервація гамет і ембріонів - це технологія, яка дозволяє зберігати в спеціальних низькотемпературних умовах сперматозоїди, яйцеклітини і ембріони.

Важливим питанням при використанні цієї технології є вірогідність народження дитини з наявністю якого-небудь дефекту. Численні дослідження, проведені з використанням тварин, показали, що застосування технології заморожування/розморожування не призводить до народження дефектних особин. Дослідження у людей довели відсутність достовірного збільшення кількості відхилень у дітей, народжених в результаті перенесення розморожених ембріонів, в порівнянні з іншими дітьми в популяції. Проте ці аспекти проблеми продовжують інтенсивно вивчатися, так само, як і можливості для підвищення частоти настання вагітності.

У разі настання вагітності в результаті перенесення розмороженого ембріона, подружній парі надається право рішення відносно долі ембріонів, що залишилися. Вони можуть бути залишені в замороженому стані (за сучасними даними впродовж 5-10 років), можуть бути розморожені або можуть стати донорськими і бути перенесеними іншій безплідній жінці.

Якщо в циклі ЕКЗ отримане більше число ембріонів хорошої якості, ніж необхідно для одного перенесення, можна провести заморожування тих, що залишилися, і зберігати їх необмежено довгий час. Знаходячись в рідкому азоті при температурі мінус 196 градусів за Цельсієм, ембріони ранніх стадій розвитку можуть бути використані в наступних циклах, якщо попередні не привели до вагітності. При цьому витрати у зв'язку з відсутністю суперовуляції, пункції істотно знижуються. Шанси отримати вагітність великі, за умови, що ембріони благополучно перенесуть розморожування, тому рішення про кріоконсервування приймається з урахуванням аналізу кожного конкретного випадку. Світовий досвід показує, що використання цих технологій не приводить до порушень в подальшому розвитку дитини.

Кріоконсервація сперми і ембріонів пацієнтів проводиться тільки за наявності їх письмової заяви - інформованої згоди.

Кріоконсервація - заморожування біологічного матеріалу для збереження і використання в майбутньому. Нині розроблені і широко застосовуються в клініках ЕКЗ методи заморожування сперми, яйцеклітин і ембріонів. Заморожений біологічний матеріал зберігається в кріобанку в рідкому азоті при температурі 196 градусів за Цельсієм. В кріосховищі гамети і ембріони можуть зберігатися упродовж декількох десятків років з огляду на те, що при низьких температурах усі біологічні процеси зупиняються. Кріоконсервація гамет і ембріонів застосовується вже досить давно (з 1984 року). Лікарі прекрасно пропрацювали усі етапи застосування як допоміжної репродуктивної технології.

Процедура екстракорпорального запліднення практично завжди супроводжується стимуляцією овуляції. У такому разі в організмі жінки дозріває декілька яйцеклітин, але в порожнину матки підсаджуються, як правило, не більше трьох. Невикористані в процесі ЕКЗ ембріони та гамети піддаються заморожуванню. Що це дає? Кріоконсервація гамет і ембріонів дозволяє зберігати їх в замороженому стані довгий час, використовувати за свідченнями у цієї ж пацієнтки, якщо попереднє ЕКЗ не увінчалося успіхом або якщо жінка захоче знову народити дитину. Це означає, що жінці не доведеться повторно проходити процедуру стимуляції овуляції, пункцію яєчників, що робить процес екстракорпорального запліднення менш містким і доступнішим за ціною.

Для кріоконсервації використовуються тільки ембріони і гамети відмінної якості, оскільки далеко не всі вони добре переносять процес заморожування і разморозки. Чим далі розвивається наука репродуктология, тим вище успішність процедур крвоконсервацвї та ЕКЗ з використанням заморожених ембріонів. Показана кріоконсервація в тих клінічних випадках, коли прогностично понижена вірогідність імплантації ембріона в матці (поліп ендометрія, дисфункціональна кровотеча, захворювання репродуктивних органів). Важливо розуміти, що екстракорпоральне запліднення з використанням заморожених гамет і ембріонів не підвищує ризику виникнення захворювань у плоду, але збільшує вірогідність результативності процедури ЕКЗ.

Кріоконсервації піддається і сперма. Ця процедура рекомендується, якщо відомо, що в день пункції фолікулів у рамках програми ЕКЗ чоловік буде відсутній. Кріоконсервація сперми дозволяє зберігати репродуктивний матеріал в ситуаціях, коли пацієнтові належить пройти оперативне втручання або інші лікувальні процедури (променева терапія, хіміотерапія), що супроводжуються високим ризиком зниження фертильності.

Технологія заморожування яйцеклітин є порівняно новою, проте, до 2007 року у всьому світі було народжено вже 200 дітей після запліднення розмороженої яйцеклітини і перенесення ембріонів.

В деяких випадках, зокрема, при онкологічних захворюваннях у чоловіків і жінок, коли планується видалення яєчників або яєчок, а також у випадках, коли потрібне проведення химио- або променевого лікування, необхідно заздалегідь отримати статеві клітини і заморозити їх окремо або після запліднення. Саме для таких пацієнтів і пропонуються ці програми. За даними різних лабораторій світу, середня частота настання вагітності при перенесенні заморожених ембріонів складає близько 50%.

Ембріони можуть бути заморожені на будь-якій стадії свого розвитку: починаючи з одноденного їх віку, закінчуючи стадією бластоцисти (5-6 днів), при цьому заморожування ембріонів "старшого" віку дозволяє відібрати найбільш якісні з них.

Яким же чином відбувається заморожування і як це можливо?

Нині використовується процес надшвидкого заморожування до температури - 196 градусів Цельсія з наступним збереженням при цій температурі в рідкому азоті.

Як розморожуються ембріони? Після відповідної підготовки жінки, проводиться повноцінна перевірка відповідності маркіровки заморожених ембріонів, далі, при кімнатній температурі виробляється їх розморожування. Найбільш важливим в цьому процесі є не час розморожування, а акуратна дилюція кріопротектантов і збереження після розморожування ембріонами їх первинних властивостей.

Етичний комітет Американського суспільства Репродуктивної медицини виділив наступні чинники, що підвищують частоту настання вагітності при використанні технології заморожування ембріонів:

1. Перенесення оптимальної кількості ембріонів для зниження вірогідності розвитку трійні і четверні

2. Перенесення ембріонів в природному циклі, а не в тому, що стимулює, в якому зміст естрогену і прогестерону не перевищує нормальні їх значення

3. Максимально можливе зниження кількості стимулюючих овуляцію препаратів для підвищення вірогідності настання вагітності.

Ризики та невдачі

Найбільш важливим аспектом технології заморожування ембріонів є той факт, що деякі здорові ембріони можуть не виживати в результаті стресу від швидкої зміни температури. В середньому, як правило, не витримують близько 25-50% ембріонів.

З іншого боку, кріоконсервацію можна розглядати як дарвінівський природний відбір, в процесі якого виживають "найсильніші", які надалі і будуть перенесені.

Показання до проведення:

1. Бажання пари "відстрочити настання вагітності".

2. Випадки, коли плануються медичні маніпуляції, які приведуть до стерильності або понизять вірогідність настання вагітності природним чином (видалення яєчників або яєчок, необхідність проведення химио- або променевого лікування).

За даними різних лабораторій світу, середня частота настання вагітності при перенесенні заморожених ембріонів складає близько 50%.

Ембріони можуть бути заморожені на будь-якій стадії свого розвитку: починаючи з одноденного їх віку, закінчуючи терміном розвитку 5-6 днів, при цьому заморожування ембріонів 5-6 денного віку дозволяє відібрати найбільш якісних з них.

Технологія заморожування

Нині використовується процес надшвидкого заморожування до температури - 196 градусів Цельсія з наступним збереженням при цій температурі в рідкому азоті. Фізично цей процес є вітріфікацією, тобто переходження рідини в склообразний стан, минувши стадію кристалізації. Цього ефекту можна досягти тільки при дуже швидкому пониженні температури клітин. Це є дуже важливою умовою, оскільки кристали, які можуть утворюватися при заморожуванні, руйнують ембріон. При проведенні цієї маніпуляції обов'язково використовуються засоби що "захищають від промерзання" і перешкоджаючі кристалізації двох видів - що "просочується в клітину" і позаклітинні (такі як сукроза і ліпопротеїн). Ці речовини дозволяють:

1. Понизити точку заморожування і запобігти утворенню внутрішньоклітинних кристалів;

2. Захистити клітини, взаємодіючи з їх мембранами, в процесі зміни їх стану і становлення щільними, або податливими.

Надалі ембріони поміщаються в спеціальні ємності, де зберігаються при відповідній температурі в рідкому азоті до моменту розморожування.

Технологія розморожування

Після відповідної підготовки жінки, проводиться повноцінна перевірка відповідності маркіровки заморожених ембріонів, далі, при кімнатній температурі виробляється їх розморожування. Найбільш важливим в цьому процесі є не час розморожування, а акуратне розведення кріопротектантів і збереження після розморожування ембріонами їх первинних властивостей. Перша дівчинка в ІРМ (Київ), після ЕТ відтаяного ембріона, який зберігався в Кріобанку ІРМ при температурі мінус 196 градусів за Цельсієм, - 6 місяців, народилася 27 жовтня 2003 року.

Проблеми, пов'язані з процедурою

1. Деякі здорові ембріони можуть не пережити стрес від швидкої зміни температури (статистично, втрата складає 25-50% ембріонів)

2. Вірогідність народження дитини з наявністю якого-небудь дефекту, хоча це питання ще недостатньо вивчене - для цього використовують генетичну діагностику передімплантації.

У разі настання вагітності в результаті перенесення розмороженого ембріона, подружній парі надається право рішення відносно долі ембріонів, що залишилися. Вони можуть бути залишитися в замороженому стані (за сучасними даними впродовж 5-10 років), можуть бути розморожені або можуть стати донорськими і бути перенесеними іншій безплідній жінці.

Кріоконсервування сперми

Вибір оптимального методу заморожування і розморожування сперми залежить від вживаних кріопротекторів, наявного устаткування і визначається кожною лабораторією самостійно. Якщо кріоконсервація проводиться вперше, необхідно провести контрольне заморожування/розморожування сперми. Результати контрольного дослідження мають бути доведені до відома пацієнта/донора.

Кріоконсервація ооцитів і тканини яєчника

Кріоконсервація ооцитів нині увійшла до клінічної практики, незважаючи на невисоку в порівнянні з кріоконсервацією ембріонів результативність. Кріоконсервація ооцитів дозволяє спростити процедуру донорства ооцитів в програмах ЕКЗ, оскільки усуває просторову і тимчасову залежність реципієнта ооцитів від донора; дозволяє зберегти генофонд жінкам, на яких чекає оваріоектомія або радіотерапія; забезпечує збереження ооцитів у разі неможливості отримання сперми в день пункції. Зрілі людські ооцити досить чутливі до дії кріопротекторів і до самого процесу заморожування/відтаювання. На сьогодні в кріоконсервації ооцитів частіше використовується "повільне заморожування - швидке відтаювання"; кращі результати були отримані при використанні пропандіолу і сахарози. Існують комерційні набори середовищ для заморожування і відтавання ооцитів. Заморожування здійснюється за допомогою програмних заморожувачів. У світі вже народилися діти після запліднення ооцитів, отриманих з кріоконсервованої тканини яєчника. Кріоконсервації піддавався корковий шар яєчника. Після одужання жінці проводилася аутотрансплантація розмороженої тканини яєчника. З того функціонуючого трансплантанта були отримані ооцити для екстракорпорального запліднення.

Кріоконсервація ембріонів

Кріоконсервація може бути здійснена на різних стадіях розвитку ембріонів. Процес кріоконсервації може здійснюватися за допомогою програмного заморожувача або вітріфікації. Програма кріоконсервації визначається стадією розвитку ембріона і видом кріопротектора. Зберігання заморожених ембріонів здійснюється в спеціальних маркірованих пластикових соломинках, поміщених в рідкий азот.

Кріоконсервація біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка - біоматеріал заморожується за наявності в ньому сперматозоїдів для наступного їх використання в програмі ЕКЗ-ІКСІ. Заморожування здійснюється аналогічно заморожуванню сперми.

ЕКСТРАКЦІЯ СПЕРМАТОЗОЇДІВ З ПРИДАТКА ЯЄЧКА (МЕЗА) АБО З ТКАНИНИ ЯЄЧКА (ТЕЗЕ)

На жаль, у деяких чоловіків в еякуляті відсутні сперматозоїди, тому звичайні методи, такі, як ЕКЗ та ІКСІ вимагають додаткових попередніх "кроків", що дозволяють отримати необхідні сперматозоїди. Саме до таких методів отримання сперматозоїдів і відноситься:

- ТЕЗЕ (testicular sperm extraction) - екстракція (вилучення) сперматозоїдів з тканини яєчка;

- МЕЗА (microsurgical epididymal sperm aspiration) - мікрохірургічна аспірація сперматозоїдів з придатків яєчка;

- ПЕЗА (percutaneous epididymal sperm aspiration) - черезшкірна аспірація сперматозоїдів з придатків яєчка.

Використання процедури МЕЗА дозволяє отримати сперму найкращої якості і в достатній кількості в порівнянні з іншими технологіями. Ця процедура є також самою щадною і має мінімальну кількість ускладнень.

При проведенні цих методів, як правило, прагнуть до отримання максимальної кількості сперматозоїдів, які можна потім заморозити і використовувати в наступних циклах при невдалих спробах ЕКЗ.

Наявність азооспермії у чоловіків (відсутність сперматозоїдів в еякуляті) може бути пов'язана з декількома чинниками, саме тому виділяють 2 типи азооспермії:

1) Обструктивна азооспермія.

Це означає, що на якомусь рівні заблоковані протоки, через які сперма викидається назовні, тобто відбувається еякуляція. Причинами цього стану можуть бути або операції (вазектомія), або природжена патологія.

Тобто у цієї категорії чоловіків сперма сама по собі хороша, проте, необхідно провести якісь маніпуляції для отримання цих "здорових" сперматозоїдів. З цією метою можливо використовувати або методику ПЕЗА, при якою тонкою голкою проводиться огорожа сперматозоїдів з придатків яєчка, або ТЕЗЕ при якій сперматозоїди отримують з самого яєчка шляхом його біопсії. Обидві маніпуляції проводяться під місцевою анестезією в амбулаторних умовах.

У пацієнтів з обструктивною азооспермією ефективність отримання сперматозоїдів при проведенні ТЕЗЕ прагне до 100% у тому випадку, якщо попередня діагностична біопсія підтвердила наявність сперматогенезу.

2) Необструктивна азооспермія.

Це патологія, при якій сперматозоїди відсутні в эякуляте не тому, що щось заважає їх попаданню, а тому, що їх кількість критично понижена. Як правило, більшість таких чоловіків мають невеликі зони в яєчку, в яких утворення сперми все-таки відбувається, тому у таких чоловіків проводиться біопсія яєчка з декількох місць для того, щоб виявити зони активного сперматогенезу (ТЕЗЕ).

Останнім часом в таких випадках використовується нова методика - микроТЕЗЕ, при якій біопсія яєчка проводиться з використанням спеціального операційного мікроскопа, що дозволяє вже під час проведення цієї маніпуляції точно визначити, з якої зони необхідно брати шматочок яєчка для отримання максимальної кількості сперматозоїдів.

Також може використовуватися метод, що має назву "Тестикулярне картировання". Перед проведенням біопсії проводиться дослідження зон яєчка з використанням тонкої голки, якою з декількох місць отримують рідину, яку відразу досліджують на утриманні сперматозоїдів. Цей метод дозволяє також намітити ті зони яєчка, які необхідно "взяти до уваги при проведенні процедури ТЕЗЕ. Як правило, сперматозоїди, необхідні для запліднення, в таких випадках можна отримати в 70%.

При використанні вищеописаних методик надалі рекомендується використання процедури ІКСІ для підвищення вірогідності запліднення.

СУРОГАТНЕ МАТЕРИНСТВО

Сурогатне материнство в світі і в Україні.

Проблема безпліддя - нездатності мати дітей і продовжити свій рід - відома з прадавніх часів. Тому також давно виникла у людей ідея сурогатного материнства. Звичайно, в ті часи було можливим тільки так зване " традиційне сурогатне материнство " - коли генетичними батьками дитини були батько-замовник і сама сурогатна мама, а запліднення вироблялося природним чином.

Юридична складова програми сурогатного материнства в багатьох країнах досі залишається недостатньо врегульованою.

Наприклад, сурогатне материнство заборонене законом в Австрії, Німеччині, Норвегії, Швеції, Франції, деяких штатах Америки.

У Бельгії, Греції, Ірландії, Фінляндії залучення для лікування безпліддя сурогатних мам ніяк не регламентується законом, хоча має місце.

У деяких країнах дозволено тільки некомерційне сурогатне материнство - коли сурогатна мама не отримує винагороди, заборонена реклама сурогатного материнства, підбір сурмам. Таке законодавство в Австралії, Великобританії, Данії, Ізраїлі, Іспанії, Канаді, Нідерландах, окремих штатах Америки.

Використання сурогатних мам, у тому числі на комерційній основі, законодавчо дозволено в більшості штатів Америки, Південно-Африканській Республіці, Російській Федерації, Грузії, Україні.

У нашій країні прийнято законодавство з питань сурогатного материнства, інсемінації, донорства сперми і яйцеклітин, застосування інших репродуктивних технологій для лікування безпліддя. Проте, ці юридичні питання досить складні і не багато юристів розбираються в усіх тонкощах цієї сфери.

Невипадково в деяких країнах світу дозволено тільки некомерційне сурогатне материнство. Воно доступніше тим парам, які вимушені звертатися до методів штучного запліднення, адже послуги клінік репродукції досить дорого коштують. І в той же час, будь-яка людина має право задовольняти свої інтереси, а значить, сурогатна мама має право на вдячність за свою допомогу.

Сурогатна мати - це жінка, у якої вагітність наступила після перенесення ембріона, отриманого в результаті запліднення ооцитів третьої сторони спермою третьої сторони. Подружня пара, яким належить ембріон, і "сурогатна" мати дають інформовану згоду на участь в програмі і укладають договір з медичним центром ДРТ про проведення медичної послуги.

Сурогатне материнство - спосіб подолання безпліддя жінки, яка сама не може виносити і народити дитину (у зв'язку з відсутністю матки, звичним невиношуванням).

У цьому випадку яйцеклітина безплідної жінки, запліднена спермою її чоловіка, вводиться в матку жінки, здатної виносити і народити дитину. Біологічними батьками дитини вважається пара, що дала яйцеклітину і сперму для ембріона, а жінка, що виносила їх дитину, отримала назву сурогатної.

Спочатку сурогатними матерями найчастіше були родички бездітної пари, але останнім часом сурогатне материнство стає професією - біологічні батьки платять гроші здоровій жінці, яка згодна на імплантацію і виношування чужого ембріона.

Сурогатне материнство - найскладніша (і, відповідно, дорога) програма в складі ЕКЗ. Залучення до народження дитини третьої людини, що стало можливим в результаті майже фантастичного прогресу медичної науки, дало можливість відчути радість материнства жінкам, чиє безпліддя раніше було непереборним, але одночасно поставило перед лікарями і пацієнтами ряд нових етичних і юридичних проблем.

Показання до "сурогатного" материнства:

- відсутність матки (вроджене або надбане);

- деформація порожнини або шийки матки при вроджених вадах розвитку або в результаті захворювань;

- синехії порожнини матки, непіддатливі терапії;

-·екстрагенітальна і генітальна патологія, при яких виношування вагітності протипоказане або неможливе;

-·невдалі повторні спроби ЕКЗ при неодноразовому отриманні ембріонів високої якості, перенесення яких не призводить до настання вагітності.

"Сурогатними" матерями можуть бути: жінки, які добровільно погодилися на участь в цій програмі, не мають протипоказань до виношування вагітності і пологів.

Вимоги, що пред'являються до "сурогатних" матерів:

-·вік від 20 до 35 років (умова обов'язкова для сурогатних матерів, що не є родичами або знайомими подружньої пари);

-·наявність власної дитини.

Обсяг обстеження "сурогатних" матерів:

- визначення групи крові і резус-фактора;

- огляд терапевта і висновок про стан здоров'я і відсутність протипоказань до виношування вагітності;

- огляд і висновок психіатра (одноразово);

- загальне фізикальне обстеження;

- обстеження (перед кожною спробою індукції суперовуляції);

- загальний аналіз сечі;

- флюорографія;

- клінічний і біохімічний аналізи крові;

- дослідження крові на сифіліс, ВІЛ, гепатити В і С;

- визначення Ig G і M до токсоплазми, краснухи, цитомегаловірусу і вірусу герпесу;

-·мазки на флору з уретри і цервікального канала і ступінь чистоти піхви;

-·бактеріологічне дослідження матеріалу цервікального канала на хламідії, мікоплазму, уреаплазму;

-·цитологічне дослідження мазків з шийки матки (дійсно 3 роки).

Протипоказання для проведення ЕКЗ в програмі "Сурогатне материнство" і обсяг обстеження подружньої пари такі ж, як і при проведенні ЕКЗ.

Програма "Сурогатне материнство" проводиться за наступним алгоритмом:

- вибір сурогатної матері;

- синхронізація менструальних циклів;

- процедура екстракорпорального запліднення з перенесенням ембріонів в матку сурогатної матері.

ШТУЧНА ІНСЕМІНАЦІЯ СПЕРМОЮ ЧОЛОВІКА АБО ДОНОРА

ІНДУКЦІЯ ОВУЛЯЦІЇ І ШТУЧНА ІНСЕМІНАЦІЯ СПЕРМОЮ ЧОЛОВІКА АБО ДОНОРА (ІСЧ, ІСД)

Вперше інсеминацію спермою чоловіка (ІСЧ) в 1780 року зробив в християнському монастирі абат Спаланцані.

Основними показаннями для проведення індукції овуляції і штучної інсемінації (ШІ) є:

1. Незначні зміни в спермограмі чоловіка. Іншими словами - це олігоастенозооспермія 1 ступеня.

2. Безпліддя неясного генезу.

3. Ановуляторне безпліддя (відсутність овуляції).

4. За наявності антиспермальних антитіл в шийковому слизу у жінки (імунологічні чинники безпліддя).

5. Еякуляторна дисфункція у чоловіків.

Тривалість проведення ШІ від 4 до 6 циклів залежно від віку пацієнтів. За відсутності ефекту від ШІ, подружній парі необхідно рекомендувати ЕКЗ.

Індукція овуляції (ІО) яєчників

Індукція овуляції (ІО) яєчників - це стимуляція яєчників, метою якої є отримання 2-3 зрілих фолікулів. Для ІО використовуються як препарати, що діють безпосередньо на фолікули, так і препарати, що підвищують ендогенний (внутрішній) вміст гормону, що відповідає за розвиток фолікулів, - фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) в організмі.

Ці препарати називаються прямі (гонадотропіни) і непрямі (антиестрогени) індуктори овуляції. Стимуляція починається на 3 або 5 день менструального циклу (1-й день циклу - 1-й день місячних) з призначення щоденного прийому гормональних препаратів.

Впродовж стимуляції за допомогою УЗД лікар спостерігає за зростанням фолікулів і товщиною ендометрія (як правило, контрольне УЗД проводиться кожні 2-3 дні). Терміни дозрівання фолікулів індивідуальні, але в середньому це 10-15 днів. Окрім УЗД можуть бути призначені аналізи крові (з такою ж періодичністю) для спостереження за рівнем естрадіолу в крові.

Коли рівень естрадіолу сягає потрібного рівня, а фолікули - певного розміру (між 16-18 мм), призначається внутрішньом'язова ін’єкція ХГЛ - гормону, що викликає овуляцію. Через 36-42 години відбувається запрограмована овуляція.

На малюнку 1 представлена УЗ-картина яєчника, що стимулює, з множиною фолікулів. Червоними крапками помічений максимальний фолікул діаметром 18 мм.

Мінімальна кількість фолікулів, необхідна для проведення ЕКЗ, залежить від декількох чинників:

1. Розмірів фолікулів.

2. Віку жінки.

3. Кількості і результатів попередніх спроб стимуляції овуляції.

Деякі фахівці вважають, що в процесі стимуляції необхідно отримати як мінімум 5 фолікулів розмірами 14 мм і більше, проте супротивники цієї теорії стверджують, що можливе проведення процедури вже за наявності хоча б одного фолікула достатнього розміру.

У більшості клінік США дотримуються думки про те, що потрібно як мінімум 3-4 домінантні фолікули для того, щоб процедуру можна було вважати успішною.

Індукцію овуляції проводити не можна, якщо:

1. Немає впевненості в тому, що маткові труби прохідні.

2. Відсутня можливість ультразвукового моніторингу зростання фолікулів.

3. Якщо рівень ФСГ перевищує 20 МЕ/л на тлі аменореї.

4. Тривалість лікування безпліддя вже перевищує 2 роки.

Штучна інсемінація (ШІ)

Штучна інсемінація - це процедура, при якій в порожнину матки вводиться спеціально оброблена сперма чоловіка або донора. Поєднання ШІ з індукцією овуляції значно підвищує ефективність лікування.

ШІ проводиться в дні передбачуваної овуляції одноразово/двократно через 12 і 36 годин (за деякими даними оптимально через 38-42 ч) після введення ХГЛ (цей препарат програмує овуляцію через 36-42 години).

Неприпустимо проведення ШІ як заміна ЕКЗ, якщо є прямі показання для проведення програми ЕКЗ.

На малюнку 2 схематично зображено введення підготовленої сперми в порожнину матки.

Малюнок 2.Введення підготовленої сперми в порожнину матки

За даними літератури відомо, що ефективність процедури знижується при:

1. У жінок старше 38 років.

2. У жінок зі зниженим оваріальним резервом.

3. При низькій якості сперми.

4. За наявності середньої і важкої форм ендометріозу.

5. У жінок з вираженим спайковим процесом в малому тазі.

Для інсемінації повинна використовуватися сперма чоловіка або донора, що містить більше 10 млн. рухливих сперматозоїдів в 1 мл. Іншим критерієм є наявність в матеріалі, призначеному для інсемінації, не менше 4 млн сперматозоїдів нормальної морфології.

Відомо, що більшість вагітностей, отриманих в результаті інсемінації, настають протягом перших 3 циклів. Після 3 спроб шанси, а також ефективність цього методу знижується і є достовірно низькою при проведенні 4-х безуспішних маніпуляцій.

Таким чином, рекомендується проведення інсемінації не більше, ніж протягом 4-6 циклів. В деяких випадках, коли доведеним чинником безпліддя є відсутність овуляції, можливе збільшення кількості спроб до 9.

Деякі дослідження показали відсутність достовірного підвищення ефективності при проведенні двох інсемінацій у відповідні дні циклу в порівнянні з однією. За деякими даними, використання двократної інсемінації достовірно збільшує частоту настання вагітності. За теорією вірогідності, використання двократної інсемінації підвищує шанси того, що сперма буде введена саме в потрібний проміжок часу, тим більше що тривалість життя сперматозоїдів в організмі жінки складає близько 2-5 днів.

Одним з доступних методів подолання безпліддя є штучна інсемінація. Цей метод найбільш наближений до природного зачаття.

Основне показання до штучної інсемінації - шийковий чинник, коли сперматозоїди чоловіка стають нерухомими, потрапивши в канал шийки матки. Крім того, ШІ роблять при деяких формах зниження показників сперми. Як свідчить статистика, в настанні вагітності успіху доб'ється та жінка, яка,:

- молодше 30 років;

- з обома прохідними трубами;

- приймає препарати для стимуляції овуляції;

- використовує якісну сперму.

Інсемінація може проводитися:

- спермою чоловіка, за наявності у нього імпотенції, відсутності еякуляції або дещо пониженій кількості нормальних сперматозоїдів, а також при вагінізмі дружини, неспроможності шийки матки.

- спермою донора, за відсутності сперматозоїдів у чоловіка або генетичних відхиленнях.

Сперму під час процедури штучної інсемінації обробляють. Її згущують, відстоюють, центрифугують, словом, роблять більше концентрованою і звільненою від більшої частини патологічних сперматозоїдів.

На думку дослідників, проведення 3-4 циклів інсемінації порівняно за матеріальними витратами з одним циклом ЕКЗ, а подальше його застосування є повністю безперспективним. І хоча метод ЕКЗ вважають справжньою революцією в лікуванні безпліддя, нині цей метод з категорії наукових сенсацій перейшов в категорію звичайної лікувальної практики, що зайвий раз підтверджує, що безпліддя це не вирок. Головне не втрачати дорогоцінний час, а звернутися в той центр ЕКЗ, де Вам дійсно можуть і хочуть допомогти.

ШІ може бути проведена шляхом введення сперми в піхву, в цервікальний канал, в порожнину матки. Процедура може виконуватися як в природному менструальному циклі, так і із застосуванням індукторів овуляції. Обов'язковою умовою для застосування ШІ є наявність хоча б однієї функціонально повноцінної маткової труби. Забороняється застосування нативної донорської сперми для штучної інсемінації. Припускається використання нативної сперми чоловіка.

Внутрішньоматкова інсемінація (синонім - штучна інсемінація) - один з методів допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ). Суть методу полягає в тому, що безпосередньо в порожнину матки жінки вводять заздалегідь оброблену сперму чоловіка. Це може бути чоловік або вибраний донор.

Раніше існувало декілька методик інсемінаціі. Сперму можна було вводити в піхву, шийку матки або навіть черевну порожнину. Проте нині використовують один метод - сперму вводять в порожнину матки. Як показали дослідження, це найбільш ефективний метод з точки зору результату - наступної вагітності.

Внутрішньоматкова інсемінація, хоч і відноситься до ДРТ, проте є методом, найбільш наближеним до природного зачаття. Для введення сперми безпосередньо в порожнину матки використовується спеціальний катетер, виконаний з нетоксичних, м'яких матеріалів. Мабуть, це єдиний "штучний" момент. Далі усе відбувається природним, фізіологічним, шляхом - активно рухливі сперматозоїди досягають маткових труб і рухаються по них до далекого кінця труби, де відбувається злиття сперматозоїда з яйцеклітиною, тобто запліднення.

За даними різних джерел, ефективність внутрішньоматкової інсемінації коливається від 3 до 35 відсотків, складаючи в середньому 17 - 18%.

Для підвищення шансів настання вагітності після штучної інсемінації потрібне дотримання декількох умов :

Умова 1. Необхідно оцінити прохідність маткових труб.

Підтвердження прохідності маткових труб (як мінімум - однієї) є необхідною умовою. Проведення інсемінації за відсутності інформації про прохідність труб не лише різко знижує ефективність лікування, що проводиться, але і підвищує ризик настання позаматкової вагітності.

Умова 2. Треба перевірити параметри спермограми.

Перед плануванням інсемінації необхідно оцінити параметри спермограми. Якщо концентрація сперматозоїдів нижче 10 млн на 1 мл або їх рухливість складає менше 25 відсотків, а самі клітини мають погану морфологію, то від внутрішньоматкової інсемінації краще відмовитися. І відразу планувати програму ЕКЗ.

Умова 3. Має значення вік пацієнтки.

Зрозуміло, що програма інсемінації найбільш ефективна у молодих здорових жінок. Вірогідність настання вагітності у жінок старшого репродуктивного віку знижується навіть за умови хорошої прохідності маткових труб, що обумовлено поступовим зниженням якості яйцеклітин. Тому у подібних пацієнток за відсутності успіху в 1-3 спробах краще використовувати ефективніший метод - ЕКЗ.

Для ШІ може бути використана як сперма чоловіка, так і сперма донора.

Сперма чоловіка використовується при:

- так званому шийковому чиннику. В такій ситуації сперматозоїди, які потрапляють в цервикальний канал, втрачають рухливість і не можуть самостійно рухатися далі в порожнину матки. Найчастіше це обумовлено наявністю так званих антиспермальных антитіл в шийці матки жінки. Визначити це можна при проведенні посткоітального тесту (чи його модифікацій) - проби Шуварського-Гуннера, Курцрока-Міллера;

- зниженні параметрів спермограми, тобто так званому чоловічому чиннику. Субфертильні показники спермограми, при яких можливе проведення ШІ: концентрація сперматозоїдів від 10 до 20 млн на 1 мл, рухливість від 25 до 50 відсотків, морфології - за наявності нормальних сперматозоїдів 30% і вище;

- наявності у чоловіка сексуально-еякуляторних розладів, еректильної дисфункції (імпотенція);

- вагінізмі;

- вадах розвитку статевих органів, при яких неможливий вагінальний статевий акт.

Сперму донора використовують при:

- відсутності статевого партнера;

- відсутності сперматозоїдів у чоловіка (азооспермія);

- важких інфекційних захворюваннях чоловіка, наприклад СНІДі;

- вираженій резус-ізоімунізації, виявленій в попередній вагітності;

- різкому пригнічення якості сперми чоловіка при небажанні сімейної пари проводити ЕКЗ або ІКСІ;

- можливому використанні сперми донора при високому ризику передачі спадкових захворювань потомству.

Чи необхідно проводити стимуляцію овуляції в програмах інсемінації?

Все залежить від віку жінки. Молодим пацієнткам, з прохідними матковими трубами і відсутністю якої-небудь гінекологічної патології можна проводити внутрішньоматкову інсемінацію в природному циклі. Тобто, коли дозріває лише одна яйцеклітина. Перевагою цих програм є відсутність гормональної стимуляції і можливих побічних ефектів, пов'язаних з цим. Проте, великим числом досліджень доведена вища ефективність інсемінації, що проводиться на тлі оваріальної стимуляції.

"Золотим стандартом" оваріальної стимуляції визнана стимуляція, при якій відзначається монофолікулярна відповідь, тобто дозріває 1 фолікул. В цілому використання препаратів, що стимулюють, підвищує шанс настання вагітності, оскільки часто в яєчниках дозріває не одна, а декілька яйцеклітин, що може призводити до таких ускладнень, як розвиток синдрому гіперстимуляції яєчників або багатоплідної вагітності. Тому, відповідно до рекомендацій ради експертів ВООЗ, при дозріванні більше 3 фолікулів у відповідь на стимуляцію, бажаний перехід на програму ЕКЗ з наступним перенесенням 1 - 2 ембріонів в порожнину матки.

Нині для штучної інсемінації припустимо використовувати тільки оброблену сперму. Це пов'язано з тим, що в нативній спермі міститься велика кількість білків, які сторонні для організму жінки і які можуть призводити до розвитку алергічних реакцій (навіть до анафілактичного шоку).

Крім того, в необробленій спермі можуть міститися збудники різних інфекцій, які, потрапляючи в порожнину матки, викликають запалення.

Нині, згідно з рекомендаціями ВООЗ, для внутрішньоматкової інсемінації можна використовувати тільки спеціально оброблену сперму. Обробка її відбувається двома способами. Це може бути переосадження методом центрифугування і флотації або переосадження в градієнті щільності. У обробці використовуються спеціальний набір середовищ з різною щільністю, які мають бактерицидний ефект і здатні "відсівати" нерухомі, патологічні сперматозоїди.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, можна проводити до шести циклів стимуляції овуляції з внутрішньоматковою інсемінацією спермою чоловіка, причому при регулярному овуляторному менструальному циклі рекомендовано починати в природному циклі.

При проведенні ШІ спермою донора, зважуючи на те, що ця сперма пройшла попереднє зберігання в кріобанку, що потенційно може погіршити якість сперми, оваріальна стимуляція доцільна з першої спроби.

Припустиме проведення до 6 спроб ШІ. За відсутності успіху подальше застосування цього методу ДРТ є малоперспективним і варто переходити до досконаліших методів - ЕКЗ.

Показання для проведення ШІ спермою донора

- з боку чоловіка:

- чоловіче безпліддя;

- еякуляторно-сексуальні розлади;

- несприятливий медико-генетичний прогноз;

- з боку жінки:

- відсутність статевого партнера.

Показання для проведення ШІ спермою чоловіка

- з боку чоловіка:

- еякуляторно-сексуальні розлади;

- з боку жінки:

- цервікальний чинник безпліддя.

Протипоказання для проведення ШІ

- з боку жінки

-·соматичні і психічні захворювання, при яких протипоказана вагітність;

- вади розвитку і патологія матки, при яких неможливо виношування вагітності;

- пухлини і пухлиноподібні утворення яєчника;

- злоякісні новоутворення будь-якої локалізації;

- гострі запальні захворювання будь-якої локалізації.

Обсяг обстеження подружньої пари перед проведенням ШІ

Для жінки

- обов'язкове:

- загальне фізикальне обстеження;

- гінекологічне обстеження;

- ультразвукове дослідження органів малого таза;

- визначення групи крові і резус-фактора;

- клінічний аналіз крові, включаючи час здатності згущуватися;

- дослідження крові на сифіліс, ВІЛ, гепатити В і С;

- аналіз на флору з уретри, цервікального канала і піхви;

- цитологічне дослідження мазків з шийки матки;

- дослідження стану матки і прохідності маткових труб (гістеросальпінгографія або гістероскопія і/або лапароскопія) - при первинному обстеженні, надалі за показаннями;

- висновок від терапевта про стан здоров'я і можливості виношування вагітності;

- за показаннями:

- біопсія ендометрія;

- дослідження матеріалу з уретри і цервікального канала для виключення хламідіозу і гонореї;

- аналізи крові на ФСГ, ЛГ, Е2, Прл, Тестостерон, Прг, Т3, Т4, ТТГ;

- обстеження на наявність антиспермальних і антифосфоліпідних антитіл, антитіл ХГ;

- висновок інших фахівців.

Для чоловіка:

- обов'язкове:

- дослідження крові на сифіліс, ВІЛ, гепатити В і С;

- спермограма (при первинному зверненні, надалі за показаннями);

- за показаннями:

- визначення групи крові і резус-фактора.

Методика проведення ШІ

Рішення про застосування сперми чоловіка або донора приймається пацієнтами за порадою лікаря, рекомендації якого залежать від кількісних і якісних характеристик еякулята. ШІ може застосовуватися як в природному циклі, так і з використанням стимуляції овуляції. Вибір протоколу стимуляції овуляції здійснюється лікарем. Корекція препаратів, що вводяться, їх доз і внесення змін до протоколу стимуляції овуляції здійснюється на підставі даних ультразвукового моніторингу за розвитком фолікулів і ендометрія. Введення сперми здійснюється в периовуляторний період. Для ШІ застосовується нативна/заздалегідь підготовлена/кріоконсервована сперма чоловіка або кріоконсервована сперма донора. Кількість спроб ШІ визначається пацієнтами за рекомендацією лікаря.

Можливі ускладнення при проведенні ШІ:

- шокоподібна реакція при введенні сперми в порожнину матки;

- синдром гіперстимуляції яєчників;

- алергічні реакції, пов'язані з введенням препаратів для стимуляції овуляції;

- гостре запалення або загострення хронічного запалення органів жіночої статевої сфери;

- позаматкова вагітність;

- багатоплідна маткова і гетеротопична вагітність.

Рекомендується проводити не більше 3-4 спроб інсемінації. Це пов'язано з тим, що 87% пацієнток, у яких вагітність настає в результаті інсемінації, вагітніють протягом перших 3-х циклів інсемінації. У інших жінок вірогідність настання вагітності в ході подальших інсемінацій не перевищує 6% на одну спробу. Тоді як сумарний результат трьох перших циклів складає 39,2%, ефективність 6 циклів не перевищує 48,5%. Тому при неефективності 3-4 спроб інсемінації необхідно переходити до процедури in vitro.

З проблемою безпліддя стикаються багато сімейних пар. Вирішувати її можна по-різному. Іноді недоцільно відразу ж удаватися до програми ЕКЗ. Спочатку можна спробувати природніший шлях - інсемінацію.

Після проведення процедури протягом декількох годин може бути почуття деякої напруги матки, тому слід обмежити фізичні навантаження. При інсемінації відбувається безпосередній контакт з порожниною матки, це підвищує ризик інфекцій, тому необхідно дотримуватися ретельнішої гігієни і обережності.

На розсуд лікаря після інсемінації гормональна підтримка проводиться препаратами прогестерону впродовж 12-14 днів або взагалі не призначається. Вагітність в результаті внутрішньоматкової інсемінації настає рідше, ніж при природному статевому житті у здорових пар і при проведенні ЕКЗ. Тобто вірогідність настання вагітності в одному циклі при проведенні інсемінації менше 30%. Тому за відсутності результату після 6 спроб внутрішньоматкової інсемінації цю процедуру слід вважати неефективною. Рекомендується перейти на ЕКЗ.

Проте, про штучну інсемінацію не варто забувати. При правильному застосуванні цього методу досить часто можна побачити позитивний результат - народження чудового малюка.

ГЕТЕРОТОПНА ТРАНСПЛАНТАЦІЯ ОВАРІАЛЬНОЇ ТКАНИНИ

ГЕТЕРОТОПНА ТРАНСПЛАНТАЦІЯ ОВАРІАЛЬНОЇ ТКАНИНИ яєчників здійснюється при раку молочних залоз, перед променевою і хіміотерапією в усіх розвинених країнах. Безпосередньо трансплантація проводиться через 1-2 роки після операції під шкіру передпліччя або живота. Паралельно ведеться КСЯ-УЗ-моніторинг-УЗП-IVM-ОІВ-ЕТ. Карнельский університет в Нью-Йорку має кріо-яєчники 700 жінок. Процедуру трансплантації провели 31 жінці, в 24 випадках отримали ооцити, а згодом отримали 2 вагітності після IVM-ЕТ. Всього у світі народилося 7 дітей.

ПРЕІМПЛАНТАЦІЙНА ДІАГНОСТИКА СПАДКОВИХ ХВОРОБ

Преімплантаційна діагностика - це метод діагностики ізольованих генних і хромосомних дефектів у ооцитів і ембріона, а також визначення статі ембріона для попередження зчеплених зі статтю спадкових захворювань. Преімплантаційна діагностика розроблена для жінок, які мають високий ризик народження дітей зі спадковою патологією, як альтернативний метод пренатальної діагностики. Головною перевагою преімплантаційної діагностики є можливість відмови від інвазивних втручань на плідному яйці і переривання вагітності у разі виявлення патології. Дослідження можуть бути проведені на полярних тільцях ооцитів і/або біоптаті бластомера ембріона.

Показання до преімплантаційної діагностики:

Ризик народження дітей з мутацією будь-якого ізольованого гена або хромосомних аномалій, виявлений в результаті медико-генетичного обстеження (клініко-генеалогічного дослідження, каріотипування та ін.), тобто у зв'язку з високим апріорним ризиком генетичних хвороб.

Виділяють ПГД-скринінг анеуплоїдій, який може бути рекомендований у випадках:

- неодноразові невдалі спроби ЕКЗ/ІКСІ в анамнезі за наявності на момент перенесення більше 2-х ембріонів високої якості;

- більше 2 викиднів ранніх термінів, у тому числі після програм ЕКЗ/ІКСІ;

- порушення сперматогенезу, що вимагають ІКСІ;

- вік жінки старше 35 років;

- кількісні і структурні аномалії каріотипу.

Діагностика проводиться з використанням методів флуоресцентної гибридізації in situ або полімеразної ланцюгової реакції.

Преімплантаційна діагностика - це спеціальний метод дослідження, що передуює етапу перенесення ембріона в порожнину матки і дозволяє виявити наявні генетичні порушення (хромосомні аномалії), виключити наявність у майбутньої дитини якихось генетичних відхилень. Потрібне спеціальне устаткування, яке дозволяє виявити конкретну генетичну аномалію або провести комплексне обстеження для виявлення хромосомних відхилень (анеуплоїдія, трисомія 13, синдром Шерешевського-Тернера, синдром Клайнфельтера).

Вперше ця методика була використана в 1990 році і до теперішнього часу в сучасній науці досягнуті дуже істотні результати.

Наприклад, раніше британським клінікам, що займаються ЕКЗ, дозволялося проводити PGD для скринінгу тільки трьох важких спадкових захворювань, що проявляються в дитячому або юнацькому віці: муковісцидозу, раку сітківки і сімейного аденоматозного поліпозу (передракового захворювання кишківника). За рішенням HFEA, на додаток до цих тестів проводитиметься скрінінг для виявлення генів, що значно збільшують ризик розвитку трьох видів злоякісних пухлин - раку грудей, яєчників і кишківника - в дорослому віці.

Представники етичних комітетів і релігійних організацій виступили з різкою критикою останнього рішення HFEA. На їх думку, неконтрольоване використання подібних технологій може привести до селекції ненароджених дітей за інтелектом, зростом, кольором очей і будь-якими іншими характеристиками. У відповідь на ці звинувачення голова HFEA Сюзі Лезер (Suzi Leather) заявила про те, що нове рішення не є передумовою до масового проведення генетичного тестування. У кожному випадку рішення прийматиметься тільки після ретельного розгляду всіх обставин.

Це дослідження проводиться на етапі, коли отриманий ембріон складається з 8 клітин. 1-2 клітини цього ембріона беруться для проведення цього дослідження спеціальною піпеткою. Цей процес носить назву біопсія ембріона. Тривалість проведення преімплантаційної діагностики складає приблизно 1 день. Таким чином, воно може бути проведене через 3 дні після запліднення, а на 4-5 день, у разі, якщо ембріон "здоровий", можливе проведення перенесення.

Проведення генетичної діагностики показане:

• Пацієнтам із спадковими захворюваннями. Ці ситуації зустрічаються досить рідко, оскільки хворі досить часто знають про те, що вони є носіями якогось гена, який може викликати у їх дітей якісь серйозні захворювання.

• Паціентам з хромосомними порушеннями, які страждають на звичние невиношування вагітності. Ці ситуації також є досить рідкісними. В цьому випадку парі добре відомо, що у них є якась хромосомна аномалія, так звана збалансована транслокація. В цьому випадку, чоловік або жінка є зовні абсолютно нормальними і практично здоровими, але тільки до того моменту, коли намагаються народити дитину. У тому випадку, коли їх хромосоми з'єднуються при заплідненні, виникає дуже високий ризик розвитку якихось відхилень у плода. Це супроводжується або звичним невиношуванням, або народженням дітей з генетичними дефектами. Застосування PGD дозволяє використовувати для перенесення тільки здорові ембріони хорошої якості, що значно підвищує відсоток виношування, а також сприяє народженню здорових дітей.

• Пацієнтам, включеним до програми, у віці 38 років і більше.

• Пацієнтам в будь-якому віці при невдалих спробах ЕКЗ (3 і більше). Річ у тому, що досить часто клітини людини мають якісь хромосомні відхилення, при цьому, чим більше вік, тим більше частота цієї патології. В середньому близько 25-40% ембріонів мають якісь хромосомні відхилення, при цьому цифри підвищуються до 50% у жінок у віці близько 40 років. При невдалих спробах ЕКЗ відразу необхідно думати про наявність якихось генетичних дефектів у плода, які також можуть бути причиною невиношування.

Дані масштабних досліджень свідчать про те, що:

1. Частота невиношування вагітності при проведенні преімплантаційної діагностики нижча, ніж без неї (не в усіх дослідженнях).

2. Доказів тому, що при застосуванні PGD підвищується відсоток настання вагітності, так само, як і відсоток живонародження.

3. В деяких випадках PGD має помилкові результати:

а) ембріон може мати якісь відхилення, а за результатами дослідження він абсолютно нормальний;

б) ембріон здоровий, проте за результатами PGD він має хромосомні порушення;

в) помилкові результати за даними літератури зустрічаються в 5-15% випадків.

В цілому, на даний момент можна говорити про те, що методика PGD має своє право на існування, значно допомагає в діагностиці і профілактиці спадкових захворювань, проте, потрібні подальші дослідження для її удосконалення і поліпшення якості отриманих результатів.

РЕДУКЦІЯ ПЛОДІВ ПРИ БАГАТОПЛІДНІЙ ВАГІТНОСТІ

Редукція плодів при багатоплідній вагітності - це операція по зменшенню числа плодів, що розвиваються, яка проводиться з метою профілактики акушерських і перинатальних ускладнень, пов'язаних з багатопліддям.

Процедура може бути виконана тільки при письмовій інформованій згоді вагітної. Число плодів, що підлягають редукції, визначається жінкою за рекомендацією лікаря.

Показання:

- багатопліддя.

Протипоказання:

- гострі запальні захворювання будь-якої локалізації (на момент проведення процедури).

Обсяг обстеження:

- клінічний аналіз крові, включаючи час здатності згущуватися;

- дослідження крові на сифіліс, ВІЛ, гепатити В і С;

- аналіз на флору з уретри, цервікального каналу і піхви;

- УЗД органів малого тазу.

Вибір плодів, які залишаються і підлягають редукції, повинен проводитися з урахуванням даних, що характеризують їх стан.

Лікарі багато уваги приділяють етиці проведення операції редукції. Суттєво, що між операцією редукції і абортом є принципова різниця. При редукції пацієнтка бажає зберегти вагітність і стоїть перед дилемою: залишити усі плоди і внаслідок цього зберегти високий ризик несприятливого результату вагітності, або зважитися на редукцію одного або декількох плодів, значно зменшивши при цьому ризик по відношенню до плодів, що продовжують свій розвиток. За свідченням жінок, незважаючи на сильний стрес, почуття материнства стосовно плодів, що залишилися, допомогли їм здолати переживання, пов'язані з цією подією.

Показання до редукції:

- наявність в порожнині матки 3 і більше живих эмбріонів;

- у виняткових випадках за бажанням пацієнтки редукція може бути здійснена до одного ембріона, що залишається, при початковій наявності тільки 2 живих ембріонів.

Умови виконання редукції:

- наявність санітарних і технічних умов, відповідних способу редукції;

- наявність у лікаря достатніх навичок виконання інвазивних процедур під контролем ехографії;

- термін вагітності 5 - 11 тижнів (залежить від способу редукції);

- юридично оформлена згода вагітної жінки на редукцію ембріонів;

- негативні результати обстеження на ВІЛ-інфекцію, сифіліс, гепатити В і С;

- 2 ступінь чистоти вагінального мазка;

- нормальні клінічні аналізи крові і сечі.

Умови вибору ембріонів, що підлягають редукції:

- найменший куприково-тім'яний розмір;

- найменша зона зіткнення з плідним яйцем, що зберігається;

- найменш травматичный доступ, що унеможливлює ушкодження оболонок повноцінного плідного яйця, що зберігається;

- наявність відхилень, що візуально ідентифікуються, в розвитку ембріона, у тому числі грубі вади розвитку.

Способи редукції ембріонів

Способи штучної редукції ембріонів під УЗД контролем в залежності від варіантів доступа поділяються на:

- трансцервікальний;

- трансвагінальний;

- трансабдомінальний;

Ускладнення після проведення процедури редукції

Після редукції, проведеної в припустимі терміни, виділяють ранні і пізні ускладнення.

Ранні ускладнення виникають невдовзі після маніпуляції і проявляються кров'яними виділеннями із статевих шляхів, підвищенням тонусу матки, загибеллю одного або двох ембріонів, що залишаються, інфікуванням порожнини матки.

До ранніх ускладнень також відносять неефективність редукції з першої спроби, коли, незважаючи на механічне руйнування грудної клітини ембріона, у нього зберігається серцева діяльність.

Пізні ускладнення представлені частковим відшаруванням нормально розташованої плаценти, мимовільним перериванням вагітності через 2-5 місяців після редукції, передчасним вилиттям вод з одного або обох плідних міхурів.

Особливе місце займає вроджена патологія залишеного плода, яка не була розпізнана перед проведенням редукції. Ця проблема залишається невирішеною і вимагає подальших наукових досліджень. Дослідження показали, що втрати вагітності при штучній редукції складають 22,2% (за даними, відміченими в літературі, до 35%).

Щоб обмежити кількість багатоплідних вагітностей, британська влада хоче посилити правила, що забороняють клінікам репродукції імплантувати жінкам більше 2 ембріонів протягом одного циклу ЕКЗ.

Більшість пацієнтів вважають, що, чим більше ембріонів переноситься, тим більше вірогідність завагітніти і народити живу і здорову дитину. На жаль, цей логічний ланцюжок у випадку з ЕКЗ несправедливий.

Відмічений дуже серйозний вплив багатоплідної вагітності на здоров'я дитини. Так само, клініки повинні роз'яснювати батькам, що багатоплідна вагітність - це не просто швидкий спосіб вмить обзавестися великою сім'єю, і що існують дуже небезпечні наслідки багатоплідних вагітностей.

З січня 2003 року шведське законодавство зробило загальним правилом трансплантацію одного ембріона, і тільки в кожному десятому випадку можна буде трансплантувати двох. Трансплантація більше двох ембріонів означатиме втрату клінікою ліцензії на проведення ЕКЗ.

Сьогодні позиція багатьох прогресивних лікарів центрів ЕКЗ зводиться до обмеження числа ембріонів при перенесенні в матку матері в програмі ЕКЗ, що дозволяє запобігти багатопліддю (і, як наслідок, операції по редукції).

Адже вченими доведено, що при перенесенні більше трьох ембріонів вірогідність вагітності не збільшується. При цьому треба пам'ятати, що лікувальна установа повинна надавати пацієнтам надійну кріоконсервацію "зайвих" ембріонів: цей метод впроваджений доки не в усіх центрах репродуктивної медицини.

Тенденція, що існує в світі і в Україні, зі скорочення кількості ембріонів, що переносяьбся, є вже домінуючою.

Ще раз хотілося б підкреслити і донести до свідомості пацієнток і лікарів думку про небезпеку багатопліддя і ризик для здоров'я жінки процедури редукції.