Запорізький державний медичний університет

Кафедрав акушерства, гінекології

та репродуктивної медицини ФПО

Допоміжні репродуктивні технології в лікуванні безпліддя

Запоріжжя, 2015

ВСТУП

БЕЗПЛІДНИЙ ШЛЮБ

РЕПРОДУКЦІЯ

БЕЗПЛІДДЯ В УКРАЇНІ

ДОПОМІЖНІ РЕПРОДУКТИВНІ ТЕХНОЛОГІЇ

ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ДОПОМІЖНИХ РЕПРОДУКТИВНИХ ТЕХНОЛОГІЙ

ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ДРТ В УКРАЇНІ

ЕВОЛЮЦІЯ ДРТ

1. Вступ

2. Хоріонічний гонадотропін

3. Пункція та аспірація фолікулів. Отримання ооцитів

4. Ультразвук і ЕКЗ

5. Перенесення ембріонів

6. Мікроманіпуляції. Допоміжний хетчинг

7. СУЗІ, ІКСІ, МЕЗА, ТЕЗЕ, ПЕЗА

8. Преімплантаційна діагностика спадкових захворювань

9. Клонування. Трансгенез. Генна терапія. Стовбурові клітини

БІОЕТИКА ТА ДРТ

ОПИС ДОПОМІЖНИХ РЕПРОДУКТИВНИХ ТЕХНОЛОГІЙ

ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНЕ ЗАПЛІДНЕННЯ (ЕКЗ)

Поняття ЕКЗ включає

Необхідні умови для проведення ЕКЗ

Свідчення для проведення ЕКЗ

Протипоказання для проведення ЕКЗ

Об'єм обстеження подружньої пари перед проведенням ЕКЗ

Індукція суперовуляції

Довгий протокол

Довгий протокол з попереднім використанням оральних контрацептивів

Ультрадовгий протокол

Короткий протокол

Короткий протокол із попереднім використанням оральних контрацептивів

Комбінація СМЕР і гонадотропінів

Моніторинг розвитку фолікулів та ендометрія

Критерії завершення індукції суперовуляції і призначення ХГ

Пункція фолікулів і отримання ооцитів

Инсемінація ооцитів та культивування ембріонів

Перенесення ембріонів в порожнину матки

Підтримка лютеінової фази менструального циклу, що стимулюється

Діагностика вагітності ранніх термінів

Можливі ускладнення при проведенні ЕКЗ

Отримання і реєстрація сперми для проведення ЕКЗ

МЕТОДИ МІКРОМАНІПУЛЯЦІЙ

Ін'єкція сперматозоїда в цитоплазму ооциту (ІКСІ)

Хто може бути донором

Свідчення про ІКСІ

Методика проведення ІКСІ

Отримання та реєстрація сперматозоїдів для ІКСІ

Інвазивні методи отримання сперматозоїдів

Об'єм обстеження перед проведенням інвазивних втручань для отримання сперматозоїдів

Свідчення до інвазивних втручань для отримання сперматозоїдів

Протипоказання до інвазивних втручань для отримання сперматозоїдів

Ускладнення при інвазивних втручаннях для отримання сперматозоїдів

Розтин блискучої оболонки ембріона (хетчінг)

ДОНОРСТВО ГАМЕТ І ЕМБРІОНІВ

Донорство сперми

Як оцінити "якість" ембріонів

Технології консервації

Об'єм обстеження донорів сперми

Вимоги, що пред'являються до донорів сперми

Вимоги, що пред'являються до донорської сперми

Документація, необхідна для роботи банку донорської сперми

Отримання і реєстрація донорської сперми.

Донорство ооцитів

Донорська яйцеклітина

Донорами ооцитів можуть бути

Вимоги, що пред'являються до професійних донорів ооцитів

Вибір донора ооцитів

Свідчення для програми "Донорство яйцеклітин"

Документація, необхідна для роботи за програмою "Донорство ооцитів"

Програма "Донорство ооцитів"

Як проводиться ЕКЗ із використанням донорських клітин

Об'єм обстеження подружньої пари (реципієнтів)

Донорство ембріонів

Показання для проведення ЕКЗ з використанням донорських ембріонів

Протипоказання для проведення ЕКЗ з використанням донорських ембріонів

Обстеження реципієнтів

КРІОКОНСЕРВАЦІЯ ГАМЕТ І ЕМБРІОНІВ

Показання до проведення

Технологія заморожування

Технологія розморожування

Проблеми, пов'язані з процедурою

Кріоконсервація сперми

Кріоконсервація ооцитів і тканини яєчника

Кріоконсервація ембріонів

Кріоконсервація біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка

ЕКСТРАКЦІЯ СПЕРМАТОЗОЇДІВ З ПРИДАТКА ЯЄЧКА (МЕЗА) АБО З ТКАНИНИ ЯЄЧКА (ТЕЗА)

СУРОГАТНЕ МАТЕРИНСТВО

Сурогатне материнство у світі і в Україні

Показання до "сурогатного" материнства

Об'єм обстеження "сурогатних" матерів

Штучна інсемінація спермою чоловіка/донора

Коли інсемінація проводиться

Використання сперми чоловіка

Використання сперми донора

Показання для проведення штучної інсемінації спермою донора

Показання для проведення штучної інсемінації спермою чоловіка

Протипоказання для проведення штучної інсемінації

Об'єм обстеження подружньої пари перед проведенням штучної інсемінації

Методика проведення штучної інсемінації

Можливі ускладнення при проведенні штучної інсемінації

ГЕТЕРОТОПНА ТРАНСПЛАНТАЦІЯ ОВАРІАЛЬНОЇ ТКАНИНИ

ПРЕІМПЛАНТАЦІЙНА ДІАГНОСТИКА СПАДКОВИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

Показання до преімплантаційної діагностики

Яким пацієнтам показано проведення генетичної діагностики

РЕДУКЦІЯ ПЛОДІВ ПРИ БАГАТОПЛІДНІЙ ВАГІТНОСТІ

Показання до редукції

Ускладнення після проведення процедури редукції

СИНДРОМ ГІПЕРСТИМУЛЯЦІЇ ЯЄЧНИКІВ

Етіологія

Патогенез

Групи жінок, у яких СГЯ виникає часто

Групи жінок з низьким ризиком виникнення СГЯ

Класифікація СГЯ за Шенкером і Вайнштейном

Лікування синдрому гіперстимуляції яєчників

Контроль клініко - лабораторних показників при СГЯ

Прогноз СГЯ

Профілактика СГЯ

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ І ПРИНЦИПИ ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ ПІСЛЯ ДРТ

ЧАСТОТА ПРИРОДЖЕНОЇ ПАТОЛОГІЇ ПРИ ДРТ

ЮРИДИЧНІ АСПЕКТИ ДОПОМІЖНИХ РЕПРОДУКТИВНИХ ТЕХНОЛОГІЙ

Право у ДРТ: проблеми і перспективи

Пріоритетні шляхи підвищення позитивних результатів ДРТ

Список скорочень, прийнятих в репродуктивній медицині

ВМІ - внутрішньоматкова інсемінація

ГІФТ - перенесення гамет у фаллопієву трубу

ГПД - генетична преімплантаційна діагностика

ДРТ - допоміжні репродуктивні технології

ЗІФТ - перенесення зигот у фаллопієву трубу

ЕКЗ - екстракорпоральне запліднення

ІКСИ - ін'єкція сперматозоїда у цитоплазму ооцита

ІО - індукція овуляції

ІСО - індукція суперовуляції

КІСО - контрольована індукція суперовуляції

МЕЗА - аспірація сперматозоїдів з придатка яєчка

ПЕЗА - черезшкірна аспірація сперматозоїдів з придатка яєчка

ПЛР - полімеразна ланцюгова реакція

ПЕ - перенесення ембріона (ів) в порожнину матки

СГЯ - синдром гіперстимуляції яєчників

ТЕЗА - аспірація сперматозоїдів з тканини яєчка

ШІ - штучна інсемінація

ШІСД - штучна інсемінація спермою донора

ШІСМ - штучна інсемінація спермою чоловіка

ФГІ - флуоресцентна гібридиізація in situ

ЕІФТ - перенесення ембріонів у фаллопієву трубу

ВСТУП

Всесвітня організація охорони здоров'я визначає ЗДОРОВ'Я як "стан повного фізичного, ментального і соціального благополуччя, а не просто відсутність хвороб".

Відсутність вагітності при регулярному статевому житті без контрацепції впродовж року і довше, визначуване як БЕЗПЛІДДЯ, різко знижує якість життя, часто формує комплекс неповноцінності, сприяє розвитку психологічної кризи в сім'ї, часто призводить до соціальної самоізоляції та, поза сумнівом, не може бути включене у визначення "Здоров'я". Враховуючи це, безпліддя, нарешті, було визнане захворюванням та, за рішенням комісії провідних світових експертів, було внесено в Міжнародну класифікацію хвороб 10-го перегляду (чоловіче безпліддя - XIV клас, N 46, жіноче безпліддя - XIV клас, N 97). Отже, безпліддя - хвороба, яку потрібно лікувати і, більше того, це хвороба, яка піддається лікуванню.

Унікальною особливістю цього стану є те, що, на відміну від переважної більшості хвороб, в лікувальний процес має бути залучений не один партнер, а подружня пара, як єдине ціле.

Термін в 1 рік, як показали найбільші дослідження, проведені ВОЗ, достатній для того, щоб можна було поставити діагноз безпліддя. Показано, що у 27% сімей, здорових в репродуктивному відношенні, вагітність настає в перші 3 місяці регулярного статевого життя без контрацепції, в наступні 7 місяців вагітність настає ще у 60% пар, у 10- 12%, що залишилися, - на 11- 12 місяці. Таким чином, якщо за цей час зачаття не сталося, це служить приводом для звернення до фахівця в області репродукції. Але, відповідно до рекомендацій Американського співтовариства репродуктивної медицини (ASRM), 1 рік - прийнятний термін для подружжя, якщо вік жінки не перевищує 35 років. Якщо вік дружини 35 - 39 років, то про безпліддя доцільно занепокоїтися за відсутності вагітності після закінчення 6 місяців відкритого подружнього життя. Для жінок старше 40 років, 3 місяці - достатній період для визначення того, що репродуктивне здоров'я вимагає перевірки і, можливо, лікування.

Чому ж безпліддя зустрічається так часто? Як не дивно, але коефіцієнт фертильності людини набагато вищий, ніж у багатьох інших ссавців. Наприклад, жінка стає здатною до зачаття і виношування вагітності з 13- 14 років (з появою перших менструацій). Період репродуктивного життя може тривати до 40 - 50 років. Чоловік може бути фертильним і в украй літньому віці. До того ж у людини вагітність може наставати впродовж усього року, а не тільки в певні сезони, як у багатьох ссавців.

Але, навіть з урахуванням усього вищесказаного, процес зачаття занадто складний і складається з багатьох етапів. Для того, щоб сталося запліднення і почалася вагітність, сотні гормональних, хімічних, ферментативних і фізичних процесів повинні статися в певній послідовності. Коротко кажучи, сперматозоїд повинен утворитися в яєчку, дозріти в придатку яєчка, пройти по сім'явивідних протоках, потрапити в піхву, проникнути через канал шийки матки, продовжити шлях через порожнину матки в маткову трубу, просунутися до далекого відділу труби, де повинен зустрітися з яйцеклітиною. Яйцеклітина, у свою чергу, також повинна дозріти в яєчнику, повинна статися овуляція (вихід яйцеклітини з яєчника), після чого статева клітина потрапляє до ампулярнго відділу маткової труби, де і відбувається запліднення. Після цього ембріон пересувається по матковій трубі у напрямі матки. Після потрапляння в порожнину матки відбувається імплантація ембріона і починається наступний етап вагітності.

Відповідно, будь-яке порушення на будь-якому з цих етапів може зруйнувати цей довгий ланцюг. Усім цим обумовлене те, що вірогідність настання вагітності у абсолютно здорової в репродуктивному відношенні молодої сімейної пари не перевищує 20 - 22% на один менструальний цикл.

Таким чином, безпліддя є дуже складною комплексною проблемою, яка може мати безліч причин і задіювати обох з подружжя.

Враховуючи складність і багатогранність цієї хвороби, для вирішення ситуації слід звертатися до фахівців в області лікування безпліддя - репродуктологам. Високий професіоналізм лікарів цієї вузької спеціальності дозволяє домагатися лікування безпліддя у великому відсотку випадків.

БЕЗПЛІДНИЙ ШЛЮБ

Безпліддя є воістину всесвітньою проблемою, оскільки зустрічається в усіх країнах світу без виключення. Відповідно до даних ВООЗ від безпліддя в усьому світі страждає 60 - 80 млн. людей. У різних країнах 13 - 19% подружніх пар, тобто кожна 6-8 сім'я стикаються з проблемами в настанні вагітності. Наприклад, тільки в США щорічно лікування безпліддя проходить 5-6 млн. сімейних пар. У Запорізькій області 18% подружніх пар стикаються з проблемою безпліддя.

В останні десятиліття в розвинених країнах світу росте кількість подружніх пар, що зіткнулися з цією проблемою. По суті, в цьому простежується певна закономірність: незмінні супутники життєвого темпу, що весь час зростає, і глобального прогресу - стрес і техногенні екологічні катастрофи - змінюють стиль життя, в першу чергу жінки, знижують резмстентність її організма. Як результат, зростають: соматична патологія, у тому числі психосоматична, захворюваність інфекціями, що передаються статевим шляхом, кількість абортів і число ендокринних порушень, що позначаються на репродуктивній функції жінки.

Не дивлячись на те, що проблема безпліддя глобальна, така, що виходить навіть за рамки державної, вирішувати її необхідно індивідуально в кожному окремо взятому випадку.

Україна відноситься до однієї з неблагополучних в демографічному відношенні країн світу. Головними причинами депопуляції є зниження народжуваності і підвищення смертності, пов'язані як з економічними, так і екологічними чинниками. Дія на організм людини мутагенних чинників довкілля і виробництва, що особливо виражено після аварії на Чорнобильській АЕС, чинить потужний вплив на репродуктивну систему людини. Безпліддя в шлюбі стало великою медико-соціальною проблемою нашої сучасності. Згідно з медичною статистикою, 20% усіх подружніх пар не мають природної здатності до народження дитини. Це означає, що сьогодні кожна п'ята сім'я в Україні безплідна. Разом з тим час якраз саме проблема безпліддя зараз найбільшою мірою піддається корекції, завдяки успіхам репродуктивної медицини і розвитку ДРТ. Безпліддя, пов'язане з гормональними причинами, часто успішно піддається лікуванню замісними гормональними засобами. Іноді безпліддя, яке пов'язане з порушенням прохідності маткових труб і спайками в органах малого тазу жінки, також піддається лікуванню за допомогою лапароскопії. Але при чоловічому чиннику безпліддя існують деякі випадки, при яких ані оперативне, ані традиційні методи лікування не дають бажаного результату.

Методами лікування безпліддя є: медикаментозна корекція гормональних, імунологічних порушень, хірургічне лікування трубного і перитонеального безпліддя, інсемінація спермою донора і інші.

Метод ЕКЗ відноситься до методів допоміжних репродуктивних технологій, які використовуються у разі, якщо лікування безпліддя засобами "першої лінії" не приносить результатів.

РЕПРОДУКЦІЯ

РЕПРОДУКЦІЯ - складний біологічний феномен, за допомогою якого природа реалізує програму збереження виду і продовження роду.

РЕПРОДУКТИВНА МЕДИЦИНА - це особливий напрям медико-біологічних знань, планування сім'ї, безпечного материнства, сексуального здоров'я. Вона увібрала в себе досягнення багатьох наук, нею вивчаються всі аспекти репродуктивного здоров'я людини з моменту народження і до глибокої старості. Сучасна репродуктивна медицина - медицина сім'ї в цілому. В Україні чимало жінок і сімейних пар, які мріють мати дитину, але не можуть, для них безпліддя - велика трагедія життя. За даними ВООЗ, безпліддя - проблема кожної п'ятої подружньої пари. Воно є результатом численних захворювань і вад розвитку. Професійний обов'язок лікарів - позбавити подружні пари від них, повернути пацієнткам сексуальне здоров'я і можливість безпечного материнства. Репродуктивна медицина у світі розвивається досить нестримно, відрадно, що в Україні також.

Стратегія репродукції в 21 столітті:

СЕКС ДЛЯ РЕПРОДУКЦІЇ - народження дітей в сім'ї (продовження роду).

СЕКС БЕЗ РЕПРОДУКЦІЇ - різні методи контрацепції.

РЕПРОДУКЦІЯ БЕЗ СЕКСУ - допоміжні репродуктивні технології (ВРТ).

РЕПРОДУКЦІЯ В МЕНОПАУЗІ - використання донорських ооцитів та ембріонів.

ВІДСТРОЧЕНА РЕПРОДУКЦІЯ - кріобанк сперміїв, ооцитів, ембріонів і частин гонад для використання в майбутньому.

БЕЗПЛІДДЯ В УКРАЇНІ

Декілька слів про стан проблеми безпліддя в Україні. В нашій країні з 7,2 млн. сімей 4,5 мають тільки одну дитину; 2,5 млн. сімей мають дві дитини; 458 тис. сімей мають троє дітей; на одну жінку в селі доводиться 1,3-1,4 дитини; на одну жінку в місті - 0,9 дитини. Чисельність жіночого населення в Україні за станом на 2005 рік склала більше 25 млн. В 2005 році зареєстровано близько 36 тис. випадків жіночого і 5296 випадків чоловічого безпліддя. Встановлено, що у світі частота жіночого безпліддя складає близько 60%, чоловічого - 40%. В Україні жіноче безпліддя складає 88%, чоловіче - 12%. Тобто, існує великий резерв вдосконалення роботи служби планування сім'ї.

В нашій країні за останні 5 років частота жіночого і чоловічого безпліддя реєструється майже на одному рівні, як у жінок, так і у чоловіків. Але поширеність жіночого безпліддя майже в 3 рази вище, ніж чоловічого. Захворюваність (уперше виявлені випадки безпліддя) у жінок в 2 рази вище, ніж у чоловіків. Найвищий рівень поширеності жіночого безпліддя в 2005 році був зареєстрований в Житомирській (4,8 на 1000 жінок фертильного віку), Чернігівській (4,8), Тернопільській (4,5), Вінницькій (4,1), Дніпропетровській (4,0), Закарпатській (4,0), Полтавській (4,0) областях. Найвищий рівень поширеності чоловічого безпліддя за цей період був зареєстрований в Хмельницькій (2,6 на 1000 чоловіків дітородного віку) і Дніпропетровській (1,4) областях.

Репродуктивне здоров'я нації визначають наступні чинники: демографічні і медичні показники; частота безпліддя; кількість захворювань, що передаються статевим шляхом; контрацепція. Завданнями рішення проблем репродуктивного здоров'я нації займається репродуктивна медицина, складовою частиною якої є допоміжні репродуктивні технології (ДРТ) в лікуванні безпліддя. Але оскільки центри, в яких впроваджені методики ДРТ, є приватними, вони не мають тісного зв'язку зі службою планування сім'ї. Тому актуальним є питання координації загальних зусиль відносно подолання безпліддя. В Україні працюють близько 20-ти центрів, що займаються заплідненням in vitro. З них тільки два центри державного замовлення - Івано-Франківський і Донецький, де впродовж року отримують допомогу близько 600 подружніх пар. В Запорізькому обласному Центрі репродукції людини лікуються від безпліддя 6559 жінок і 5555 чоловіків. У 2011 році в Центр уперше звернулися 1096 подружніх пар для лікування безпліддя.

Медична допомога має бути спрямована на збереження репродуктивного здоров'я населення завдяки:

- - оптимізації мережі медичних закладів;

- - розробці сучасних стандартів медичної допомоги;

- - впровадженню сучасних лікувально-діагностичних технологій.

Необхідно знати, що за даними ВООЗ у світі щохвилини: у 380 жінок реєструється вагітність; у 190 вона небажана і незапланована; у 110 мають місце ускладнення вагітності; 40 жінок роблять кримінальний аборт; одна помирає від ускладнень, пов'язаних з вагітністю і пологами. Подолання цих загрозливих явищ є ще одним завданням репродуктивної медицини.

Зменшення репродуктивних втрат можна досягти завдяки заходам, передбаченим Національною програмою "Репродуктивне здоров'я нації", а саме:

1. Зниження смертності дітей у віці до 1 року з 11,9 до 10,5 на 1000 живонароджених еквівалентно збереженню життя 1 тис. дітей.

2. Зниження перинатальної смертності в її складовій мертвонароджуваності означає зменшення на 400 кількості випадків мертвонароджень.

3. Зниження материнської смертності з 26,2 до 20 на 100000 живонароджених збереже життя 26 жінкам.

4. Зменшення кількості абортів з 32,1 до 25 на 1000 жінок дітородного віку, передбачене Програмою, еквівалентне зменшенню кількості абортів на 80 тисяч випадків.

Провідне місце в структурі жіночого безпліддя займає трубно-перитонеальна форма. Проблема лікування хворих, які страждають безпліддям трубно-перитонеального генезу, зберігає свою актуальність, незважаючи на істотний прогрес в інструментальному виконанні і широкий арсенал медикаментозних засобів. Ефективність лікування трубно-перитонеального безпліддя значно нижче ендокринного і складає в середньому не більше 20-25%. Окрім цього лікування, як правило, вимагає застосування дорогих методів оперативного втручання, а також використання допоміжних репродуктивних технологій.

Зміна соціальних стосунків і поширення різних протизаплідних засобів спричинили збільшення числа випадків захворювань урогенітальними інфекціями. Встановлено, що провідною причиною розвитку безпліддя у обстеженого контингенту хворих став урогенітальний хламідіоз або перенесений раніше, або виявлений уперше при обстеженні у відділеннях. 38% усіх подружніх пар, які звернулися в центри, страждають на безпліддя, виявлений урогенітальний хламідіоз. Серед жінок, які страждають на трубно-перитонеальну форму безпліддя, цей показник був вищий і досягав 65-67 %. З анамнезу з'ясовано, що нерідко хворим після виявлення у них хламідійної інфекції не призначалася специфічна антибактеріальна терапія, а проводилося банальне протизапальне лікування з використанням антибіотиків, що не чинять дії на хламідії. Хламідійна інфекція поєднувалася з уреаплазменою та мікоплазменою в 23 % випадках, перебігала на тлі бактеріального вагінозу у 16 % хворих.

Ще одним чинником, що сприяє жіночому безпліддю, є медичні аборти. За даними літератури у 114 (20,6 %) обстежених пацієнток були в анамнезі 1 і більше абортів, у 61 (11 %) жінки шляхом аборту була перервана перша вагітність. Позаматкова вагітність мала місце в анамнезі у 74 (13,4 %) жінок, які перебувають на обліку. Операції з приводу трубної зі збереженням органу вагітності проводилися у 38 (6,9%) пацієнток; сальпінгоектомії односторонні у 32 (5,8%), двосторонні - у 4 (0,7%) жінок.

Тазові перітоніти, пов'язані з апендицитом або гінекологічними і іншими операціями на органах черевної порожнини, часто призводять до виникнення злукової хвороби в області малого таза і тягнуть за собою безпліддя. У 8 (15,6%) пацієнток в анамнезі були оперативні втручання з приводу апендициту і кіст яєчника.

Післяпологова інфекція все ще залишається провідною причиною запальних захворювань органів малого таза. В деяких випадках, що не діагностуються клінічно або що викликають мінімальні розлади, виникають серйозні ураження маткових труб. Післяпологовий сепсис є добре підтвердженою причиною ушкодження маткових труб. Число випадків, де чинником трубно-перитонеального безпліддя стала післяпологова інфекція, склало 26 (4,8 %) випадків.

В останні 25-30 років контрацепція внутрішньоматковими засобами стала дуже популярною. Дуже часто внутрішньоматкова спіраль вводиться без урахування бактерійної інфекції, що призводить до поширення запального процесу на фаллопієви труби, і спричиняє за собою трубне безпліддя. З обстежених хворих внутрішньоматкова спіраль в анамнезі виявлена у 40 (7,2%), причому переважно у осіб, що страждають на вторинне безпліддя.

В останні роки однією з причин порушення прохідності маткових труб виділені малі форми ендометріозу.

До проблеми безпліддя і репродуктивних втрат має істотне відношення матковий чинник (міома матки; поліпи; перетинки і інші природжені вади; внутрішньоматкові злуки; діетилстильбестрол (ДЕС) - асоційовані аномалії). Їх лікування сприяє підвищенню ефективності ДРТ.

Обговорюється питання реального успіху ДРТ при субмукозних, інтрамуральних і субсерозних фібромах. Якщо вони не деформують порожнину матки, пацієнток можна включати в лікувальні цикли ДРТ. Після видалення фібром при лапароскопії, гістероскопії або лапаротомії, близько 50% прооперованих пацієнток повинні отримати шанс на вагітність в природних циклах.

Принципово вирішувати проблему безплідного шлюбу сьогодні дозволяють три ключові досягнення: розшифровка механізму ендокринної регуляції репродуктивної функції жінки, впровадження ендоскопічних методів діагностики і лікування безпліддя, а також розробка допоміжних репродуктивних технологій, при яких певні етапи або увесь процес запліднення проводяться в умовах лабораторії.

Сьогодення і майбутнє акушерства, гінекології і репродуктивної медицини пов'язане з допоміжними репродуктивними технологіями (ДРТ), які міцно увійшли до повсякденної практики лікування безпліддя. Досягнення ДРТ стали можливі завдяки успіхам ряду медичних і медико-біологічних наук : ембріології, гінекології, ендокринології, генетики, репродуктивної медицини, трансплантології і тісній взаємодії фахівців в цих областях. Сьогодні - це не лише способи подолання різних форм чоловічого і жіночого безпліддя, але і можливість профілактики і лікування спадкових захворювань за допомогою преімплантаційної діагностики і клітинних технологій, що нестримно розвиваються.

Важливо сказати, що при застосуванні усіх допоміжних репродуктивних технологій дотримуються наступнихі принципів: індивідуальні потреби пацієнтки, безпека і максимальна реалізація шансу на успіх. При використанні будь-якого з цих методів основна мета - імітація природного процесу запліднення, від моменту злиття репродуктивних клітин до імплантації. На сьогодні найгарячіше обговорюються морально-етичні і правові аспекти використання допоміжних репродуктивних технологій, тому далі увага акцентована на деяких ключових моментах юридичного супроводу цих програм. Регламентними документами в цій області медицини є наступні:

- Сімейний кодекс України від 01.01.2005 р. (статті 123,136 і 139).

- Наказ міністра охорони здоров'я України № 24 від 04.02.1997 р.

- Наказ міністра юстиції України № 52/5 від 18.10.2000 р.

- Національна програма "Репродуктивне здоров'я 2001-2005" - Указ Президента України № 203/200 від 26.03.2001 р.

- Конвенція Ради Європи про захист прав і гідності людини у зв'язку з використанням біології і медицини : Конвенція про права людини і біомедицину (1997 р.).

Наявність законодавчих документів - дуже важливий момент в розвитку вітчизняної репродуктології: затверджений порядок реєстрації в Україні дітей, народжених в результаті застосування допоміжних репродуктивних технологій, що само по собі можна вважати великим досягненням.

ДОПОМІЖНІ РЕПРОДУКТИВНІ ТЕХНОЛОГІЇ

Допоміжні репродуктивні технології (ДРТ) - це методики лікування безпліддя, при яких маніпуляції з репродуктивними клітинами, окремі або усі етапи підготовки репродуктивних клітин, процеси запліднення і розвиток ембріонів до перенесення їх в матку реципієнтки, здійснюються в умовах in vitro (Дахно Ф. В., Київ, 2010).

Допоміжні репродуктивні технології включають:

- екстракорпоральне запліднення

- ін'єкція сперматозоїда в цитоплазму ооцита, розтин оболонки ембріона (хетчінг)

- донорство сперми

- донорство ооцитів

- донорство ембріонів

- перенесення гамет і ембріонів в маткову трубу

- сурогатне материнство

- кріоконсервація гамет, ембріонів, тканини яєчника

- преімплантаційна діагностика

- отримання сперматозоїдів для ІКСІ

- штучна інсемінація

ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ДОПОМІЖНИХ РЕПРОДУКТИВНИХ ТЕХНОЛОГІЙ

Допоміжні репродуктивні технології розвиваються так нестримно, що трохи більш ніж за два десятиліття людство пройшло шлях від невідворотності божественного прокляття - безпліддя, до майже повного узяття у свої руки таїнства зачаття людини. На світ з'явилося вже більше мільйона дітей, зачатих in vitro, в деяких країнах троє-четверо з кожної сотні новонароджених були зачаті в результаті застосування ДРТ. Але сьогодні ДРТ - це не лише спосіб подолання безпліддя - це базова технологія для профілактики спадкових і хромосомних хвороб, клонування та ін. перспективні напрями біології і медицини. Виникає потреба зрозуміти - кому ми цим зобов'язані? Як це було? Що буде далі?

Погляд назад прийнято називати історією. І хоча історія штучного зачаття дуже коротка, вже прийшли в медицину люди, які не були присутні при її народженні, і обов'язок тих, хто бачив і знає початок, розповісти про те, як це насправді було. А потім поглянути на перспективи.

Як це не парадоксально, сам божественний акт створення людини був штучним зачаттям: Бог створив Єву у нетрадиційний спосіб - з ребра Адама. Правда, деякі дослідники Біблії тепер говорять, що "ребро" - це невірний переклад із староєврейського, а насправді Єва сталася від душі" Адама, а за останньою версією - з його сім'я. Для нас це сйті не змінює, оскільки у будь-якому випадку вона народилася не в результаті природного злиття жіночої і чоловічої статевої клітини.

Історія людства з часів Старого Завіту рясніє прикладами безплідних браків і способами їх подолання, про що вже не раз писали. Багато видатних вождів, політики, учені, музиканти, художники та ін. не залишили після себе нащадків, і сучасники зберегли у своїх спогадах їх сумні нарікання на долю. Пам'ятники культури середньовіччя містять загадкові натяки на незвичайні способи вирішення проблеми безпліддя, не виключено, що це не лише поетичні і художні образи, а відгомін подій, що давно пішли, але реальних.

Нижче наводиться хронологія найважливіших етапів в розвитку біології і медицини, що привели, врешті-решт, до створення фундамента, на якому нестримно виросло те, що сьогодні називається ДРТ.

1677 р. - Антоні ван Левенгук за допомогою сконструйованого їм мікроскопа вперше досліджував сперму людини і не лише виявив в ній "живчиків" - сперматозоїдів, але і зв'язав з ними акт зачаття. Правда, спочатку існувало уявлення про те, що "живчики" являють собою маленький зародок, який, потрапляючи в матку, починає розвиватися (теорія преформізму). Таким чином, жінка розглядалася лише як вмістище, в якому знаходила своє місце майбутня дитина.

По суті, описана процедура екстракорпорального запліднення, виношування плода. У одному з індійських храмів є фреска, що відноситься до 599 року до н.е., на якій зображено перенесення ембріона з черева однієї жінки до іншої. Відома ще одна досить древня ілюстрація перенесення плода. Це віньєтка над дверима середньовічного римсько-католицького собору міста Вюрцбурга, на якій зображено непорочне зачаття. Архангел Гавриїл дме в праве вухо Діви Марії, а з її лівого вуха опускається вниз труба і загинається під подол її сукні. На розрізі труби зображений добре сформований плід на 4-му місяці вагітності.

1795 р. - J. Hunter уперше здійснив штучну інсемінацію, ввівши в піхву жінки еякулят її чоловіка, що страждав на гіпоспадію. Не дивлячись на те, що в той час ще нічого не було відомо про овуляцію і сприятливі для зачаття дні менструального циклу, процедура завершилася настанням вагітності.

1827 р. - K.E. von Baer уперше описав яйцеклітини ссавця.

XIX століття - відкриття гормонів і їх ролі в репродуктивній функції людини. Століття описової і експериментальної ендокринології.

1880 р. - перша спроба S.L. Schenk запліднення in vivo у ссавців (кроликів і морських свинок).

1891 р. - W. Heape здійснив успішну трансплантацію (перенесення ембріона) від однієї самиці кролика інший з наступним народженням потомства.

1897 р. - В. С. Груздєв опублікував статтю, присвячену дослідженням по заплідненню витягнутих з фолікулів кролиці яйцеклітин, які він потім в суспензії зі спермою переносив в яйцепровід тварини (прообраз ГІФТу). Грунтуючись на своїх спостереженнях, В. С. Груздєв дійшов висновку, що повноцінність запліднення пов'язана з мірою зрілості яйцеклітини.

1926-1929 рр. - відкриття B. Zondek гонадотропної функції гіпофіза.

1920-40 рр. - активне застосування внутрішньоматкової інсемінації нативною спермою чоловіка і донора.

1930 р. - G. Pincus отримав потомство у кролиці, у фаллопієви труби якої були перенесені після інкубації в поживному середовищі ооцити і сперматозоїди інших тварин - донорів. Таким чином, уперше була успішно застосована технологія, яка сьогодні складає основу таких програм допоміжної репродукції, як сурогатне материнство і перенесення гамет у фаллопієви труби, - ГІФТ.

1931 р. - Devold і співавт. ідентифікували молекули ФСГ і ЛГ.

1932 р. - вийшов у світ фантастичний роман A. Huxley "Прекрасний новий світ", в якому був описаний метод ЕКЗ. На думку автора ембріони проходили в пробірці усі стадії свого розвитку. Під впливом цього роману J. Rock, один з колег G. Pincus, спробував запліднити людські яйцеклітини з метою лікування безпліддя. Впродовж декількох років з яєчників J, що резецирували, Rock і M. Menken було отримано 800 яйцеклітин, 138 з них культивували в середовищі і тільки в 3 спостерігали подрібнення. Після 4 років роботи J. Rock заявив, що запліднення ооцитів людини в культурі неможливе.

1934 р. - О. В. Красовська повідомила про запліднення яйцеклітин кролика in vivo.

1936 р. - MacCorqudall і співавт. ідентифікують молекулу естрадіолу.

1951 р. - М. C. Chang починає розробку середовищ і умов для культивування гамет і ембріонів in vivo.

1952 р. - в результаті обстеження 49 000 фертильных чоловіків розроблені критерії оцінки фертильності сперми.

1954 р. - C. Thibault повідомив про розвиток двох пронуклеусів і виділенні другого полярного тільця після запліднення в культурі яйцеклітин кролика.

1959 р. - M.C. Chang уперше запліднив яйцеклітини кролика-донора в культурі, переніс їх в порожнину матки кролика-реципієнта і отримав потомство. Після цього процеси запліднення in vivo у інших видів тварин і людини стали інтенсивно розвиватися.

1959 р. - R. Yalloy розробляє метод об'єктивного виміру концентрації гормонів, що відразу ж вивело ендокринологію з розряду описових дисциплін, сприяло ясному розумінню закономірностей менструального циклу і визначення моменту дозрівання фолікулів і ооцитов.

1960 р. - початок активного застосування оперативної лапароскопії, у тому числі з метою реконструктивних операцій на маткових трубах. Після короткого періоду оптимізму відносно лікування безпліддя настає розчарування, яке інтенсифікує пошук інших підходів. В той же час лапароскопія дозволила згодом отримувати яйцеклітини людини.

1963 р. - початок застосування кломіфенцитрату з метою індукції овуляції у жінок c ановуляцією. Згодом набутий досвід був використаний для створення режимів контрольованої гіперстимуляції яєчників.

1966 р. - R.G. Edwards встановив, що дозрівання жіночих яйцеклітин in vivo відбувається впродовж 36-37 годин після піку ЛГ.

1968 р. - початок спільної роботи ембріолога R.G. Edwards з гінекологом P.C. Steptoe; розробка способів отримання ооцитів з фолікулів під час лапароскопії, вдосконалення середовищ і умов культивування гамет і ембріонів.

1975 р. - R.G. Edwards і P.C. Steptoe отримали першу, ектопічну, вагітність після ЕКЗ.

1978 р. - отримання препарату хоріонічного гонадотропіну з сечі жеребих кобил.

1980 р. - отримання препаратів кінського гонадотропіну менопаузи.

1982 р. - отримання препаратів ХГ з сечі вагітних і чМГ з сечі жінок, що знаходяться в менопаузі.

1978 р. - народження першої у світі "дитини з пробірки" Луїзи Браун. В цілому було зроблено близько 600 перенесень, перш ніж перенесення 10 листопада 1977 р. 8-клітинного ембріона в порожнину матки привів до настання маткової вагітності.

1980 р. - народження першої дитини шляхом ЕКЗ в Австрaлии після 8 років експериментів, що проводили Carl Wood і Alex Lopata в університеті Monash.

1981 р. - група з Норфолка повідомила про народження першої в США дитини з пробірки.

1979 р. - поява ультразвукової діагностичної апаратури.

1982 р. - початок проведення процедури АЧ з використанням індукції суперовуляції, спочатку із застосуванням кломіфену, потім комбінації кломіфену з ХГЛ.

1983 р. - перші пологи після перенесення розморожених ембріонів, отриманих in vivo.

1984 р. - вперше проведена пункція і отримані ооцити з яєчників під ультразвуковим контролем.

1986 р. - група Б.В. Леонова повідомила про народження першої дитини в СРСР, яка була зачата в результаті застосування ЕКЗ.

1988 р. - частота настання вагітності в кращих центрах складає до 40% з розрахунку на перенесення ембріона.

1988 р. - перші повідомлення про використання агоністів ГнРГ в схемах індукції суперовуляції.

1989 р. - перше повідомлення про вагітність, що наступила після перенесення ембріонів сурогатній матері.

1990 р. - в світі вже нараховується більше 1000 центрів ЕКЗ.

1990 р. - вперше ставиться питання про обмеження числа ембріонів, що переносяться, або редукцію зайвих ембріонів

1993 р. - Palermo і Van Steirteghem і співавт. повідомили про значно більшу частоту настання вагітності після застосування інтрацитоплазматичної ін'єкції сперматозоїда (ІКСІ) в порівнянні з результатами СУЗІ.

1994 р. - перші повідомлення про вагітності після ІКСІ з використанням сперматозоїдів, отриманих в результаті пункції яєчка (ТЕЗА) або його придатка (МЕЗА).

1995 р. - перші повідомлення про настання вагітності шляхом інтрацитоплазматичної ін'єкції сперматид, отриманих під час біопсії яєчка.

1990 р. - перший випадок успішної преімплантаційної діагностики шляхом біопсії ембріона, здійснений групою A. Handyside.

1998 р. - перший випадок народження клонованої тварини - вівці Доллі, здійснений I. Wilmut і колегами.

1999 р. - перший випадок успішної преімплантаційної діагностики шляхом біопсії полярного тільця, здійснений групою Yu. Verlinsky.

ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ВРТ В УКРАЇНІ

У цьому розділі наведені короткі історичні дані про розвиток допоміжних репродуктивних технологій в Україні, відомості про найбільші центри і клініки ДРТ, висвітлені основні напрями Державної програми підтримки народжуваності в нашій країні.

У сучасній медичній науці знайдеться небагато прикладів такого швидкого впровадження в практику складного комплексу лабораторних і клінічних методів, як у разі лікування безпліддя методом екстракорпорального запліднення. Дискусії про можливість застосування методу в майбутньому припинилися після повідомлення в 1978 р. англійськими ученими P. Steploe і R. Edwards про народження Луїзи Браун.

У колишньому Радянському Союзі перші спроби проведення ЕКЗ в експерименті на тваринах відносяться ще до середини 30-х років минулого століття. ЕКЗ яйцеклітин людини як наукову проблему почали розробляти в Інституті акушерства і гінекології ім. Д.О. Отта АМН СРСР з початку 70-х років. В 1974 р. Мінохорони Здоров'я СРСР дало дозвіл на розробку і впровадження методів штучної інсемінації спермою чоловіка (ІСЧ) і донора (ІСД) в чотирьох клініках Москви, Харкова і Ленінграда. У 1977 р. на базі Харківського медичного інституту вперше почали вивчати безпліддя імунного генезу і впроваджувати для його корекції метод внутрішньоматкової інсемінації. Для підвищення ефективності лікування цим методом була проведена серія фундаментальних досліджень, спрямованих на підвищення фертильності сперми. Вивчали вплив і розробляли методики застосування низькоінтенсивного лазерного випромінювання, ультразвукового опромінення, постійного магнітного поля. Була показана ефективність виділення рухливої фракції сперміїв за допомогою додавання в середовище культивування цитохрому С, кріоконсервованої фолікулярної рідини, перфторану. Усі ці способи дозволили підвищити ефективність внутрішньоматкової інсемінації. Була проведена величезна робота зі створення законодавчої бази, результатом якої стало офіційне визнання методу штучної інсемінації. Нині репродуктологи України керуються наказом МЗ України № 24 від 04.02.1997 р. "Про затвердження умов та порядку застосування штучного запліднення та імплантації ембріона (ембріонів) і методів їх проведення", основи якого були розроблені саме в цей період часу.

У співдружності з Харківським фізико-технічним інститутом низьких температур в Інституті проблем кріобіології і кріомедицини НАН України (ІПКІК) були проведені фундаментальні дослідження по впливу низькотемпературного зберігання на морфофункціональні характеристики сперміїв людини, результати яких стали основою для створення першого в СРСР кріобанку донорської сперми на базі ІПКіК, що значно розширило можливості проведення донорських інсемінацій. Таким чином, були розроблені оригінальні високоефективні способи кріоконсервування сперми людини, які не мають аналогів у світовій науці і захищені патентами в багатьох країнах світу. В той же час активно проводилися дослідження і відпрацьовувалися методики культивування на яйцеклітинах лабораторних мишей, свинячих ооцитах, ембріонах.

У 80-х роках в лабораторії репродукції Всесоюзного науково-дослідного центру по охороні здоров'я матері і дитини виконали першу в СРСР успішну програму ЕКЗ, в результаті якої 25 квітня 1986 р. народилася дівчинка.

У 1983 р. на базі ІПКіК була організована перша в Україні лабораторія репродукції людини. Слід зазначити, що робота велася в складних умовах: було відсутнє спеціальне устаткування, існував величезний дефіцит препаратів для індукції суперовуляції, середовищ для культивування ооцитів і ембріонів, а також інших витратних матеріалів, необхідних для проведення ДРТ.

У 1990 р. в Харкові був виконаний перший в Україні успішний цикл ЕКЗ, в результаті якого 19 березня 1991 р. народилася дівчинка. В цей же час після лікування безпліддя методом ЕКЗ була отримана вагітність і у іншої безплідної пари, проте результат цієї вагітності, на жаль, невідомий. Унікальною подією в історії репродуктології цього періоду не лише в нашій країні, але і за кордоном являється проведення першої в СНД програми сурогатного материнства. Жінка у віці 48 років виносила вагітність і народила дитину для своєї дочки, у якої були відсутні анатомо-фізіологічні можливості для виношування вагітності (не було матки), хоча нормально функціонували яєчники. Після інсемінації in vitro восьми ооцитів доньки спермою чоловіка було отримано двох ембріонів, які трансплантували в матку сурогатної матері-бабусі. На жаль, у той час довелося докласти немало зусиль для правильного юридичного оформлення новонародженого.

З 1985 р. в ІПКіК проводяться дослідження по можливості застосування наднизьких температур і гіпотермії для зберігання сперміїв, ооцитов і ембріонів людини. Уперше виявлений вплив високих концентрацій кріопротекторів і деяких режимів охолодження на виникнення хромосомної аберації, патологій мейозу і мітозу, зміни синтетичних процесів в системі ДНК-РНК-білок в ембріонах людини. Встановлено, що зіготи, які заморожують через 18 год. від моменту інсемінації ооцитів, найбільш кріочутливі. У серпні 2003 р. в центрі "Імплант" народилася перша в Україні дитина після трансплантації в матку пацієнтки власних ембріонів, що перенесли кріоконсервування.

З 1980 р. спільно з кафедрою акушерства і гінекології Харківського медичного інституту в ІПКіК проводяться розробка методів і дослідження особливостей кріоконсервування оваріальної, тестикулярної тканин, використовуваних при ендокринопатіях різного генезу. У 1993 р. була проведена алогенна підсадка тканини яєчника в амніотичній оболонці за методом И.М. Грязнової для підтримки гормонального статусу пацієнтки при підготовці до ЕКЗ, в результаті якої наступила вагітність. У світі, в тому числі і в Україні, нині ведуться дослідження можливості використання кріоконсервованої оваріальної тканини не лише як джерела гормонів, але і як депо яйцеклітин для пацієнток, яким проводиться радіохіміотерапія при онкологічних захворюваннях, а також тканин фетоплацентарного комплексу в різних галузях медицини.

На початку 90-х за сприяння ІПКіК в Харкові була створена перша недержавна клініка - Центр репродукції людини "Імплант". На сьогодні тут здійснюються всі програми ДРТ, програми донорства сперми і яйцеклітин, сурогатного материнства. З 2001 р. в клініці функціонує відділення гінекологічної ендоскопії. Співробітники клініки брали активну участь в створенні центру ДРТ в Палестині, проводили спільні з Інститутом імунології і репродукції дослідницькі роботи в Болгарії.

На сьогодні у нас в країні діють близько 25 зареєстрованих в Українській асоціації репродуктивної медицини центрів ДРТ. У столиці успішно функціонує 9 клінік, що спеціалізуються на лікуванні безпліддя. Перший недержавний центр ДРТ "Лабораторія Дахно Лтд", заснований в Києві в 1992 р. Через два роки на його базі був створений Інститут репродуктивної медицини.

У 1995 р. після проведення програми ЕКЗ з використанням донорських ооцитів народилася перша в Україні дитина у жінки з видаленими яєчниками. За останні декілька років в лікуванні чоловічого безпліддя спостерігається значний прогрес, пов'язаний в першу чергу із застосуванням методу інтрацитоплазматичної ін'єкції сперматозоїда (ICSI). Цей метод дозволяє мати потомство чоловікам з важкими формами оліго -, астено-, тератоспермії, раніше приреченим на абсолютне безпліддя. У 1997 р. в нашій країні народилася перша дитина, зачаття якої було проведене методом ЕКЗ - ICSI. Тут же вперше почав застосовуватися метод кріоконсервування поодиноких сперматозоїдів в оболонці ооциту.

Однією з найбільших клінік ДРТ в Україні є клініка "Ісіда-IVF". Перші кроки в опануванні методів лікування безпліддя співробітники клініки почали після навчання в Харкові ще в 1992 р. Через три роки відбулося офіційне відкриття центру в Києві. У 1999 р. народилася перша дитина після перенесення донорських кріоэмбріонів. У 2004 р. відбулося відкриття першої в країні акушерсько-гінекологічної клініки "Ісіда", що отримала в 2006 р. міжнародне визнання (сертифікат ISO, Німеччина). Сьогодні тут забезпечують комплексне використання всіх методів ДРТ, а у разі настання вагітності - спостереження і ведення пологів.

Донецький регіональний центр охорони материнства і дитинства (ДРЦОМД) був створений в 1982 р., а в 1997 р. - відділення діагностики і лікування безплідного шлюбу. У цьому відділенні в період з 1998 по 2003 рік проводилася робота згідно з вимогами, розробленими міжнародною програмою ВООЗ "Репродукція людини". Ця програма включала координовані багатоцентрові дослідження методів лікування безпліддя з використанням уніфікованого підходу до обстеження в діагностиці безплідної пари. ДРЦОМД - це один з двох центрів, що успішно здійснюють лікування безпліддя із застосуванням ДРТ за рахунок державних коштів.

Історія медичного центру "Ісіда-Дон-IVF", відкритого в Донецьку в травні 1998 р., бере початок з 1992 р., коли на базі міського пологового будинку Донецька був організований центр репродукції "Ісіда-Дон", з якого почалася історія ДРТ в Донбасі.

У 1998 р. на базі МНПО "Медстрой" АТ ХК "Київміськбуд" була створена Клініка проблем планування сім'ї. Нині велика увага тут приділяється чоловічим формам безпліддя. У програмах ДРТ використовується виключно ICSI. Через рік після проведення ICSI+TESA була народжена дитина у подружжя з чоловічим чинником безпліддя.

У рамках проекту спільної діяльності Українського центру медичної генетики і інституту Чикаго репродуктивної генетики в 1999 р. в Києві був створений Інститут генетики репродукції, що спеціалізується на рішенні проблем безпліддя і попередження генних і хромосомних природжених захворювань з використанням новітніх програм і методик, розроблених ученими ИРГ. У 1985 р. в Одесі почала працювати одна з перших в Україні консультацій "Брак і сім'я". Згодом персонал консультації перейшов на роботу в клініку "Ремеді". 24 грудня 1996 р. в цій клініці народилася перша дитина після програми ЕКЗ, а в 1997 р. - перші двійнята. Відділ репродукції людини Одеського державного медичного університету був створений в 1998 р. для проведення низки наукових досліджень в області реабілітації репродуктивної функції жінок. З самого початку існування у відділі проводилися цикли ДРТ з використанням методів ЕКЗ, ICSI.

В 1991 р. був створений Запорізький обласний центр реабілітації репродуктивної функції сім'ї. В 1992 р. почала працювати лабораторія ДРТ, а в 2008 р. була прийнята "Програма заохочення народжуваності в Запорізькій області на 2008-2015 роки".

Центр репродуктивної медицини "Сана-мед" функціонує в Харкові з 1995 р. Проводиться лікування всіх видів безпліддя, програми ЕКЗ - ICSI. У Донецьку за підтримки провідних французьких фахівців в 2001 р. створений Українсько-французький центр репродуктивних функцій людини "Сім + Я", де організовуються цикли ІСМ, ІСД, класичного ЕКЗ і ЕКЗ з донацією ооцитів і ембріонів. З 2004 р. в Центрі успішно використовуються методи ICSI, ТЕSA у поєднанні з ICSI. З 2007 р. застосовується кріоконсервування гамет і ембріонів. За наявності свідчень для преімплантаціної діагностики подружні пари направляють в Центр репродуктивної медицини до госпіталю Antoine Beclaire, Франція.

У Дніпропетровську перший центр ДРТ - гінекологічна клініка "Дніпро-IVF" - був відкритий в березні 2001 р. Комплекс послуг, що надавалися, дозволяє в найкоротші терміни на базі клініки встановити точний діагноз, за необхідності провести адекватне ефективне лікування і подальше спостереження. Система антимікробного захисту дозволяє уникнути інфекційних ускладнень. У роботі використовуються ЕКЗ - ICSI - ТЕSA, кріоконсервування гамет і ембріонів.

Львівський центр репродуктології "Інтерсоно" був організований в 2001 р. (клініка репродуктивної медицини). Лікарі центру є членами Європейського суспільства репродуктології і ембріології людини (ESHRE). Тут діє сертифікована система управління якістю відповідно до вимог ISO 9001-2000, яка гарантує використання лише найякісніших витратних матеріалів, постійний аналіз виробничих процесів і поліпшення їх результативності, безперебійне функціонування всього технічного устаткування.

У 1998 р. в західному регіоні був відкритий медичний центр ТОВ "Вілена". Це багатопрофільна приватна поліклініка, яка знаходиться в м. Хмельницький. Клініка тісно співпрацює з Чернівецьким центром репродуктивної медицини при Буковинській медичній академії.

Відділення репродуктивної медицини (ВРМ) клініки "Генезис" почало функціонувати в Сімферополі з 2004 р. Усі співробітники клініки раніше працювали в Міжрегіональному центрі планування сім'ї, де з 1993 по 2003 р. проводилися лікувальні цикли ЕКЗ для пацієнтів з порушеною репродуктивною функцією. Нині в ВРМ успішно проводяться цикли ІСЧ, ІСД, ЕКЗ-ЕТ, програми оводонації і сурогатного материнства, кріоконсервування сперміїв.

Клініка репродуктивної медицини "Надія" була створена в Києві в 2005 р. Провідні фахівці клініки працюють в галузі репродуктивної медицини вже більше 10-15 років і мають великий досвід в галузі репродуктивних технологій, пренатальної діагностики, амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги. Останніми роками відзначається стрімкий розвиток ДРТ, а з ним - поява нових державних і недержавних центрів. Так, почали успішно працювати Український державний інститут репродуктології, Академічна клініка та ін.

Клініка "Вікторія" в Києві існує з вересня 2007 р. і спеціалізується в області діагностики і лікування безпліддя, використовуючи ЕКЗ, ЕКЗ + ICSI; донорські програми; кріоконсервування ембріонів, ооцитів, сперміїв; програми сурогатного материнства; хірургічні методи отримання сперматозоїдів при важких екскреторних формах чоловічого безпліддя.

У Харкові в листопаді 2009 року була відкрита Арт-клініка репродуктивної медицини. Під ART розуміються усі способи отримання вагітності, при яких використовується екстракорпоральне запліднення, це:

- "свіжі" цикли ЕКЗ зі своєю клітиною,

- кріо-переноси ембріонів, отриманих з власних клітин,

- "свіжі" цикли з донорською клітиною,

- кріо-переноси ембріонів, отриманих з донорських клітин,

- сурогатне материнство.

Більше 20 років успішно працює Запорізький Обласний Центр Репродукції Людини. За цей час в Центр для лікування безпліддя звернулося більше 20 тисяч подружніх пар. В результаті лікування в Центрі народилося близько 7 тисяч новонароджених. Нині в Центрі проходять лікування від безпліддя 6559 жінок і 5555 чоловіків. У 2011 році для лікування безпліддя в центр вперше звернулися 1096 подружніх пар.

Важливу роль в розвитку і вдосконаленні методик ДРТ відіграє Асоціація репродуктивної медицини України, в жовтні 2005 р. перейменована в Українську асоціацію репродуктивної медицини (УАРМ), метою створення якої є об'єднання фахівців в галузі репродуктології: проведення постійного моніторингу стану репродуктивної медицини в країні, підвищення ефективності лікування безпліддя, інформаційна підтримка лікарів і пацієнтів. Члени УАРМ проводять регулярні форуми з проблем і лікування безплідного шлюбу, а також активно беруть участь в створенні і вдосконаленні регламентної бази методик ДРТ, включаючи моральні, етичні, юридичні, релігійні і соціальні аспекти. УАРМ об'єднує у своїх рядах фахівців, що займаються проблемами репродукції людини: акушерів-гінекологів, репродуктологов, ембріологів.

У рішенні демографічних проблем, за даними Європейського регістра, велика роль відводиться методикам ДРТ. Передбачається подальший розвиток і вдосконалення методів, розширення показань до їх застосування. В результаті, одна клініка ДРТ повинна плануватися на мільйон жителів країни. ДРТ розвиваються у напрямі спрощення протоколів, зниження фінансових витрат, зменшення ризику ускладнень і підвищення безпеки проведення діагностичних і лікувальних процедур, підвищення результативності виношування вагітності. В усіх центрах за останні 4-6 років вдалося значно збільшити частоту настання вагітності за рахунок ускладнення технологій, вдосконалення устаткування, використання нових фармакологічних препаратів. Технічна оснащеність, кваліфікація лікарів і результати лікування в клініках репродуктивної медицини України відповідають найвищим світовим стандартам.

Нині в країні основним завданням є забезпечення фінансової доступності високотехнологічних програм ДРТ максимальному числу безплідних подружніх пар. Через неможливість сплатити лікування безпліддя за допомогою ДРТ, при мінімальній потребі сімейних пар в Україні 38-40 тис. циклів в рік, реально проводиться всього 1,5-1,7 тис. циклів. У зв'язку з цим, згідно з розпорядженням Кабінету Міністрів України від 01.07.2002 р. № 355-р "Про затвердження комплексних заходів щодо заохочення народжуваності на 2002-2007 роки", було прийнято рішення про проведення першого курсу лікування безпліддя методами ДРТ при абсолютних показаннях за бюджетні кошти. Наказами Міністерства охорони здоров'я України від 29.11.2004 р. № 579 "Про затвердження Порядку направлення жінок для проведення першого курсу лікування безплідності методами допоміжних репродуктивних технологій за абсолютними показаннями за бюджетні кошти" і від 02.02.2005 р. № 56 "Про розподіл та раціональне використання медикаментів і витратних матеріалів для проведення однієї спроби лікування безплідності жінок методами допоміжних репродуктивних технологій за абсолютними показаннями за бюджетні кошти" було вибрано два державні центри ДРТ: ДРЦОМД і Прикарпатський центр репродукції людини.

З розробкою методів допоміжної репродукції подоланий бар'єр абсолютного чоловічого і жіночого безпліддя. Слід зазначити, що ці технології передбачають не лише глибокі знання в різних областях медицини і біології, але і вимагають від фахівців тактовності, співпереживання, моральності і терпіння.

Не дивлячись на те, що застосування методів ВРТ не дозволяє глобально вирішити демографічні проблеми в країні, їх широке впровадження в практику допомагає позбавитися безпліддя тисячам подружніх пар, раніше приреченим на бездітність, дає їм шанс мати власних дітей в самих, здавалося б, безнадійних ситуаціях.

ЕВОЛЮЦІЯ ДРТ

Новий метод лікування безпліддя дістав назву екстракорпорального запліднення, яка відбивала його суть, - зачаття поза організмом матері. Під ЕКЗ малася на увазі дуже конкретна технологія, що включала наступні етапи:

1. Моніторинг зростання преовуляторного фолікула.

2. Пункція фолікула і отримання ооцита.

3. Інсемінація ооцита спермою в умовах in vivo.

4. Культивування суміші гамет, а потім ембріона.

5. Перенос ембріона в матку матері.

Єдиним показанням для лікування безпліддя методом ЕКЗ, заради якого він був розроблений, вважалося абсолютне трубне безпліддя - відсутність або незворотня оклюзія маткових труб. Проте вже через пару років стало ясно, що ЕКЗ є універсальним, найбільш ефективним способом лікування усіх видів безпліддя, включаючи чоловіче, ідіопатичне і викликане ендометріозом. Відтоді схема ЕКЗ практично не змінилася, проте кожен з його етапів зазнав значну еволюцію, віддзеркаленням якої став термін "Допоміжні Репродуктивні Технології" - ДРТ, який охоплює усі види лікування безпліддя, засновані на ЕКЗ, але не вичерпується ним: ЕКЗ з використанням донорських гамет і ембріонів, сурогатної матері, із заморожуванням зародкових клітин і ембріонів, з мікроманіпуляціями (ІКСІ, генетична преімплантаційна діагностика) і т.і.

Перші спроби ЕКЗ проводилися в природних циклах, проте вже дуже скоро стали зрозумілі недоліки такого режиму виконання процедури:

- отримання тільки одного ооцита;

- високий ризик втрати або отримання незрілого ооцита через неможливість точно розрахувати час пункції фолікула;

- можливість роботи цілої лабораторії до моменту спонтанної овуляції пацієнтки, що закономірно відбувається в більшості випадків з 2 і до 5 години ночі;

- низька частота настання вагітності.

В результаті, незабаром практично усі групи перейшли до режиму контрольованої гіперстимуляції яєчників. Застосування з цією метою препаратів - індукторів овуляції (кломіфена, а потім і ХГЛ) показало безперечну перевагу такого режиму і в тому, що стосується зручності проведення процедури, і в кінцевих результатах - частота настання вагітності виросла в 2-3 рази. Це зв'язували із збільшенням числа переносимих ембріонів і їх кількість спочатку ніяк не обмежували - переносили стільки, скільки було. Проте накопичений досвід показав, що перенесення більше 4 ембріонів практично не приводить до підвищення частоти настання вагітності і, в той же час, багато наслідків при настанні багатоплідних вагітностей і народження нежиттєздатних дітей. Вперше питання про обмеження числа ембріонів, що переносяться, було поставлене в 1990 р. на засіданні Європейської ради ВООЗ, де було показано, що з 10000 дітей, які народилися у Франції після ЕКЗ, в живих залишилися тільки 6000, інші, в абсолютній більшості з багатоплідних вагітностей (трійнь - шестерен), загинули. У більшості країн світу була прийнята заборона на перенесення більше 4, а потім більше 3 і, нарешті, більше 2 ембріонів. Було також поставлено питання про редукцію "зайвих" плодів. Проте безпека редукції для вагітності в цілому і плодів, які залишилися, зокрема, як і морально-етичні аспекти цієї процедури, досі не мають однозначного рішення.

Проблема "зайвих", неперенесених ембріонів породила питання про те, що з ними робити? Тоді ж, в 90-і роки, стали особливо інтенсивно проводитися роботи по заморожуванню ембріонів із перенесенням їх в одному з наступних природних циклів, якщо вагітність не наступила в основному лікувальному циклі.

Не можна сказати, що застосовувані до початку 90-х років режими гіперстимуляції яєчників за допомогою кломифену, або ХГЛ, або їх комбінації задовольняли клініцистів. Дуже високою залишалася частота відміни пункцій в лікувальних циклах (до 30%) внаслідок спонтанної овуляції або лютеінізації фолікулів через передчасний пік ЛГ. Тому введення в практику ДРТ агоністів ГнРГ, що дозволили зробити індукцію суперовуляції дійсно контрольованою завдяки повному пригніченню спонтанної секреції гонадотропинов, було з ентузіазмом сприйнято практично усіма групами, що працюють в області ДРТ, і дозволило різко підвищити частоту настання вагітності. Але пошук ідеальних препаратів і режимів їх застосування триває. З'явилися рекомбінантні гонадотропіни і антагоністи ГнРГ. Поки що обговорюється питання їх переваги в порівнянні з широко вживаними сечовими гонадотропінами і агоністами ГнРГ, проте масове застосування дозволить дуже швидко оцінити реальну ефективність, переваги і недоліки нових препаратів в порівнянні із вже існуючими.

Хоріонічний гонадотропін

Особлива глава в ЕКЗ належить хоріонічному гонадотропіну (ХГ). Здатність ХГ імітувати біологічні ефекти ЛГ, у тому числі викликати овуляцію через певний час після введення, призвело до беззастережного застосування цього препарату для дозрівання фолікулів і отримання ооцитів, що завершує процеси. Проте критерії, на підставі яких приймалося рішення про введення овуляторної дози ХГ, еволюціонували паралельно з накопиченням інформації про зв'язок між ними і результатами ЕКЗ і вдосконаленням інших його етапів. Так, в середині 80-х років вважалося, що середній діаметр фолікула, що домінує, в 15 мм є підставою для введення ХГ. Згодом стало зрозуміло, що враховувати потрібно діаметр не одного, а групи фолікулів, що домінують (мінімум трьох), і краще, якщо він складе 18 мм і більше при товщині ендометрія не менше 7 мм. Крім того, стали враховувати не лише ультразвукові, але і гормональні критерії - рівень сироваткового естрадіолу і прогестерону.

Пункція і аспірація фолікулів. Отримання ооцитів

Сьогодні лапароскопічна, а тим більше лапаротомічна, пункція фолікулів пішла в історію. Після короткого періоду трансвезикальної пункції під ультразвуковим контролем, широкого розповсюдження і визнання набула трансвагінальна ультразвукова пункція яєчників, яка з успіхом застосовується вже більше півтора десятків років. І це, мабуть, єдиний аспект ЕКЗ, в якому важко чекати яких-небудь змін. В той же час слід пам'ятати, що усі ланки, що становлять процедуру пункції, тип голки, її довжина, число каналів, матеріал, що з’єднує голку з колектором для фолікулярної рідини, вид відсмоктування, тиск, при якому в колекторі створюється вакуум, - усе це відпрацьовувалося, порівнювалося, публікувалося. Так само як вид анестезії, під якою робиться пункція. З'ясувалося, що шприцева і автоматизована пункція фолікулів однаково ефективні. До недавнього часу дискутувалося питання про доцільність промивання фолікулів при неотриманні ооцитов, оскільки вважалося, що після процедури промивання здатність ооцитів до фертилізації і наступного розвитку знижується, тоді як тривалість процедури істотно збільшується і негативно позначається на наступних етапах ЕКЗ. У більшості клінік сьогодні прийнято промивати фолікули тільки в тих випадках, коли їх число незначне (менше 8).

Ультразвук і ЕКЗ

Сьогодні неможливо відокремити ультразвукові дослідження ЕКЗ. На першому етапі це оцінка стану органів малого тазу жінки, діагностика причин безпліддя, визначення протипоказань для проведення ЕКЗ; на другому - моніторинг зростання і дозрівання фолікулів, на третьому - пункція фолікулів і аспірація їх вмісту, в наступному - діагностика вагітності та її ведення.

Перенесення ембріонів

Сьогодні відомо, що разом з методикою культивування перенесення ембріона є одним з критичних етапів, що визначають результат усієї процедури ЕКЗ. Вид катетера і спосіб його заповнення, техніка перенесення, поза хворої під час перенесення ембріонів і її поведінка після нього - повний спокій або відсутність яких-небудь обмежень, усі нюанси цієї процедури були відпрацьовані емпіричним шляхом сотнями фахівців на тисячах хворих.

Мікроманіпуляції. Допоміжний хетчінг

Епоха мікроманіпуляцій почалася з допоміжного хетчінгу. Було показано, що надсечення блискучої оболонки ембріона підвищує частоту імплантації ембріона. Нині застосовується багатьма групами, які наполягають на позитивному впливі хетчінгу на результати ЕКЗ.

СУЗІ, ІКСІ, МЕЗА, ТЕЗА, ПЕЗА

Хоча для багатьох пацієнтів з чоловічим чинником безпліддя ЕКЗ виявилося досить ефективним, було встановлено, що при зниженні кількості активно рухливих сперматозоїдів в еякуляті меньше 4 млн, частота настання вагітності після ЕКЗ різко знижується. Були зроблені спроби поліпшення частоти фертилізації у випадках вираженої астено - і/або олігозооспермії шляхом введення сперматозоїдів під зону пелюціда (СУЗІ - SUZI). Проте ефект був мінімальний. Ще в середині 90-х років була зроблена спроба введення сперматозоїдів прямо в ооцити і тоді ж вона продемонструвала повну неефективність цієї мікроманіпуляції (ІКСІ, ICSI). Лише через 10 років повторили ці спроби і отримали частоту настання вагітності, порівнянну із звичайним ЕКЗ. Тоді ж була зрозуміла причина драматичної невдачі, такої, що затримала розвиток ІКСІ на 10 років. Виявилось, що недостатньо гострий інструмент - голка, що несе сперматозоїд, - не проникає в ооплазму, а через еластичність мембрани, що покриває її, відсовує її, і у результаті чоловічі статеві клітини опиняються просто під блискучою оболонкою, а не всередині ооциту. Була розроблена спеціальна техніка виготовлення інструментів і проведення ін'єкції (з контрольним всмоктуванням ооплазми) для того, щоб забезпечити дійсне проникнення сперматозоїда в ооцит. Після відпрацювання безлічі нюансів (знерухомлення сперматозоїдів, орієнтація ооциту відносно голки у момент ін'єкції і т.і.) виявилось, що навіть при найважчих формах чоловічого безпліддя за наявності лише одиничних сперматозоїдів в усьому еякуляті,частота настання вагітності після ІКСІ навіть перевищує таку після звичайного ЕКЗ.

Більше того, стало зрозуміло, что при обструктивній олігоастеноспермії проведення ІКСІ можливе і з використанням клітин, отриманих шляхом біопсії яєчка чи його придатка. В наш часна відміну від відкритої біопсії надають перевагу чрезшкіряній тонкоголчастій біопсії, що отримала назву ПЕЗА. Дослідники зробили спробу ІКСІ при необструктивній формі астено-/олігозооспермії шляхом введення в ооцит незрілих статевих клітин - круглих та продовгуватих сперматид. В літературі чимало інформації про успішний результат таких спроб.

З моменту активного впровадження ІКСІ практично відпала необхідність в донорській спермі. Число чоловіків, у яких не можуть бути отримані статеві клітини для проведення ІКСІ і доводиться удаватися до донорської сперми, не перевищує 2% від усього числа чоловіків, які страждають на безпліддя.

Таким чином, ІКСІ дозволила мати генетично рідних дітей навіть чоловікам з украй важкими формами безпліддя. Проте останні знахідки говорять про високу частоту генетичної патології у таких чоловіків і високий ризик передачі цієї патології потомству. Тому питання про лікування чоловічого безпліддя в цілому доки не можна вважати закритим.

Преімплантаційна діагностика спадкових захворювань

Найбільшим досягненням ДРТ є преімплантаційна генетична діагностика. У цьому випадку метою ДРТ є не лікування безпліддя, а доступ до зародкових клітин. Існує два варіанти ПГД: з біопсією ембріона і з біопсією полярного тільця. Число показань для ПГД неухильно зростає. Якщо кілька років тому це були п'ять захворювань, то сьогодні в світі вже виконана ПГД з 18 спадкових захворювань. Більш того, в Чиказькому інституті репродуктивної генетики групою Ю. Верлінського виконана унікальна процедура по ПГД, що переслідувала відразу дві мети: відбір ембріона, з одного боку вільного від гена анемії Фанконі, а з іншого - ідентичного за генами гістосумісності з сестрою ще ненародженої дитини для пересадки їй стовбурових клітин пуповинної крові. В даний час така операція виконана, народився здоровий хлопчик, і лікування дівчинки, яка страждає на анемію Фанконі і перебувала в стані предлейкозу, успішно завершено. Тією ж групою проведено ПГД хвороби Альцгеймера в родині, де клінічний прояв цієї хвороби починався у її членів вже з 35-40 років.

ПГД хромосомних порушень здійснюється у пар, які за віком відносяться до групи високого ризику народження дітей з анеуплоїдією, - трисомією по 13, 18, 21 і іншим хромосомам. Тим самим ПГД може розглядатися як метод альтернативний, якому надається перевага в пренатальній діагностиці, оскільки дефектний ембріон не переноситься в матку матері, що виключає необхідність в наступному перериванні вагітності.

Клонування. Трансгенез. Генна терапія. Стовбурові клітини

Всі найостанніші досягнення біотехнології базуються на методі ЕКЗ, оскільки саме він надає доступ до статевих клітин і ембріонів.

Ідея клонування належить G. Shpemann, який в 1938 р. уперше запропонував перенести ядро диференційованої клітини в енуклейований ооцит. Технічно процес перенесення ядер був здійснений лише через 20 років, проте, автором ідеї залишається G. Shpemann.

В даний час реалізовані два варіанти клонування: перенесення ядер ембріональних та соматичних клітин в енуклейовані ооцити. Отримана шляхом електрозлиття клітина отримала назву реконструйований ооцит. Показано, що потенція до розвитку ооцита, що утворився від донора - ембріональної клітини, в 20 разів вища, ніж соматичної, і що одночасно треба перенести багато реконструйованих ембріонів для того, щоб відбулася імплантація і подальший розвиток всього декількох з них. Також з'ясувалося, що чим молодше клітина, тим краще вона клонується, іншими словами потенція до клонування зменшується в міру старіння організма: найкраще клонуються ембріональні клітини, потім фетальні, клітини новонароджених і лише потім дорослої людини. Цікаво, що клонувати ссавців, причому великих, виявилося значно простіше, ніж, наприклад, жаб або комах, що пов'язано з меншою тривалістю ембріонального періоду останніх.

Трансгенез має на увазі перенесення ДНК однієї тварини в дорослий організм іншої, в результаті виходять тварини з новими властивостями. Вже сьогодні отримані домашні тварини - біореактори, молоко яких містить медичні препарати. Отримання цих препаратів з молока трансгенних тварин набагато простіше і дешевше, ніж використання синтетичних, бактерійних або культуральних біореакторів. Проте ефективність трансгенеза сьогодні ще дуже низька - менше 1% тварин вдається зробити трансгенними. З цієї причини наступне клонування таких тварин може вважатися виходом з положення.

Ембріональні стовбурові клітини (ЕСК) - ще один аспект клонування. Плюрипотентність ембріональних клітин, тобто їх здатність розвиватися в будь-які клітини організма і заміщати будь-які пошкоджені диференційовані клітини, зробила ідею їх застосування з терапевтичною метою безцінною. Проте отримати достатню кількість ЕСК можна тільки шляхом клонування.

Практичний інтерес представляє клонування саме соматичної, тобто диференційованої клітини з відомими властивостями. Нині отримані клони з соматичних клітин вівці, телят, свиней, мишей та ін. Клонувати людину доки не вдалося. Треба сподіватися, що це не за горами.

Таким чином, ДРТ стали не лише методом лікування безпліддя, але і постачальником матеріалу для реалізації воістину фантастичних біотехнологій, таких як клонування, трансгенез або терапія ЕСК.

БІОЕТИКА І ДРТ

Чи прийнятне моральне медичне втручання в процес репродукції?

Інструкція стосовно походження життя людини і гідності прокреації говорить: "Ні".

- Більша частина суспільства, фахівці та пацієнти не заперечують ДРТ і говорять: "Так".

- Представники релігії і деякі етичні комітети вважають, що донація гамет і ембріонів є порушення шлюбного договору и вважають донацію морально не прийнятною.

- Тим не менше, спермії, ооцити та ембріони донорів широко застосовуються.

Що таке преембріон?

- В генетичному плані преембріон - це людина.

- На стадії преембріона немає ще біологічного індивіда

Надання преембріону повних прав людського індивіда несумісно з біологічною реальністю.

Комісія баронеси Warnock (Лондон, 1984) вважає етичною проводити маніпуляції з клітинами і преембріонами до 14 дня від початку запліднення.

Чи потрібно розкривати нащадкам таємницю їх зачаття?

За розкриття таємниці зачаття:

- Людина має юридичне право знати своє біологічне походження.

- Традиційно частішеза все розкривають таємницю використання донорських ооцитів, ніж сперми донора.

- Генетичні дослідження можуть випадково розкрити таємницю.

- Інформація про генетичне походження може захистити від випадкового кровозмішування.

За доступність інформації про таємницю зачаття: Швейцарія, Австрія, Нідерланди, Швеція, Австралія (штат Вікторія).

Розглядають: Нова Зеландія, Західна і Південна Австралія.

Великобританія - інформація після досягнення 18 років.

Проти розкриття таємниці зачаття:

- Неможливість мати повну інформацію про донора призведе до соціального і психологічного стресу.

- Батьки не розголошують про своє безпліддя.

- Зберегти таємницю зачаття легше при донації гамет, ніж при усиновленні.

- При донації гамет, як правило, один з батьків має генетичну спорідненість.

- Розкрити таємницю зачаття - виняткове право батьків.

Сучасні тенденції ДРТ:

- прагнення до підтримки природного циклу (ПЦ);

- комбінована схема індукції суперовуляції (кломіфену цитрат по 100 міліграм/день з 2 по 6 день МЦ, гонадотропіни по 150-225 ОД/день 3-5-7-9 дні МЦ, далі за відгуком яєчників);

- контрольована суперовуляція (КСО) без використання агоністів ГнРг.

При оптимізації ОІВ - ІКСІ в ПЦ використовуються:

1) нова методика IVM для пацієнток з синдромом полікістозних яєчників, через існування ризику розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників (СГСЯ) в протоколах КСО;

2) оптимізація модифікованих протоколів, пошук нових індукторів овуляції;

3) "дружня процедура" - мінімальна стимуляція: м'які протоколи, безпечні, дешеві препарати.

Природні цикли мають наступні переваги:

- повна відсутність ризику СГСЯ;

- відсутня небезпека ускладнень при використанні індукторів овуляції;

- уникнення багатоплідних вагітностей;

- немає проблеми "надлишку ембріонів";

- мінімальна КСО - "дружня процедура" для пацієнтів: менше часу і препаратів, краще сприймається фізично і емоційно;

- вища якість ембріонів в ПЦ; можливість повтору декількох циклів без перерви.

Умови для імплантації в природних циклах сприятливіші, ніж в стимульованих циклах (СЦ). У ПЦ відсутнє асинхронне дозрівання ембріона, ендометрія і формування жовтого тіла.

Стосовно результативності ДРТ в ПЦ, отримані наступні результати (за даними 20 авторів): на 1800 ПЦ проведено 819 ембріотрансферів (ЕТ); отримали 129 вагітностей; частота настання вагітності (ЧНВ) склала 15,8% на ембріотрансфер; у пацієнток з бідним відгуком яєчників в ПЦ ЧНВ вище (14,4%), ніж в протоколах КСО з агоністами ГнРГ. Як видно, цифри невеликі, але необхідно брати до уваги, що ці дані сьогодні використовуються частіше як альтернатива загальноприйнятим ДРТ у жінок старше 35 років. За даними Paulson R. (1992) по 3-х ультразвукових перенесеннях (УЗП) ЧНВ склала 43,0%; за даними Aboulghar M. (1995) по 5-ти УЗП ЧНБ - 41,7%; за даними Nargund G. (2001) по 4-х УЗП ЧНВ склала 46,0%; у модифікованих протоколах (Pelinck M., 2005) - по 3 УЗП ЧНВ - 34,0%. В результаті проведених досліджень можна зробити висновок, що ПЦ і модифіковані протоколи дають ЧНВ, близьку до протоколів КСО. Стосовно вартості ПЦ, автори наводять наступні дані: Aboulghar M. (1995) - вартість ПЦ складає 20% від КСО; Nargund G. (2001) - вартість ПЦ 23% від КСО; Daya S. (1995, Канада) - ціна ПЦ 1200$, ціна циклу КСО + 1 ЕТ кріоембрионів - 5680$ (тобто, ціна ПЦ складає 21,1%).

Перспективи ПЦ: як альтернатива донації ооцитів; відмова від КСО з етичних або релігійних міркувань; визначення свідчень до ПЦ з урахуванням рівня ФСГ і незначного відгуку яєчників; логічно нижча ціна, ніж традиційні протоколи ДРТ; дискусійні - ІКСІ в ПЦ і ведення другої фази циклу, із-за мінімального ендогенного впливу на репродуктивну систему людини.

Стимульовані цикли мають різнопланові недоліки: асинхронність вікна імплантації і часу ЕТ; передчасне дозрівання ендометрія в циклах КСО; нерівномірна гранулярна і стромальна диференціація в середині лютеинової фази; експресія рецепторів статевих гормонів в ендометрії; субоптимальний розвиток ендометрія; параметри гемодинаміки в артеріях матки - яєчників; зміни гістологічної картини ендометрія; зміни експресії інтегринів в ендометрії; вплив КСО на розвиток вагітності ранніх термінів.

За даними K. Jaroundi (2004, Саудівська Аравія), ЧНВ при ЕТ, зигот на день, склала 28% (34 з 123), при ЕТ ембріонів на день 3-42% (55 з 131); Р. Schwarzler (2004, Австрія) наводить наступні дані: ЧНВ при ЕТ ембріонів на 2-3 день склала 28%, при ЕТ бластоцист - 44%.

IVM - дозрівання in vitro, є новою методикою ДРТ, її мета - дозрівання ооцита при м'якій КСО, або в ПЦ у пацієнток з синдромом полікистозних яєчників. Перевагою цієї методики є те, що виключається можливість розвитку СГСЯ. За даними дослідження розвитку дітей після IVM (Viveka Sederstrem - Anttila, HR, 2006, Фінляндія), народилося 46 дітей у 43 пацієнток (3 двійнята); до 6 місяців спостерігався нормальний розвиток дітей, до 12 місяців мала місце невелика затримка, до 24 місяців розвиток дітей нормалізувався. В результаті дослідження був зроблений висновок про те, що нова методика (з 1999 року) потребує наступного вивчення і уваги.

Допоміжний хетчинг має певні свідчення: віковий чинник жінки старше 37 років, відсутність вагітності після декількох спроб ОІВ. Цю методику можна і треба застосовувати, хоча автори з Японії стверджують, що ЧНБ достовірно не відрізняється при ЕТ на 3-й день бластоцисти шляхом хетчингу (T. Utsunomiya, HR, 2004, 19, 7, 1598-1603).

Гетеротопна трансплантація оваріальної тканини проводиться у жінок, які мають пухлини молочної залози. Перед проведенням променевої і хіміотерапії здійснюють кріоконсервацію шматочків яєчників. Через 1-2 роки після операції проводять їх трансплантацію під шкіру передпліччя, потім проводиться КСО, УЗ-моніторинг, УЗП, IVM, ОІВ, ЕТ. За даними проф. Kutluk Oktay (N - York), за допомогою цієї методики отримали 2 вагітності після IVM. Ця дослідницька група має кріо-яєчники більше 7000 жінок, гетеротопну трансплантацію зробили 31 жінці, в 24 випадках отримали ооцит.

На сьогодні дуже цікаве повідомлення про трансплантацію матки, успішно проведену на мишах. Видалену матку зберігали 24 години при гіпотермії в спеціальних середовищах. У трансплантованій і власній матках мишей після ЕТ бластоцист ЧНБ була порівнянною. В результаті дослідження доведена принципова можливість доношування вагітності в трансплантованій матці (R. El - Akouri, 2003, Швеція). Можливо, боротьба з сурогатним материнством, що ведеться в деяких країнах Європи буде в майбутньому вирішена шляхом проведення трансплантації матки.

До інших методик ДРТ можна віднести: донацию яйцеклітин, сурогатне материнство, кріоконсервацію, клонування.

Розглянемо 5 варіантів програми оодонації (ОД) і сурогатного материнства (СМ):

1) ооцит донора + сперма чоловіка = вагітна жінка (дитина кровна для матері і генетична для чоловіка);

2) ооцит донора + сперма чоловіка = вагітна сурогатна мати (дитина не генетична для сурогатної матері, але генетична для чоловіка);

3) ооцит жінки + сперма чоловіка = вагітна сурогатна мати (дитина генетична для жінки і чоловіка), це найбільш традиційний і найкращий варіант СМ;

4) ембріон донора = вагітна сурогатна мати (дитина не генетична для жінки і чоловіка), але вагітність перебігає під наглядом жінки і чоловіка, за їх участі відбуваються пологи і вони впевнені в тому, що ця дитина буде рідніша, ніж усиновлена;

5) ооцит сурогатної матері + сперма чоловіка = вагітна сурогатна мати (дитина генетична для чоловіка і для сурогатної матері). Якщо сперма чоловіка має зміни в кількості і якості сперміїв, виконується процедура ІКСІ.

Гестаційне СМ не має генетичного зв'язку з дитиною: гамети батьків-замовників; сперма донора + ооцит жінки; ооцит донора + сперма чоловіка; ембріон донора. Гендерне СМ також має право на існування, коли сурогатна мама виношує дитину, але одночасно є донором ооциту.

Кріоконсервовані репродуктивні клітини і зіготи ранніх стадій розвитку можуть бути використані для індукції вагітності в природних циклах, а також для інших безплідних пар (ембріодонація). Треба пам'ятати, що в житті можуть мати місце форс-мажорні ситуації:

- смерть чи інвалідність одного або обох батьків;

- законне розлучення;

- окреме проживання;

- зберігання кріоембріонів по закінченню репродуктивного віку;

- втрата контакту з батьками; відмова сплачувати кріосервис; втрата інтересу одного або обох батьків до кріоембріонів;

- бажання одного або обох батьків знищити кріоембріони.