Визначення поняття

Судинні захворювання головного мозку привертають увагу учених всього світу. Це пов'язано з їх поширеною, високою летальністю, інвалідизацією десятків тисяч людей молодого і середнього віку, що робить цю проблему не лише медичною, але і соціальною.

В Україні прийнята класифікація ГПМК, згідно якої виділяють :

1) скороминущі порушення мозкового кровообігу (СПМК), транзиторні ішемічні атаки (ТІА);

2) оболонкові крововиливи;

3) інсульт (геморагічний і ішемічний - неемболічний і емболічний інфаркти мозку);

4) гостру гіпертонічну енцефалопатію (ГГЕ).

СПМК- гостро виникаюча церебральна судинна недостатність, яка проявляється осередковою або загальномозковою симптоматикою, що швидко проходить (за даними ВООЗ, впродовж 24 год), або їх поєднанням.

СПМК, згідно вказаної класифікації, ділять на транзиторні ішемічні атаки (ТІА) і СПМК за типом гіпертонічного церебрального кризу. Додатково виділяють СПМК за типом гіпертонічного кризу (ГК з осередковою неврологічною симптоматикою. СПМК - звичайний перший гострий прояв судинної патології мозку, а у ряді випадків - передвісник інсульту.

Гіпертонічний криз - характеризується різким підйомом артеріального тиску, який спостерігається дифузно по тканині мозку, тому частіше супроводжується загальномозковою симптоматикою (головний біль, нудота, блювота центрального генезу, тобто така, що не приносить полегшення).

Інсультом же називають гостре порушення мозкового кровообігу, який супроводжується осередковою і або загальномозковою симптоматикою і триває більше 24 годин. В результаті інсульту з'являються симптоми стійкого органічного ураження нервової системи. Розрізняють дві основні форми інсульту : ішемічний і геморагічний.

Повернутись до змісту Причини захворювання

 

 

У етіології ГПМК провідна роль належить ГБ, симптоматичним артеріальним гіпертензіям, атеросклерозу або їх поєднанню. Рідше причиною ГПМК є церебральний васкуліт як прояв колагенозу (ревматизму, вузликового періартеріїту, системної червоної вовчанки), специфічні артеріїти, захворювання крові, НІМ, вроджені вади серця, пролабірування мітрального клапана та ін.

Етіологія ішемічного інсульту - атеросклероз, поєднання його з ГБ, ГБ, церебральні васкуліти при колагенозах, захворювання крові (лейкоз, еритрема), НІМ, вроджені вади серця та ін.

Повернутись до змісту Механізми виникнення і розвитку захворювання (Патогенез)

 

 

При гіпертонічному церебральному кризі, мабуть, провідне значення має зрив ауторегуляції мозкових судин з явищами надмірної гіперемії мозку, вазодилятацією, уповільненням кровотоку, підвищенням проникності судинної стінки з розвитком перивазального набряку, а у важких випадках і мікрогеморрагії. Не виключається і механізм ангіоспазму.  При ТІА один їх важливих механізмів - скороминуща ішемія в зоні атеросклеротично зміненої судини, що виникає при атеросклеротичній оклюзії або природженій аномалії, а також у разі наявності екстрацеребральних чинників (зниження системного АТ, зріження пульсу, зменшення хвилинного об'єму серця), що виникають частіше при гострій серцево-судинній недостатності. Часто СПМК розвивається внаслідок артеріо-артеріальної мікроемболії, в основному з магістральних артерій голови (фрагменти тромбу атероматозної бляшки, що покрилася виразками).  В результаті впровадження в діагностику СПМК методу комп'ютерної томографії встановлено, що у ряді випадків розвито

Невідкладні заходи при вступі

Огляд хворого при вступі в приймальний покій слід розпочати з оцінки адекватності оксигенації, рівня артеріального тиску, наявності або відсутності судом. Забезпечення оксигенації при необхідності здійснюється постановкою повітряводу і очищенням дихальних шляхів, а при показаннях і переведенням хворого на ШВЛ. Показаннями для початку ШВЛ являються: РаО2 - 55 мм рт.ст. і нижче, ЖЕЛ менше 12 мл/кг маси тіла, а також клінічні критерії - тахіпное 35-40 в хвилину, наростаючий ціаноз, артеріальна дистонія.  Артеріальний тиск не прийнято знижувати, якщо він не перевищує 180-190 мм рт.ст. для систолічного і 100-110 мм рт.ст. для діастолічного тиску, оскільки при інсульті порушується ауторегуляція мозкового кровотоку і церебральний перфузійний тиск часто прямо залежить від рівня системного артеріального тиску. Гіпотензивна терапія проводиться з обережністю малими дозами бета-адреноблокаторів (обзидан, атенолол та ін.) або блокаторами ангіотензинперетворювального ферменту (ренітек та ін. ), що не викликають істотних змін в ауторегуляції мозкового кровотоку. При цьому АТ знижують приблизно на 15-20 % від початкових величин.

При кірково-підкіркових вогнищах і прориві крові в шлуночкову систему нерідко спостерігаються напади судом. Купірування їх також потрібне ще до початку неврологічного огляду, оскільки вони важко виснажують нейрони мозку. З цією метою використовується реланіум, що вводиться внутрішньовенно. У важких випадках застосовується тіопентал натрію. Далі у таких хворих необхідно відразу ж почати профілактичний прийом тривало діючих антиконвульсантів (фінлепсін та ін.).

Неврологічний огляд хворого при вступі має бути коротким і включати оцінку рівня пильнування (шкала ком Глазго), стан зіниць і окорухових нервів, рухової, а якщо можливо, і чутливої сфери, мови. Відразу ж після огляду проводиться КТ головного мозку.  У зв'язку з тим що визначення характеру інсульту часто має вирішальне значення для подальшого диференційованого лікування, включаючи оперативне, хворих з ГПМК рекомендується госпіталізувати в клініки, що мають необхідну діагностичну апаратуру.

Після проведення КТ виконується необхідний мінімум діагностичних тестів: ЕКГ, рівень глюкози в крові, електроліти плазми (К, Na та ін.), гази крові, осмолярність, рівень гематокриту, фібриногену, активований частковий тромбопластиновий час, рівень сечовини і креатиніну, загальний аналіз крові з підрахунком числа тромбоцитів, рентгенографія органів грудної клітки.

При виявленні на КТ ознак крововиливу в мозок і оцінки його об'єму і локалізації спільно з нейрохірургами обговорюється питання про доцільність оперативного втручання. При ішемічних інсультах рекомендується проведення панартеріографії магістральних артерій голови або артеріографії на стороні ураження мозку (при підозрі на закупорку судини). Виявлення оклюзії артерій, кровопостачаючих мозок, вимагає вирішення питання про тромболітичну терапію.  Виявлення при КТ крові в субарахноїдальному просторі часто говорить про можливість субарахноїдального крововиливу. У цих випадках слід обговорити можливість проведення ангіографії для визначення локалізації, розмірів аневризми і вирішення питання про операцію. У сумнівних випадках може бути виконана люмбальна пункція. Оптимальним є виконання усіх вказаних заходів відразу ж в приймальному покої і рентгенівському відділенні клініки.

Консервативне лікування

Лікування хворих в гострому періоді інсульту (приблизно перші три тижні) складається із загальних заходів по терапії і профілактиці різного роду соматичних ускладнень, що розвиваються зазвичай на тлі гострих порушень мозкового кровообігу (ГПМК), а також із специфічних методів лікування самого інсульту залежно від його характеру.

Загальні заходи: підтримка оптимального рівня оксигенації, артеріального тиску, моніторинг і корекція серцевої діяльності, постійний контроль основних параметрів гомеостазу, ковтання (за наявності дисфагії ставиться назогастральний зонд для профілактики аспіраційних бронхопневмоній і забезпечення адекватного харчування хворого), контроль за станом сечового міхура, кишковика, догляд за шкірними покривами.  З перших же годин потрібне проведення пасивної гімнастики і масажу рук і ніг як неодмінна і найбільш ефективна умова профілактики однієї з головних причин летальності при інсультах - тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), а також пролежнів і ранніх постінсультних контрактур.

Щоденний догляд за тяжкохворими повинен включати: кожних 2 години повороти з боку на бік; кожні 8 годин протирання тіла хворого камфорним спиртом; клізми (не рідше чим через день); введення хворому рідини з розрахунку 30-35 мл на кг маси тіла в добу; кожні 4-6 годин туалет рото- і носоглотки за допомогою відсмоктування з подальшим промиванням теплим настоєм 5% розчину ромашки або його замінниками. Антибактеріальна терапія при необхідності з обов'язковим прийомом адекватних доз антигрибкових препаратів.  При появі ознак ДВС-синдрому - введення низькомолекулярного гепарину в дозах 7500 ОД 2-3 рази в день підшкірно. При перекладі хворого на ШВЛ - проведення в повному об'ємі заходів, детально викладених в керівництві по реаніматології і нейрореаніматології.

Нині для лікування набряку мозку найширше використовують гіпервентиляцію і осмотичні діуретики. Гіпервентиляція (зниження РаСО2 до рівня 26-27 мм рт.ст.) є найбільш швидким і ефективним методом зниження внутрішньочерепного тиску, але її дія нетривала і складає близько 2-3 годин. Серед осмотичних діуретиків найчастіше застосовується манітол.  Препарат рекомендується вводити внутрішньовенно в первинній дозі 0,5-1,5 г/кг маси тіла впродовж 20 хвилин, а потім в дозі, що становить половину від первинної, кожні 4-5 годин з тією ж швидкістю залежно від клінічної ситуації і з урахуванням рівня осмолярності плазми.  Слід враховувати, що перевищення рівня осмолярності понад 320 мосм/л, так само як і тривале застосування манітолу, небезпечно, оскільки при цьому виникають електролітні зміни, ниркова патологія і інші порушення, що прогностично украй несприятливо для хворого. Введення манітолу в цьому режимі може тривати не більше 3-4 діб. За відсутності манітолу можливе використання гліцерину в тих же дозуваннях перорально кожні 4-6 годин.  Кортикостероїди, так само як і барбітурати, не довели свою ефективність в якості засобів лікування набряку мозку при інсультах, хоча їх цитопротекторна дія обговорюється.

4

Інфаркт міокарда являє собою стан, що виступає в якості однієї з форм ішемічної хвороби серця, в результаті якої в серцевому м'язі починають відбуватися зміни незворотного масштабу. Інфаркт міокарда, перша допомога при якому повинна бути надана в перші ж хвилини прояви симптомів, що вказують на даний стан може згодом визначити позитивний результат для цього захворювання.