2 Кесте-тістердің тірек аппаратының функциональді құндылығы килограмм бойынша (д.П.Конюшко)

Тіс формуласы	Ер адам үшін								Қосындысы
	1	2	3	4	5	6	7	8
Жоғарғы Төменгі	12 7	7 7	17 17	21 21	22 22	37 37	34 34	21 21	Барлығы 342кг Барлығы 332кг
Әйел адам үшін
Жоғарғы Төменгі	8 5	5 5	12 12	15 15	16 16	27 27	24 24	16 15	Барлығы 244кг Барлығы 238кг

Гнатодинамометриялық тексерулердің негізінде Д.П.Конюшко тістердің пародонттарының төзімділік кестесін құрады (2 кесте).

Ұсынылған коеффицент бойынша, тіс жүйесінің бұзылуының дәрежесін жоқ тістердің және олардың қарама-қарсы тістердің коеффиценттерінің қосындысын алып тастаумен анықтайды.

6 5 6 7

Мысалы: жоқ делік.

7 5 А 5

Бұлардың коеффиценттерінің қосындысы 34%. Бұған қарама-қарсы тістердің коеффиценттерін қосатын болсақ, онда 68% болады. Егер тіс жүйесінің 14 тіс болып, бірде-бір қарама-қарсы тістер болмаса, онда тіс қатарының шайнау тиімділігі нольге тең.

Шайнау тиімділігі Оксман әдісімен анықтау. Оксман анатомиялық және функционалдық зерттеулердің нәтижесіне сүйене отырып өз әдісін ұсынды. Онда ол тістердің шайнау және кесу беттерінің аудандарын, бұдырлардың санын, түбірін, тістің пародонтының ерекшеліктерін және олардың тіс доғасындағы орнын еске алады.

3 – дәріс. Протездеуге алдын-ала дайындау

Ауыз қуысын протездеуге дайындау негізі жалпы сауықтыру мен арнайы шаралардан тұрады. Негізгі сауықтыру шараларына емдеумен қатар ауыз қуысын протездеуге дайындау бөлімі енеді. Бұған тіс шөгінділерін тазалау, ауыз қуысы кілегей қабатын, жай және асқынған тіс жегісін емдеу мен тістерді жұлу жатады. Мұның барлығы «ауыз қуысын сауықтыру» термині деп аталады. Протездеуге техникалық қабылдауды және оның нәтижелілігін жеңілдету үшін арнайы шаралар қолданады. Мысалы: микростомияны жою көшірме алуды жеңілдетсе, ал окклюзиялық жазықтық деформациясын жою протездердің нәтижесін жақсартады. Арнайы шаралардың өзіндік ерекшеліктеріі бар. Олар негізнен ауыз қуысын сауықтыру мен протездеуге бағытталған. Бұл шараларды дәрігер-ортопедпен мәліметтесе отырып (протездің түрі мен құрылымы анықталған соң) жүргізеді. Арнайы дайындық құрамына терапиялық, химиялық, ортопедиялық және ортодонтиялық шаралар кіреді. Олардың ішінде жиі: микростомия кезінде ауыз қуысының саңылауын кеңейту, тыртықтарды алу, ауыз қуысының кіреберсін тереңдету, өтпелі қатпардың тыртықтарын кесу, үзбелердің бекитін жерлерін ауыстыру, экзосторларды, сүйектің шығыңқы бөліктерін окклюзиялық беткейінің бұзылыстарын жою, ауытқулық тістесуді және тістердің орналасу қатарын түзету, кілегей қабаттың астына протез дұрыс беку үшін шеміршек немесе металдан қаңқа (каркас) салады, жалған буынды жою және т.б. емдер жүргізіледі. Протездеуге дайындықты, тіс шөгінділерінен тазартудан бастайды. Олар барлық адамдарда кездеседі, кейбір адамдарда тіс тастарының пайда болуы жүреді. Тіс тастары тістің мойын моңында және қызыл иек астына жиналуынан қызыл иектің қабынуына әкеліп соғады. Алынбалы протезбен протездеген кезде қызыл иек протез қыры арасына қысылып тіс тасымен қабатталып қалады. Ол қызыл иектің қабынып борпылдақ және домбыққан болып келеді, жай зақымдалса тез қанағыш болады.

Тіс түбірлерін жұлу – протездеуге келмегенде жүргзеді. Алынбалы протездерді бекіту үшін штитфті тстерді бекіткенде тіс түбірлерін сақтау қажет.

Ауыз қуысын протездеуге арнайы хирургиялық дайындық.

Сүйектердің бедерленіп өсіуін алып тастау. Алынбалы протездермен протездегенде айтарлықтай қиындықты сүйекті бедерлер туғызады. Сүйекті бедерлер (экзостоз) дегеніміз – сүйек тіңінен сыртқа қарай өсетін төмпешіктер тәрізді жаңа құрылымдар. Ортопедтер үшін тәжірибелік маңыздысы болып төменгі жақтың сүйекті бедерлері жатады. Олар көбінесе жақ денесінің тіл аймағында кіші азу тістер немесе ит тістердің орналасуы бойынша симметриялы қалыптасады. Олардың өлшемі, көлемі және пішіні әр түрлі. Жоғарғы жақта сүйекті бедерлер альвеоляр айдаршығының вестибулярлы бетінде орналасады. Сүйекті бедерлер жас ұлғайғанда пайда болып әрі қарай өсе береді. Жас адамдарда олар айқын көрінбейді. Олар аурушаңсыз және сүйекті бедерлердің пайда болуын науқас өзі немесе дәрәгердің көмегімен анықтайды. Алынбалы протездермен протездеу алдында оларды алып тастау қажет, өйткені сүйекті бедерлер протездің орнығуына кедергі туғызады. Сүйекті бедерлердің бетін жауып тұратын шырышты қабат жұқа болып келеді және азғана қысым түскенде оңай жарашыққа айналады. Егерде сүйекті бедерлер протездің бекуіне ешқандай қиындық тудырмаса онда оны қалдыру қажет, тек жақтың бір жағында ғана. Сүйекті бедерлерді алып тастау ауыз қуысы түбінде трапеция тәрізді қиық жүргізу арқылы жүргізіледі. Жасалған құрақтың негізі ауыз қуысы түбіне қарай бағытталған. Бұл жағдайдағы құрақтың жақсы қоректендіруші аяғы болады. Аяғы бар құрақты альвеоларлы өсіндінің ұшында қалыптастыру қате болып есептеледі. Осындай қалыптастырылған құрақтың қанмен қамтамасыз етілуі жеткіліксіз болады. Оның өлі еттенуге ұшырауы сүйектің жаланаштануына және оның әрі қарай өліміне алып келеді. Егде адамдарда таңдай тігісінің дөңес пішінінде торус қалыптасады. Айқын үстірт протездеуге қиындық тудырып, оны оперативтік жолмен алып тастауға тура келеді. Бұл үшін таңдай сүйегіне дейін бойлай қиық жүргізеді. Оңға және солға шырышты – сүйек үсті қиындысын ашып, науа тәрізді қашаумен сүйекті ашады. Жара түгелдей тігіледі. Жазықты торус кезінде жүргізіетін қиық сопақшалы торустың жиегімен бір жақтан жүргізіледі.

Альвеоларлы өсіндіге резекция жүргізу. Мұндай әдіс альвеолярлы өсіндінің шамадан тыс өсуінде көрсетілген. Ол өсінді өседі де, протездеуге қиыдық тудырады. Өсіндінің бір бөлігін алып тастағаннан кейін протез негізін орнықтыруға болады. Операция алдында асқынулар болмас үшін, жаңа құрылымдардың алдын алу үшін мұқият клиникалық және рентгеналогиялық тексерістер жүргізіледі.

Шырышты қабаттың үзбелерін алу. Ауыз қуысы шырышты қабатының екі түрлі үзбелерін анықтайды. Бірінші түрге тіл, ерін және ұрт үзбелері жатады. Олардың белгілі қызметі бар- тілдің, еріннің және ұрттың қозғалыстарын шектейді. Ауыз қуысының осындай табиғи құрылымдары альвеолярлы өсіндінің шынында бекітілсе ,протездеуге кедергі тудырады. Үзбелердің осылай орналасуы протез жиегін қалыптастырғанда қиындық тудырады. Егерде протез жиегі шырышты қабаттың үзбесін жауып тұрса, ол жерлерде ойылған жара пайда болады да, аурушан сезімін тудырады. Тіссіз жақтарды протездегенде шырышты қабаттың тыртықты үзгілері тұйықталу клапынын қалыптастыруға мүмкіндік тудырмайды. Екінші түріне ауыз қуысы шырышты қабатының жарадан кейінгі, күйіктен кейінгі тыртықтар жатады. Протез алаңындағы тыртықтар операциядан кейін де пайда болуы мүмкін.

Альвеолярлы өсіндінің қозғалмалы шырышты қабатын алып тастау. Әдетте альвеолярлы өсінді сыртынан аз қозғалмалы шырышты қабатпен жабылып, сүйек үсті қабатымен біртұтас біріккен. Бірақ альвеолярлы өсіндінің тез семуі салдарынан оның бетнде айдаршық түрінде тіннің артығы қалыптасады, оның эпителийінің астында жақсы дамыған шырыш асты фиброзды байланыстырғыш тің орналасады. Шырышты қабаттың артығы аз болса және ол аз қозғалмалы болса протездеу операциясыз жүргізіледі. Айқын қозғалмалы айдаршық болатын болса, оны сынатәрізді қиындымен алып тастайды.

Таңдай білігін алып тастау. Егде адамдардың қатты таңдайларында жұқарған шырышты қабатпен қапталған әр түрлі көлемді және пішінді қатты сүйек шығыңқылары кездеседі. Егерде білік плстиналы протезбен протездеуге кедергі тудырса, протез астында ойық жаралар қалыптасса, протездің басқа құрылымын қолдану қолайсыз болса, бұл сүйекті шығыңқыларды әдетте алып тастайды.

Ауыз қуысын протездеуге арнайы ортопедиялық дайындық. Тістесу ауытқулары әдетте қиындатады, ал кейбір жағдайда протездеуге мүмкіндік тудырмайды. Тіс альвеолалық ұзарғанда тістер қарама – қарсы жақтың альвеолярлы өсінідісінің шырышты қабатына дейін жетеді. Сол арқылы ол протез кеңістігін азайтады. Тістесу беткейінің аз мөлшерде ауытқуы протездеуге қиындық тудырмауы мүмкін. Ал терең бұзылыстар болғанда оны түзету арнайы алдын ала ортопедиялық дайындық бойынша жүргізіледі. Тіс қатарының тістесу беткейінің ауытқулары альвеола аралық биіктікті жоғарлату жолымен, алға шығыңқы және қисайған тістерді қысқарту арқылы, арнайы протездер көмегімен тістерді ығыстыру (ортодонттық әдіс), алдын ала қыртысты тілу жүргізіліп, тістесу протездері көмегімен тістерді ығыстыру (аппаратты – хирургиялық әдіс), шығыңқы тістерді алып тастау (хирургиялық әдіс) және арнайы протездеуге қолданады.

Тістесу бетін тістесу биіктігін жоғарлату арқылы тегістеу. Тістесу биіктігін жоғарлатудың бірінші ережесі көптеген тістесу нүктелерін қалыптастыру. Жеке қаптамаларда тістесу биіктігі жүргізгенде бұған ерекше көңіл аударған жөн. Мысалы, алдыңғы тістер сонымен бірге кіші азу тістер сақталған жағдайда тістесу биктігін жоғарлатуға болмайды, шеткері тістерге сауыт кигізу арқылы, өйткені екі тісте тістесу биіктігі жоғарлатылса, оларға шамадан тыс салмақ түседі және сақталған алдыңғы тістердің барлығы бір уақытта тістесуден шығып қалады.

Екінші ереже тістесу биіктігін шамадан тыс жоғарлатуға қарсы болады. Тістесу биіктігін жоғарлату алдыңғы тістер арасындағы ара қашықтықты өлшегенде 2 мм аспағаны жөн. Егер де тістерде екіншілік патологиялық мұқалу болса, соның салдарынан сауыттардың биіктігі кішірейсе, самай төменгі жақ буыны элементтерінде бұзылыстар байқалса, биіктікті одан да жоғары жоғарлату көрсетілген. 2-3 мм аралықтағы аз ғана тістесу биіктігін бір келгенде жоғарлатуға болады. Тістесу биіктігін бір келгенде 2-3 мм артық жоғарлатса жағымсыз әсерлерге алып келеді (бұлшық еттердің шаршауы, буындардың ауруы және тістерге шамадан көп қысымның түсуі). Сондықтанда тістесу биіктігі айтарлықтай төмендегенде оны екі кезеңде қалыптастырған жөн. Беттің төменгі бөлігінің биіктігінің бастапқы нүктесі болып, төменгі жақтың физиологиялық тыныштық жағдайын айтуға болады.

Үшінші ереже бойынша тістесу биіктігін бір кезеңде алынбалы протезді бір уақытта кигізіп жоғарлату болып саналады. Бұл әдісті тістесуді жоғарлататын тістерге функциональды қысым түспеу үшін қолданады. Тістесу биіктігін жоғарлату үшін ауыз қуысында тістесу қатынастарын ғана қарау жеткіліксіз. Сонымен бірге оккюдаторға ғанышталған жақ мүсіндерінде анықтаған пайдалы.

Тістесу беткейін тістерді егелеу арқылы тегістеу. Бұл әдіс тіс қатарының тістесу беткейінің екіншілік бұзылыстарын түзетуге арналған ең қолайлысы. Тістің көлемін қысқарту сұрағын шешу үшін тек қана ауыз қуысын тексеру жеткіліксіз, сонымен бірге окклюдаторға ғанышталған диагностикалық мүсіндерді де оқыған жөн. Тістің басқа беткейлерін қысқарту немесе егелеу ұлпаны алу арқылы жүргізіледі. Егерде қысқарту аз болса, тістің төмпешіктерінен аспаса және айқын аурушаң сезімі болмаса ұлпаның сақталуы арқылы жүргізіледі. Егерде тістің қатты тіндерінің айтарлықтай қабаты алынса, онда ұлпа алынады. Жас адамдарда тістесу беткейінің бұзылыстарын ортодонттық жолмен дұрысталмаса, сонда ғана ұлпаны алуға болады. Егерде бұрын қандай да бір себептермен тістердің ұлпасы алынған болса, оларды қысқарту қиындық тудырмайды. Тістерге қысқартқаннан кейін қаптама кигізеді.

Тіс қатары деформацияларында тістесу бұзылыстарын түзетудің ортодонттық әдісі. Ортодонттық әдісте тек қана тістер сақталып қана қоймайды, сонымен қатар альвеоляр өсіндісі және тістесу қарым – қатынастарының пайдалы қайта құрылуы жүргізіледі. Тістесу беткейінің бұзылыстарын болдырмау үшін арнайы протездер қолданылады. Олар алынбалы және алынбайтын болып бөлінеді. Алынбалы тістемелі протез бұл ілмектік бекіткіші бар пластиналы протез. Жасанды тістерді альвеола аралық биіктікті жоғарлатумен бірге орналастырады да олармен тек қана аралас тістер жанасады. Дайын болған тістемелі протезде тістесудің ашылу дәрежесін тексереді, науқасқа онымен қалай қолдану керектігін түсіндіреді, науқас келесі келгенде протездің кемшіліктерін түзетеді, ал науқасты алғашқыда үш күнде бір, одан кейін бір жұмада бір бақылап отырады. Протезді орнықтырғаннан кейін ығыстыруға жататын тістер ғана жанасуын сақтайды басқалары тістесуден шығып қалады. Жанасуда қалып қойған тістің пародонтына жоғарғы қысым әсер етеді, соның салдарынан кейін альвеола өсіндісінің қайта құрылуы жүреді. Оның негізіне сему құбылыстары жатады, бұл кезде сүйекті құрылымдар жұқарады. Альвеолярлы өсінді қысқарып онымен қоса тістердің ығысуы жүреді. Клиникалық бақылаулар бойынша тістемелі пртез негізі әсерінен сему процессі тіссіз альвеолярлы өсіндіде де жүреді. Протезді сымды ілмектермен бекіткенде сему процессі негіздің барлық беткейінде, ал тіреп ұстағыш ілмектермен бекіткенде сему дистальды аймақта айқын жүреді. Сондықтан да,тіреп ұстағыш ілмектерге көп мағына беріледі. Біраз уақыт өткеннен кейін протездегі жасанды тістер үстіне тез қататын пластмассаны салады да альвеола аралықты қайтадан көтереді. Алынбалы тістемелі протезді окклюзиялық қарым – қатынастарды қайта құру үшін тіс қатарының шектелген және шектелмеген ақауларында қолдананады. Шектелген ақау аймағында 1-2 тістің жағдайын түзету үшін арнайы көпір тектес протездерді қолданады. Көпір тектес протездің тірек тістері егелеуге жатпайды, ал жасанды қаптаманың жиегі қызыл иек қалтасына кіріп тұрмайды. Альвеола аралық биіктікті жоғарлату көпір тектес протездің аралық бөлігінде жүргізіледі. Ақырғысы фассонды құйылған темір тор пішінді, онда пластмассалы тістер бекітілген. Альвеола аралық биіктікті қайтадан жоғарлату протездің аралық бөлігіне тез қататын пластмассаны салу арқылы жүргізіледі. Көпір тектес протездерді қолданғанда тек қана ығысқан тістеді ғана емес, сонымен бірге протездің тірегі болатын тістерді енгізуге болады. Бұл асқынуды болдырмау үшін тірек тістердің санын көбейту қажет, бір ығысқан тіске кем дегенде екі тірегі болған жөн. Тістердің жағдайын түзетуге қажетті уақыт тістесу бұзылыстарының дәрежесімен, ығысқан тістердің санына, олардың пародонт жағдайына және науқастың жалпы жағдайына байланысты болады. Адамның жасы маңызды орын алады: егер де науқас жас болса ауытқуларды түзету тез жүреді. Егде жастағы адамдарда тістесу қарым – қатынасының қайта құрылуы өте ұзақ жүреді, кейде ешқандай нәтиже бермейді. Адамның жасынан басқа тістердің орналасу жағдайы да айтарлықтай орын алады. Барлық жағдай, соның ішінде: науқастың жасы, ығысу дәрежесі, тістердің саны және периодонттың жағдайы бірдей болғанда тістердің өзгеру жағдайы жоғарғы жақта тез жүреді. Осы айтылған әдістерді аспаптық деп айтуға болады, өйткені тістердің жағдайының өзгерісі аспаптар көмегімен жүргізіледі. Сонымен бірге оны функциональды деп те атауға болады, өйткені тістердің жағдайымен альвиолярлы өсіндінің көлемі функцияның қайта құру салдарынан өзгереді. Бұл әдістер көбінесе ортодонтияда қолданғандықтан, тістердің жағдайы функциональды әсер етуші аспаптар көмегімен жүргендіктен,бұл әдісті ортодонттық деп атаған жөн.

Тіс қатары деформацияларының тістесу бұзылыстарын қалпына келтіруге арналған аспаптық– хирургиялық әдістер. Бұл әдістің мағынасы мынада: сүйектің ең аз икемді жері оның беткі қабаты – сүйектің тығыз қабаты жатады. Оны босату үшін қыртысты тілу әдісін жасайды. Бұл әдісте науқасты толық клиникалық тексерістен өткізеді, өйткені операция жасалатын болғандықтан. Жалпы тексерістен басқа жергілікті тексерітер жүргізіледі: тістердің ренгенографиясы, бұзылыстар аймағындағы альвеоляр өсіндісі, диагностикалық мүсіндер қайта қаралынады. Науқасты тексеру нәтижесінен, оның психологиялық ерекшелігінен, операцияның көмегімен, операция жасау жерінің сұрағы қарастырылады. Көп жағдайда операцияны амбулаториялық операциялық бөлмелерде , тек кейде ғана арнайы дәрі – дәрімектік дайындықты қажет ететін науқастарды емдеуге жатқызады. Бұл сұрақты шешкенде науқастың тек қана жалпы жағдайына көңіл аударылып қана қоймайды, сонымен бірге ауытқудың мінезіне, оның орналасуына (жоғарғы және төменгі жақ) және оның жасына көңіл аударылады. Операцияның жергілікті кері көрсеткіштерінен пародонтопатиялар тіс альвеоласының ұзаруының екінші пішіні бұл жағдайда тістердің мойыны жалаңаштанады, түбір ұшы периодонтының созылмалы қабыну ошақтары жатады.

Қыртысты тілу әдісі келесі ретпен жүргізіледі. Жергілікті жансыздандырудан кейін, қызыл иектен 0,5 см төмен П тәрізді немесе бұрыш тәрізді шырышты қабатқа және альвеолярлы өсіндінің сүйек үсті қабатына қиын жүргізіледі. Жоғарғы жаққа П тәрізді қиық жүргізу арқылы операция алаңына үлкен жол ашады, бірақ аздап ыңғайсыз, өйткені вестибуляр жақтан жүргізілген дистальды қиыққа тігін салу қиын болады. Опеарция алаңы жеткіліксіз көрінетін болса қосымша вертикальді қиық жүргізген жөн. Төменгі жақта бұрыш тәрізді қиық жүргізгенде операция алаңының аз ғана аумағын ашады, өйткені ол төменгі жағынан жақ – тіл асты бұлшық етімен шектелген. Бұл бұлшық етті ашу міндетті емес, операциядан кейінгі асқынуларды болдырмау үшін. Сондықтанда, төменгі жақта тіс аралық бүртіктер бойымен горизонтальды қиық жүргізген қолайлы, бірақта бұның бір кемшілігі қиындының қысқа болуы салдарының тіс мойыны жалаңаштанады. Жоғарғы және төменгі жақтарда жасалған вертикальды қиықтар сызығы альвеолярлы өсіндімен шырышты қабатының қиық сызығы қыртыс сызығынын дәл үстінен келмегені жөн. Сүйек жарасы инфекцияға ұшырамау үшін осылай істеген жөн. Қыртысты тілудің екі әдісі белгілі: сызықты немесе жолақты және торлы. Әр бір әдістің жағымды жақтарын айту қиын. Әдістерді таңдау қозғалған тістердің жылжымалы бағытына және анатомо – топографиялық жағдайларына байланысты.