2.5. Нервная система

Нервная система человека состоит из ряда образований, функцией которых является обеспечение взаимной связи всех органов и систем организма, постоянной связи организма с внешней средой, регулирование его деятельности. Для удобства изучения ее условно подразделяют по топографическому признаку на центральную и периферическую нервную систему. В состав первой входят головной и спинной мозг, в состав второй – периферические нервы.

Периферическая нервная система образована узлами (спинномозговыми, черепными и вегетативными), нервами (31 – пара спинномозговых и 12 пар черепных) и нервными окончаниями.

Нервы бывают различной длины и толщины. Более длинные нервы расположены в тканях конечностей, особенно в нижних. Толщина нерва и размеры иннервируемой области зависят от количества нервных волокон в нервах. Нервные волокна, образующие нерв, не всегда идут в нем прямолинейно. Нередко они имеют зигзагообразный ход, что предохраняет их от перерастяжения при движениях туловища и конечностей.

Нервные волокна, образующие нервы периферической нервной системы, можно разделить на центростремительные и центробежные.

Центростремительные передают нервный импульс от рецептора в ЦНС – это чувствительные (афферентные) волокна. Чувствительные нервные волокна имеются во всех отделах периферической нервной системы. Другой вид волокон – центробежные, проводящие от ЦНС к иннервируемому органу – это эфферентные волокна.

В зависимости от строения иннервируемых органов эфферентные волокна можно разделить на двигательные (иннервируют мышечную ткань), секреторные (иннервируют железы) и трофические, обеспечивающие обменные процессы в тканях.

С учетом места отхождения от ЦНС нервы делятся на черепные и спинно-мозговые.

Выделяют кожные (поверхностные) и мышечные (глубокие) нервы. Первые из них располагаются в подкожной жировой клетчатке на поверхностной фасции тела, вторые – под этой фасцией, между мышцами или группами мышц. Кожные нервы содержат чувствительные (афферентные) волокна, иннервируют кожу, и вегетативные волокна для иннервации желез кожи, гладких мышц, поднимающих волосы, сосудов. Мышечные нервы, как правило, входят в состав сосудисто-нервных пучков и содержат двигательные (эфферентные), чувствительные (афферентные) и висцеральные (вегетативные) нервные волокна, иннервирующие мышцы, суставы, кости, сосуды.

Выделяют нервы двигательные, чувствительные и смешанные.

Черепно-мозговые нервы. От различных отделов головного мозга отходят 12 пар нервов. В их состав входят афферентные, эфферентные и вегетативные волокна.

Выделяют три группы черепных нервов: чувствительные, двигательные и смешанные.

В состав черепно-мозговых нервов входят нервы, выполняющие только двигательную функцию (глазодвигательный (III пара), блоковой (IV пара), отводящий (VI пара), добавочный (XI пара), подъязычный (XII пара)) или только чувствительные функции (обонятельный (I пара), зрительный (II пара), преддверно-улитковый (VIII пара)). Среди черепных нервов имеются и нервы смешанные (тройничный (V пара), лицевой (VII пара), языкоглоточный (IX пара), блуждающий (X пара)). В составе ряда нервов проходят вегетативные (парасимпатические) волокна (III, V, VII, IX, X).

При массаже особенно важно знать расположение поверхностных нервов головы и шеи (рис. 23).

Спинно-мозговые нервы. Спинной мозг имеет вид толстого шнура, неравномерного в разных отделах. По своей длине образует два заметных утолщения – одно в шейной, другое в пояснично-крестцовой части. Образование утолщений объясняется тем, что от шейного и пояснично-крестцового отделов спинного мозга осуществляется иннервация соответственно верхних и нижних конечностей. В этих отделах в спинном мозге имеется большое количество нервных клеток и волокон.

У человека спинной мозг располагается в позвоночном канале и начинается на уровне верхнего края I шейного позвонка и кончается на уровне I – II поясничных позвонков. Длина спинного мозга у мужчин

Рис. 23. Поверхностные нервы головы и шеи:

1 – височные ветви, 2 – надглазничный нерв, 3 – скуловисочная ветвь, 4 – подглазничный нерв, 5 – щечный нерв, 6 – лицевой нерв, 7 – подбородочный нерв, 8 – краевая ветвь нижней челюсти, 9 – шейная ветвь, 10 – поперечный нерв шеи, 11 – надключичные нервы, 12 – добавочный нерв (XI пара черепных нервов), 13 – большой ушной нерв, 14 – малый затылочный нерв, 15 – большой затылочный нерв, 16 – ушно-височный нерв

в среднем 45 см, у женщин – 41 – 42 см, масса – около 34 – 38 г, что составляет примерно 2% от массы головного мозга. Длина спинного мозга взрослого человека примерно в три раза превышает его длину у новорожденного.

Спинной мозг человека состоит из 31 сегмента. Различают 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 – 3 копчиковых сегмента (рис. 24). От каждого сегмента спинного мозга отходит 31 пара спинномозговых нервов. Каждому сегменту спинного мозга соответствует определенный участок тела, получающий иннервацию от данного сегмента. Обозначают сегменты начальными буквами, указывающими на область спинного мозга, и цифрами, соответствующими порядковому номеру сегмента: шейные сегменты (C_I – C_VIII); грудные сегменты (Th_I – Th_XII); поясничные сегменты (L_I – L_V); крестцовые сегменты (S_I – S_V); копчиковые сегменты (C_OI – C_OIII). Каждый сегмент спинного мозга – с парой передних и парой задних корешков, которые покидают позвоночный канал через соответствующие им межпозвоночные отверстия.

Рис. 24. Топография сегментов

спинного мозга:

1 – шейный отдел (C_I – C_VIII);

2 – грудной отдел (Th_I – Th_XII);

3 – поясничный отдел (L_I – L_V);

4 – крестцовый отдел (S_I – S_V);

5 – копчиковый отдел (C_OI – C_OIII).

Каждый спинно-мозговой нерв по происхождению соответствует определенному сегменту тела, т.е. иннервирует соответствующий участок кожи, мышцы и кости. Начинается каждый спинно-мозговой нерв от спинного мозга двумя корешками: передним и задним.

От передних рогов отходят передние «двигательные» (центробежные, эфферентные) корешки, в задние входят задние «чувствительные» (центростремительные, афферентные) корешки.

Оба корешка за пределами твердой мозговой оболочки, но еще в пределах позвоночного канала соединяются вместе у межпозвоночного узла и дальше уже идут в виде смешанного корешка. Ряд смешанных корешков спинного мозга, переплетаясь друг с другом, образует нервные сплетения, от которых отходят периферические нервы.

Различают следующие нервные сплетения: шейное, плечевое, поясничное, крестцовое и копчиковое. Выходящие из каждого сплетения нервы иннервируют определенную область.

Шейное сплетение образовано передними ветвями четырех верхних шейных (С_I – C_IV) спинно-мозговых нервов. Оно лежит в глубоких мышцах шеи. От него идут нервы к коже и мышцам шеи, а также нерв диафрагмы, который проходит через грудную полость к диафрагме.

Плечевое сплетение образуется передними ветвями четырех нижних шейных (C_V – C_VIII), частью передней ветви IV шейного (C_IV) и I грудного (Th_I) спинно-мозговых нервов (рис. 25 А). На рис. 25 Б приводится схема расположения двигательных точек для всех доступных исследованию нервов, т.е. где нерв ближе всего идет под кожей.

Плечевое сплетение находится в нижнем отделе шеи позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В сплетении выделяют над- и подключичную части. От надключичной части отходят короткие ветви, иннервирующие часть мышц шеи, мышцы плечевого пояса и плечевой сустав. Подключичная часть делится на латеральный, медиальный и задний пучки, которые окружают подмышечную артерию. От медиального пучка отходят кожные нервы плеча и предплечья, локтевой нерв и медиальный корешок срединного нерва; от латерального пучка – латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, от заднего – лучевой и подмышечный нервы.

Локтевой нерв переходит с плеча на предплечье по задней поверхности локтевого сустава, где он лежит поверхностно, поэтому при ушибах этой области ощущается острая боль, а при длительном сдавливании нерва, например, при опирании на локоть, 4-й и 5-й пальцы онемеют. В плечевое сплетение наряду с двигательным входят и чувствительные корешки. Воспаление плечевого сплетения (плечевой плексит), равно как и воспаление образующих его корешков (шейно-плечевой радикулит), протекает с болями. В случаях плексита эти боли ощущаются при давлении на нервные стволы. Больной старается держать больную руку неподвижно.

Грудные нервы. Спинно-мозговые нервы грудного отдела спинного мозга образуют 12 пар межреберных нервов, которые идут среди межреберных мышц в стенках грудной клетки. Из них XII называют подреберным нервом. Одиннадцать межреберных нервов идут в борозде соответствующего ребра между наружными и внутренними межреберными мышцами в одноименных промежутках, подреберный – под нижним краем XII ребра.

Поясничное сплетение образовано передними ветвями трех верхних поясничных (L_I – L_III), частью передней ветви XII грудного, а также передней ветвью IV поясничного (L_IV) спинно-мозговых нервов. Оно расположено в толще большой поясничной мышцы и на передней

А Б

Рис. 25. А – Плечевое сплетение и нервы свободной верхней

конечности. Б – Двигательные точки нервов:

А: 1 – латеральный пучок, 2 – задний пучок, 3 – медиальный пучок, 4 – плечевое сплетение, 5 – медиальный корешок срединного нерва, 6 – лучевой нерв, 7 – срединный нерв, 8 – медиальный кожный нерв плеча, 9 – локтевой нерв, 10 – медиальный кожный нерв предплечья, 11 – поверхностная ветвь локтевого нерва, 12 – глубокая ветвь локтевого нерва, 13 – тыльные пальцевые нервы, 14 – собственные ладонные пальцевые нервы, 15 – общие ладонные пальцевые нервы, 16 – латеральный кожный нерв предплечья, 17 – поверхностная ветвь лучевого нерва, 18 – глубокая ветвь лучевого нерва, 19 – верхний латеральный кожный нерв плеча, 20 – подмышечный нерв, 21 – мышечно-кожный нерв, 22 – латеральный корешок срединного нерва, 23 – латеральные (задние) надключичные нервы.

Б: 1 – срединный нерв, 2 – локтевой нерв, 3 – лучевой нерв.

поверхности квадратной мышцы поясницы. Нервы, выходящие из этого сплетения, иннервируют кожу нижнего отдела передней брюшной стенки и частично бедра, голени и стопы, наружных половых органов. Мышечные ветви иннервируют мышцы живота, передней и медиальной группы мышц бедра (рис. 26). Наиболее крупными нервами поясничного сплетения являются мышечные ветви, подвздошно-подчревный нерв, подвздошно-паховый нерв, бедренно-половой нерв, латеральный кожный нерв бедра, запирательный и бедренный нервы.

Крестцовое сплетение образовано передними ветвями V поясничного (L_V), четырех крестцовых (S_I – S_IV) и части передней ветви IV поясничного (L_IV) спинно-мозговых нервов. Передняя ветвь V поясничного спинно-мозгового нерва, а также присоединяющаяся к ней часть передней ветви IV поясничного нерва образуют пояснично-крестцовый ствол. Ветви крестцового сплетения делятся на короткие и длинные. Короткие ветви заканчиваются в области тазового пояса, длинные ветви направляются к мышцам, суставам, коже свободной нижней конечности.

К коротким ветвям крестцового сплетения относятся внутренний запирательный и грушевидный нервы, нерв квадратной мышцы бедра, верхний и нижний ягодичные нервы, а также половой нерв. К длинным ветвям крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.

Седалищный нерв является самым толстым нервным стволом. Седалищный нерв начинается из нижнего поясничного и крестцового сегментов спинного мозга. Эти сегменты лежат на уровне I и II поясничных позвонков, поэтому корешки, прежде чем выйти через соответствующие им межпозвонковые пространства (между L_V и S_I между S_I и S_II и т.д.), идут в составе конского хвоста. Через межпозвоночные отверстия поясничного отдела и крестца, который образует собой заднюю стенку малого таза, выходят уже смешанные корешки, носящие название канатиков. Канатики принимают участие в образовании пояснично-крестцового сплетения, из которого уже выделяется среди других нервов массивный ствол седалищного нерва. В виде толстого шнура седалищный нерв проникает в область малого таза, а оттуда через большое седалищное отверстие проходит под большой ягодичной мышцей. Там он лежит по средней линии между большим вертелом бедра и седалищным бугром, дальше спускается по задней поверхности бедра и в подколенной впадине разделяется на большеберцовый и малоберцовый нервы; первый из них идет по внутреннему краю голени на подошву, а второй – по наружной стороне голени на тыл стопы до малого пальца.

Следует отметить, что седалищный нерв лежит поверхностно, поэтому при охлаждении этой области (сидеть на холодном камне) может возникнуть воспаление нерва (ишиас). Если проследить весь путь волокон седалищного нерва и все образования, встречающиеся по ходу его, то станет ясно, какие причины могут вызвать невралгию седалищного нерва.

Копчиковое сплетение образовано передними ветвями V крестцового (S_V) и копчикового (C_OI) нервов. Это сплетение располагается в полости малого таза на копчиковой мышце и крестцово-остистой связке. Его ветви иннервируют кожу в области копчика и в окружности заднего прохода.

На рис. 27 приводится схема расположения двигательных точек на ноге для всех доступных исследованию нервов, т.е. где нерв ближе всего идет под кожей.

А Б

Рис. 26. Пояснично-крестцовое сплетение и нервы правой свободной нижней конечности (А – спереди, Б – сзади):

А: 1 – бедренный нерв, 2 – запирательный нерв, 3 – половая ветвь бедренно-полового нерва, 4 – седалищный нерв, 5 – кожные ветви запирательного нерва, 6 – большеберцовый нерв, 7 – медиальный кожный нерв икры, 8 – подкожный нерв, 9 – медиальный тыльный нерв, 10 – промежуточный тыльный кожный нерв, 11 – медиальный подошвенный нерв, 12 – латеральный подошвенный нерв, 13 – тыльные пальцевые нервы стопы, 14 – латеральный тыльный кожный нерв, 15 – икроножный нерв, 16 – поверхностный малоберцовый нерв, 17 – глубокий малоберцовый нерв, 18 – общий малоберцовый нерв, 19 – латеральный кожный нерв бедра, 20 – бедренно-половой нерв, 21 – подвздошно-паховый нерв, 22 – подвздошно-подчревный нерв.

Б: 1 – верхний ягодичный нерв, 2 – нижний ягодичный нерв, 3 – общий малоберцовый нерв, 4 – соединительная ветвь малоберцового нерва с икроножным, 5 – икроножный нерв, 6 – латеральный подошвенный нерв, 7 – медиальный подошвенный нерв, 8, 9 – большеберцовый нерв, 10 – седалищный нерв.

Таким образом, совокупность всех нервов образует периферическую нервную систему; в нее входят спинно-мозговые узлы, симпатические нервы и нервные сплетения, которые обеспечивают восприятие и передачу импульсов от внешней среды и различных частей тела к органам и системам, и наоборот.

Рис. 27. Двигательные точки нервов на ноге. А – вид спереди, Б – вид сзади:

1 – бедренный нерв; 2 – запирательный нерв; 3 – малоберцовый нерв; 4 – большеберцовый нерв; 5 – седа-

лищный нерв.

А Б

Повреждения нерва определяются по нарушению чувствительных или двигательных, или вегетативных функций, которые иннервируют тот или иной нерв.

Нарушение двигательных функций приводит к периферическим параличам или парезам мышц, характер которых зависит от уровня повреждения нервного ствола.

Расстройства чувствительности наблюдается в соответствующей зоне иннервации и сопровождаются явлениями анестезии (полная потеря болевой, температурной и тактильной чувствительности или одного из ее видов), гипестезии (понижение восприятия болевой, температурной и тактильной чувствительности или отдельных ее видов) или гиперестезии (повышение чувствительности к различным видам раздражений) и их сочетаниями, а также болями по ходу поврежденного нерва и в зоне его иннервации.

Вегетативные нарушения часто сопровождаются цианозом кожи, ослаблением пульса, расстройством потоотделения, сосудистыми и трофическими расстройствами, чрезмерным развитием волосяного покрова, ногтей, появлением депигментации кожи и др.

Массаж оказывает влияние на центральную и периферическую нервную систему, возбуждая или успокаивая. На периферический отдел нервной системы можно воздействовать непосредственно. Это, прежде всего раздражение поверхностнолежащих рецепторов кожи и мышц. Непосредственно можно оказывать воздействие на некоторые нервные стволы в местах их приближения к поверхности кожи, а также и на нервные сплетения и корешки спинно-мозговых нервов.

Действие массажа на ЦНС идет через периферические ее отделы. Импульсы от раздражений периферических отделов кожи или мышц поступают по центростремительным (афферентным) нервам в кору полушарий, где и вызывают определенный эффект.