Биохимические методы

Оценка дефицита висцеральных белков проводится на основе исследования содержания общего белка, сывороточных альбуминов и трансферина (табл. 2). Исследование трансферина (общей железосвязывающей способности) позволяет выявить более ранние расстройства белкового обмена.

Таблица 2

Клинико-лабораторные критерии недостаточности питания

Показатель	Стандарт	Степень недостаточности питания
		легкая	средняя	тяжелая
Альбумин, г/л	> 35	35 - 30	30 - 25	< 25
Трансферрин, г/л	> 2,0	2,0 - 1,8	1,8 - 1,6	< 1,6
Лимфоциты, 109 /л	> 1800	1800 - 1500	1500 - 900	< 900
Кож. реакция, мм	< 15	15 - 10	10 - 5	< 5

Иммунологические методы

Оценить состояние иммунной системы можно по содержанию абсолютного числа лимфоцитов. Супрессия иммунной системы коррелирует со степенью белковой недостаточности. Наряду с величиной абсолютного числа лимфоцитов, иммуносупрессию подтверждает кожная проба с любым микробным антигеном. Диаметр кожной папулы в области предплечья через 48 ч меньше 5 мм свидетельствует о тяжелой степени недостаточности питания, анергии, 10 - 15 мм - о легкой, 5 - 10 мм - о средней степени.

Общее число лимфоцитов в крови вычисляется по их удельной значимости в общей картине крови и числу лейкоцитов:

Абсолютное число лимфоцитов = % лимфоцитов х количество лейкоцитов / 100.

На основании выполненных исследований определяют степень и тип нарушения питания по балльной системе: каждый параметр оценивается от 1 до 3 баллов. В случае измерения всех 7 параметров (табл. 6) трехбалльная оценка каждого из них, соответствующая стандарту, дает сумму 21 и характеризует состояние питания. Колебание суммы баллов от 21 до 14 соответствует легкой степени питательной недостаточности, от 14 до 7 - средней и от 0 до 7 - тяжелой.

Энтеральное питание

Нутритивная поддержка это процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи. Этот процесс включает в себя

• энтеральное питание специальными смесями перорально,

• энтеральное питание через зонд,

• частичное или полное парентеральное питание,

• энтеральное + парентеральное питание.

Энтеральное питание это вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества в виде специальных смесей вводятся перорально или через желудочный / внутрикишечный зонд при невозможности адекватного обеспечения организма питательными веществами естественным путем при различной хирургической патологии.

Показания к применению энтерального питания у хирургических больных

• травма, ожоги, острые отравления;

• расстройства центральной нервной системы (коматозные состояния),

• заболевания желудочно-кишечного тракта,

• питание в пред- и послеоперационном периодах;

• осложнения послеоперационного периода (свищи желудочно-кишечного тракта, перитонит, несостоятельность швов анастомозов);

Противопоказания к применению энтерального питания:

• синдром кишечной недостаточности;

• механическая кишечная непроходимость;

• нарушение переваривания и всасывания;

• продолжающиеся желудочно-кишечные кровотечения;

• непереносимость компонентов энтеральной смеси.

В этих случаях питание организма обеспечивается парентеральным путем.

Питательные среды

Основой возрождения энтерального искусственного питания стали сбалансированные диеты - смеси питательных веществ, позволяющие качественно и количественно покрыть потребности организма. Выпускаются в готовой к употреблению жидкой форме или в виде порошков, разводимых в воде.

В хирургических стационарах существуют т.н. хирургические диеты.

Показания: после операций на органах пищеварения; при полубессознательном состоянии (нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма, инфекционные заболевания с высокой температурой и др.).

ДИЕТА № 0а. Назначают на 2 — 3 дня. Пища состоит из жидких и желеобразных блюд.

Диета № 0б (№ 1а хирургическая). Назначают на 2 — 4 дня после диеты № 0а, от которой отличается дополнением в виде: жидких протертых каш из рисовой, гречневой крупы, геркулеса, сваренных на мясном бульоне или на воде.

Диета № 0в (№ 16 хирургическая). Служит для продолжения расширения рациона и перехода к физиологически полноценному питанию. В диету вводят супы-пюре и супы-кремы, паровые блюда из протертого отварного мяса, курицы или рыбы, свежий творог протертый со сливками или молоком

Существует также специальная диета Мейленграхта у больных с язвенным кровотечением. В этой диете применяют мясо в рубленном виде, рыбу, омлет, пюре, чай, какао. Витамины А, В, С, Д в суточной дозе.

Искусственное питание (ИП) - может проводиться при помощи зонда, через фистулы, или парэнтерально (внутривенно).

И П через тонкий зонд, вводимый через нос и носоглотку в желудок, осуществляют жидкой, не содержащей грубых частиц пищей (молоко, сливки, сырые яйца, крепкий бульон, фруктовые соки и т. п.).

При И. П. через фистулы искусственно созданные отверстия в стенке желудка (или тонкой кишки) хирургическим путем — вводят мясо, рыбу, хлеб и т. п.

Показания к зондовому питанию и методы его проведения

Показания:

1) челюстно-лицевые операции и травмы;

2) рак полости рта, глотки, пищевода;

3) ожоги, рубцовые изменения, резекция пищевода;

4) черепно-мозговые операции, травмы, опухоли и другие поражения мозга (инсульт, ботулизм и др.) с нарушением нервной регуляции жевания и глотания;

5) бессознательное состояние при черепно-мозговых поражениях, коме, недостаточности печени, почек, сахарном диабете и др.;

6) заболевания желудка с его непроходимостью, реже — после резекции последнего, тяжелая ожоговая болезнь, сепсис и другие заболевания с крайне ослабленным состоянием больного.

Общая характеристика: 1) диеты состоят из жидких и полужидких продуктов и блюд, проходящих через зонд непосредственно в желудок или тонкий кишечник. Исключают холодные и горячие блюда и напитки. Температура блюд — 45 — 50°С, так как охлаждение делает пищу вязкой и труднопроходимой через зонд;

Используют следующие виды смесей:

1. смесь из жидких компонентов: молока, сливок, яйца, бульон, соки с добавлением протертых продуктов (мясо, рыба),

2. детские питательные смеси,

3. консервированные смеси из натуральных продуктов (мясо-овощные, фруктово-овощные),

4. различные ЭНПИТы (белковый, обезжиренный),

5. смеси синтетических аминокислот, простых сахаров и минеральных веществ.

Примерное меню диеты. 1-й завтрак: яйцо всмятку, жидкая молочная манная каша — 250 г, молоко — 180 г. 2-й завтрак: пюре яблочное — 100 г, отвар шиповника — 180 г. Обед: суп овсяный с овощами на мясном бульоне протертый — 400 г, мясное пюре с картофельным полужидким молочным пюре — 100/250 г, отвар компота — 180 г. Полдник: творог протертый с молоком — 100 г, кисель — 180 г. Ужин: суп рисовый на бульоне протертый — 250 г, суфле из отварной рыбы — 100 г, пюре морковное — 200 г. На ночь: кефир — 180 г.

Для зондовых диет можно на короткий срок использовать упрощенную питательную смесь следующего состава (на сутки): молоко — 1,5 л, масло сливочное — 40 г, масло растительное— 10 г, сахар — 150 г, яйца — 4 штуки. В смеси 67 г животного белка, 110 г легкоперевариваемых жиров, 220 г простых углеводов; 8,8 МДж (2100 ккал). Смесь распределяют на 5 приемов. В нее вводят 100 мг аскорбиновой кислоты.

Энтеральный двух- или трехпросветный зонд проводят до тощей кишки во время операции на брюшной полости. Одни конец зонда находится в желудке и служит для введения воды и декомпрессии, другой - в тощей кишке Капельно с частотой 20 капель в минуту.

Гастро- и энтеростомия.

При нарушении проходимости пищевода прибегают к кормлению больного через гастростому (свищ желудка). Для кормления через гастростому используют воронку с надетым на конец обрезком желудочного зонда диаметром 10 мм. Зонд через отверстие осторожно вводят в просвет желудка, через воронку дробно (по 50-70 мл) вливают жидкую питательную смесь: Мейленграхта, бульоны, жидкие каши, бульоны с протертым мясом и др. объемом до литра. Кожу вокруг стомы обрабатывают пастой Лассара или цинковой мазью. Закрывают ватно-марлевым тампоном. Пациент должен находиться в постели около часа.

При этом через зонд, введенный в желудок через свищ, вливают по 100 - 150 мл жидкой пищи через каждые 2-3 ч, затем по 400-500 - 4-5 раз в день. Используют те же смеси, что и для зондового питания

При тонкокишечных свищах, образовавшихся в результате повреждения кишки или наложенных искусственно, используется питание через зонд, введенный в кишку через свищ. Питание в этом случае мало отличается от такового при гастростомии.

Показания к парентеральному питанию

Парентеральное питание - это внутривенное введение белковых препаратов, жировых эмульсий, растворов глюкозы, витаминов, минеральных солей. Его используют невозможности проведения энтерального питания в предоперационном и послеоперационном периоде, при обширных ожогах, сепсисе, тяжелой кровопотере.

Сущность парентерального питания состоит в обеспечении организма всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена и кислотно-щелочного равновесия.

Парентеральное питание может быть полным и неполным (частичным).

Полное парентеральное питание обеспечивает весь объём суточной потребности организма в пластических и энергетических субстратах, а также поддержание необходимого уровня обменных процессов.

Неполное парентеральное питание является вспомогательным и направлено на избирательное восполнение дефицита тех ингредиентов, поступление или усвоение которых не обеспечивается энтеральным путем.