Бронхиальная астма (приступ, астматическое состояние).

Приступы экспираторной одышки, удушья – основной симптом бронхиальной астмы. В основе приступа удушья лежит спазм мелких бронхов и набухание слизистой оболочки, затрудняющие движение воздуха. Для приступа бронхиальной астмы характерен затрудненный удлиненный выдох с множеством свистящих хрипов, часто слышимых на расстоянии. Приступ обычно сопровождается кашлем, вначале сухим, а в конце – с отделением вязкой мокроты.

Купирование приступа бронхиальной астмы:

1. Усадить пациента с упором на руки, расстегнуть стесняющую одежду.

2. Измерять АД, ЧСС, ЧДД в динамике.

3. Дать 30-40% увлажненный кислород.

4. Дать горячее питье, сделать горячие ножные и ручные ванны.

5. Использовать ингаляционные короткодействующие селективные β₂-адреномиметики (беротек, сальбутамол) 1-2 дозы. Эффект наблюдается через 5-15 минут и длится около 6 часов. При неэффективности первых 2 вдохов аэрозоля возможно повторное вдыхание 1-2 доз препарата каждые 20 минут до улучшения состояния или до появления побочных эффектов (обычно не более 3 раз в течение часа).

6. Если приступ развивается в рамках анафилактической реакции, препаратом выбора становится адреналин 0,1% раствор 0,2-0,3 мл п/к. При необходимости инъекцию повторяют через 15-20 минут (до трех раз), меняя место введения препарата (адреналин вызывает сужение сосудов, что замедляет его всасывание). После введения необходимо тщательно следить за функцией сердечно-сосудистой системы, т.к. возможны тахикардия, гипертония и др., особенно у пожилых пациентов.

7. При непереносимости адреномиметиков, особенно у пожилых пациентов, в виде дозированных аэрозолей могут использоваться холиноблокаторы: атровент, тровентол. Возможно комбинированное применение холиноблокаторов и адреномиметиков (например, беродуал).

8. При тяжелом приступе бронхиальной астмы (когда отечный и обтурационный механизмы обструкции превалируют над бронхоспатическим компонентом), а также при отсутствии ингаляционных средств препаратом выбора остается эуфиллин (2,4% раствор 10 мл развести в 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводить в/в в течение 5 минут). При повышенной опасности возникновения побочных эффектов эуфиллин вводят в/в капельно (2,4% раствор 10 мл развести в 100-200 мл изотонического раствора хлорида натрия, скорость инфузии 30-50 капель в минуту). Средняя суточная доза эуфиллина - 0,9 г. Если пациент предварительно получал терапию пролонгированными препаратами теофиллина (теопэк, ретафил, теотард), доза вводимого в/в эуфиллина должна быть снижена вдвое.

9. При отсутствии эффекта в течение часа от указанной выше терапии вводят глюкокортикоиды – преднизолон 90-120 мг в/в струйно или капельно в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия либо другие глюкокортикоиды в эквивалентной дозе. Введение кортикостероидов повторяют при необходимости каждые 4 часа.

Астматическое состояние при бронхиальной астме.

Астматическое состояние (астматический статус) – одно из опасных осложнений бронхиальной астмы. Под астматическим статусом понимают длительный приступ удушья, резистентный к проводимой терапии симпатомиметиками, протекающий на фоне непродуктивного и неэффективного кашля и сопровождающийся изменением газового состава крови (нарастание гипоксии, гипоксемии и гиперкапнии).

По степени тяжести выделяют три стадии астматического состояния.

I стадия (относительная компенсация) – затянувшийся приступ бронхиальной астмы с отсутствием эффекта от симпатомиметиков.

II стадия – нарастающая дыхательная недостаточность, появление «немых» зон при аускультации легких.

III стадия – гиперкапническая кома, падение АД.

Лечение астматического состояния:

Лечебная программа включает в себя три основных компонента: кислородную, инфузионную и медикаментозную терапию.

Кислородная терапия достигается при использовании носовых катетеров. Ингаляции увлажненного кислорода проводят со скоростью 2-6 л/мин с целью борьбы с гипоксемией.

Инфузионная терапия способствует разжижению мокроты и облегчает ее отхождение, что приводит к уменьшению бронхиальной обструкции. Количество вводимой в/в жидкости (5% глюкоза, полиглюкин, реополиглюкин, йодид калия, 5% натрия гидрокарбонат и др.) должен составлять в первые сутки 3-3,5 л при отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы. Целесообразно на каждые 500 мл жидкости вводить 0,5 гепарина п/к для улучшения реологии крови.

Для лучшего отхождения мокроты возможен массаж грудной клетки.

Медикаментозное лечение включает в себя использование бронхолитиков и кортикостероидов.

Из бронхолитических средств предпочтение следует отдать ксантиновым производным – эуфиллину. 2,4% раствор 10 мл разводят в 100-200 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят в/в капельно со скоростью 30-50 капель в минуту. Средняя суточная доза эуфиллина - 0,9 г, максимальная – 1,5-2 г.

Возможно использование β-адреномиметиков короткого действия (сальбутамол 1-2 дозы) с помощью ультразвукового набулайзера.

Кортикостероиды уменьшают отек бронхиальной стенки, продукцию слизи и повышенную сосудистую проницаемость, увеличивают чувствительность β-рецепторов гладкой мускулатуры бронхов. После введения глюкокортикоидов повторное использование эуфиллина и β-адреномиметиков может вновь стать эффективным.

Традиционная схема введения кортикостероидов: преднизолон в дозе 90-120 мг внутривенно струйно или капельно в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия либо другие глюкокортикоиды в эквивалентной дозе. Введение кортикостероидов повторяют при необходимости каждые 4 часа, при астматическом состоянии нет ограничения в максимальной дозе для глюкокортикоидов. К проводимой терапии возможно добавление приема гормонов перорально из расчета 30-45 мг преднизолона на 1-2 приема (3/4 дозы должно приходиться на утренний прием). После купирования астматического статуса дозу кортикостероидов можно уменьшать ежедневно на 25%, общая продолжительность курса гормонотерапии обычно 3-7 дней. При необходимости пациента переводят на гормональные ингаляторы (беклометазон, триамцинолон, бекотид).

Во II стадии астматического состояния целесообразно применение бронхоскопического лаважа на фоне проводимой терапии.

Единственно результативным методом лечения больных с III стадией астматического статуса является искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с промыванием дыхательных путей через интубационную трубку.

При астматическом статусе противопоказаны препараты, обладающие седативным эффектом и угнетающие дыхание (морфин, промедол, пипольфен). Нецелесообразно применение дыхательных аналептиков (этимизол, кордиамин).

Госпитализация больных при бронхиальной астме

Вопрос о госпитализации решается с учетом общего течения заболевания, состояния больного в межприступный период. При некупирующемся приступе и при астматическом состоянии необходима срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии. Транспортировка предпочтительна в положении сидя или полусидя. В пути обычно требуются оксигенотерапия, повторное введение медикаментозных средств.